女性高催乳素血症浅谈.pptx

几个问题 为什么怀孕了不来月经？育龄妇女月经不来了，为什么要考虑怀孕了？为什么怀孕期间PRL高而不泌乳？为什么哺乳期PRL高而泌乳？为什么哺乳有一定的避孕作用？催乳素单位是什么？月经规律时什么时候采血测PRL？血PRL水平与临床表现一致？2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1 1第二页，共八十七页。几个汉字 杏 呆 子宫 卵巢 纳 皮 飞 啊2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2 2第三页，共八十七页。HPRL 的定义 各种原因引起的外周血PRL水平持续增高的状态称为HPRL Hyperprolactinemia。一般以血PRL25 ug/L为标准。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3 3第四页，共八十七页。提纲提纲催乳素prolactin生理高催乳素血症的诊断和鉴别诊断高催乳素血症对女性生殖功能的影响高催乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用42024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4 4第五页，共八十七页。单 位 1 ng/ml=1ug/L=21.2 mU/L =21.2 uU/ml =0.0212 mU/ml 1 mU/ml=47.17 ng/ml 1 uU/ml=0.04717 ng/ml=0.04717 ug/L 1 ng/ml =0.045 nmol/L 1 nmol/L=21.93 ng/ml=21.93 ug/L2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5 5第六页，共八十七页。催乳素生理 1971年，Friesen 成功别离并纯化了人垂体催乳素 prolactin，PRL，建立了人血清PRL浓度测定方法，应用于根底和临床研究，从而揭示了人垂体PRL生理以及HPRL和垂体PRL腺瘤导致卵巢功能障碍的病理生理机制。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6 6第七页，共八十七页。1974年，第1篇多巴胺冲动剂溴隐亭治疗HPRL的报道发表。随后，鞍区MRI检查的广泛应用，改变了月经失调的诊治面貌，成为20世纪80年代以来女性生殖内分泌领域的重要进展。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7 7第八页，共八十七页。垂体PRL由198个氨基酸组成，相对分子质量为23 000，氨基酸序列中16%与生长激素(GH)一致。血清PRL由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌，其中少局部兼有GH活性。正常生理情况下，PRL细胞占腺垂体细胞总数的15%25%，妊娠期PRL 细胞增多占70%使垂体体积增大近1 倍。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五8 8第九页，共八十七页。垂体PRL 分泌有脉冲波动，频率约90 m in/次。假设PRL水平显著增高，一次检测即可确定。假设测定结果3倍正常值那么应该复查。催乳素查低不查高2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五9 9第十页，共八十七页。月经周期中期血月经周期中期血PRL水平可有顶峰，黄体期保持较高水平。水平可有顶峰，黄体期保持较高水平。妊娠期血妊娠期血PRL 水平升高约水平升高约10 倍，可高于倍，可高于200 ng/ml自然临产时血自然临产时血PRL水平水平，于分娩前，于分娩前2 h左右达低谷，产后左右达低谷，产后2 h内内 又升至顶峰。又升至顶峰。哺乳者，因乳头吸吮刺激促使哺乳者，因乳头吸吮刺激促使PRL分泌，血分泌，血PRL水平在产后水平在产后612 个月恢复正常，延长哺乳时间那么高个月恢复正常，延长哺乳时间那么高PRL状态相应延长。不状态相应延长。不 哺乳者，产后哺乳者，产后34周恢复正常；周恢复正常；入睡后入睡后6090 min血血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后 1 h 内迅速下降，上午内迅速下降，上午911 时进入低谷。睡眠时间改变时进入低谷。睡眠时间改变 时时PRL分泌节律也随之改变。分泌节律也随之改变。进餐进餐30 min内内PRL分泌增加分泌增加50%100%，尤其是进餐高蛋白高脂，尤其是进餐高蛋白高脂 饮食。饮食。应激状态如情绪紧张、愤怒、抑郁、恐惧、焦虑、寒冷、麻醉、应激状态如情绪紧张、愤怒、抑郁、恐惧、焦虑、寒冷、麻醉、手术、饥饿、低血糖、性生活、运动时手术、饥饿、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短分泌有即时短 暂性升高。暂性升高。乳房及胸壁刺激通过神经反射使乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL分泌增加。分泌增加。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1010第十一页，共八十七页。正常妇女及HPRL患者血PRL分子以小分子PRL 即单体)为主占80%，高亲和性、生 物活性及免疫活性最高；大分子PRL即二聚体，相对分子质量50 000)大大分子PRL(即多聚体，相对分子质量100 000)异型分子PRL糖基化 占20%，生物活性减低，免疫活性不变。因此，血PRL水平与临床表现可不一致。PRL的分子结构的分子结构2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1111第十二页，共八十七页。催乳素的调节催乳素抑制因子Prolactin inhibiting factor PIF催乳素释放因子Prolactin releasing factor PRF2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1212第十三页，共八十七页。催乳素的调节 中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子PIF和PRL释放因子PRF对PRL起双向调节作用，以PIF占优势。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1313第十四页，共八十七页。催乳素的调节 下丘脑结节漏斗下丘脑结节漏斗DA神经原合成分泌多巴胺神经原合成分泌多巴胺垂体门脉系统垂体门脉系统垂体垂体与催乳素细胞上的多巴与催乳素细胞上的多巴胺胺D2受体结合受体结合抑制抑制PRL分泌抑制催乳素分泌抑制催乳素mRNA表达、表达、PRL合成及分泌合成及分泌保持生理性保持生理性PRL低水平，是最主要的生理性低水平，是最主要的生理性PIF。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1414第十五页，共八十七页。催乳素的调节 其他PRF有:促甲状腺激素释放激素TRH、促性腺激素释放激素GnRH、血清素、血管活性肠肽、雌激素、孕激素、组织胺、5羟色胺、去甲肾上腺素、前列腺素,血管活性肠多肽、血管紧张素II angiotensin ，Ag 等。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1515第十六页，共八十七页。催乳素的调节雌激素雌激素 直接刺激PRL细胞增殖肥大，PRL释放;抑制下丘脑多巴胺神经元活动。(E2 Dopa PRL)孕激素孕激素也能使PRL分泌增加。PRL 能诱导雌激素受体的产生，雌激素与PRL相互协同增加了类固醇的合成。(PRL receptors of E2)2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1616第十七页，共八十七页。催乳素的调节PIF除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、糖皮质激素及糖皮质激素及-胺基丁酸胺基丁酸GABA等。等。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1717第十八页，共八十七页。PRL与下丘脑与下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴的甲状腺轴的关系关系(Relationship with HPTA(Relationship with HPTA)下丘脑TRH多巴胺TRH垂体PRL垂体TSH乳房(breast)甲状腺 (thyroid gland)2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1818第十九页，共八十七页。TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PRL催乳细胞上存在TRH的受体多巴胺与TRH之间存在着相互拮抗的作用。甲状腺素通过刺激下丘脑多巴胺释放，和作用在垂体部位，间接地和直接地抑制PRL释放。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五1919第二十页，共八十七页。催乳素的调节 PRL在雌激素、孕激素、GH、皮质醇、胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。缩宫素其他名称：催产素促使乳腺导管肌上皮收缩而射乳。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2020第二十一页，共八十七页。催乳素的调节妊娠期妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受体而 无乳汁分泌。产后产后雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分泌。产后泌乳的维持依赖于婴儿吸吮对乳头的刺激。乳腺泌乳也与局部PRL受体数量受体数量有关，临床上血PRL水平正常者出现泌乳，可能与乳腺对PRL 的高敏感性敏感性有关。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2121第二十二页，共八十七页。HPRL 对机体影响 HPRL 直接抑制GnRH的合成及释放，脉冲分泌频率、幅度减弱；作用于卵泡，抑制卵泡发育及排卵。体外研究显示，血PRL100 ng/ml时，卵泡液PRL水平也升高，可抑制FSH诱导的颗粒细胞芳香酶活性和雌激素合成，雌激素正反响作用消失 200pg/ml 50h 。黄体细胞合成分泌孕酮依赖于生理量PRL 的作用，PRL 过高或过低均可抑制孕酮的合成。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐(DHEAS)水平升高，引起体毛过长、痤疮。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2222第二十三页，共八十七页。催乳素催乳素催乳素PRL垂体前叶分泌多肽蛋白激素其基因在人类第6号染色体上2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2323第二十四页，共八十七页。PRL的生理作用的生理作用1 乳腺乳腺：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的启动和维持：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的启动和维持青春期：促进乳腺的发育青春期：促进乳腺的发育妊娠期：妊娠期：PRL与雌激素、孕激素使乳腺组织进一步发育，具备泌乳能力却与雌激素、孕激素使乳腺组织进一步发育，具备泌乳能力却不泌乳，原因是此时血中雌激素与孕激素浓度过高，抑制不泌乳，原因是此时血中雌激素与孕激素浓度过高，抑制PRL受体。受体。分娩后：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，分娩后：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，PRL才能发挥和维持才能发挥和维持泌乳的作用。泌乳的作用。注：这些作用必须有雌激素注：这些作用必须有雌激素estrogen E)、孕激素、孕激素progesterone P)、生长激素、生长激素growth hormone GH)、胰岛素等的协同作用。、胰岛素等的协同作用。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2424第二十五页，共八十七页。PRL的生理作用的生理作用2 对下丘脑垂体性腺轴的作用 中枢作用短路负反响调节PRL下丘脑 DAPRLGnRH FSH、LH直接抑制LH的释放的频率和振幅性腺作用生理剂量PRL有营养黄体的作用，高水平PRL产生抑制作用。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2525第二十六页，共八十七页。PRL的生理作用的生理作用3参与应激反响 在应激状态下，血中PRL浓度升高，而且往往与促肾上腺皮质激素ACTH和GH浓度的增高一起出现，PRL可能是应激反响中腺垂体分泌的三大激素之一其他调节渗透压调节羊水成分和量调节免疫2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2626第二十七页，共八十七页。PRL正常值正常值一般低于1.141.37nmol/L 2530ng/ml有的实验室正常值设为500mIU/L月经周期各期变化不大2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五2727第二十八页，共八十七页。PRL随年龄的变化随年龄的变化2828第二十九页，共八十七页。PRL在青春期轻度上升至成人水平。绝经在青春期轻度上升至成人水平。绝经后后18个月内，个月内，PRL水平逐渐下降水平逐渐下降50%，但接受，但接受MHT治疗者下降缓慢。在治疗者下降缓慢。在HPRL妇女中，妇女中，MHT不引起不引起PRL水平变化。水平变化。2929第三十页，共八十七页。从妊娠至产后的从妊娠至产后的PRL的变化的变化足月孕8周2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3030第三十一页，共八十七页。提纲提纲催乳素生理高催乳素血症的诊断和鉴别诊断高催乳素血症对女性生殖功能的影响高催乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3131第三十二页，共八十七页。HPRL诊断时要注意的问题诊断时要注意的问题实验室的检查变异性很大，应在同一实验室测定大“大 PRL的存在PRL过高超过实验室测定范围重复测定除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等测定要求不要求空腹、不能有饥饿感防止剧烈运动静坐30分钟到1小时，防止入睡、打瞌睡911点采血2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3232第三十三页，共八十七页。HPRL的流行病学的流行病学在非选择的正常成人中发病率为0.4在一个家族为单位的流行病学调查中HPRL发生率为5在育龄妇女中为9-17闭经患者中发病率9泌乳患者中发病率25闭经泌乳患者中为70有性功能减退和不育的男性患者中为52024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3333第三十四页，共八十七页。诊断诊断首先确定存在高泌乳素血症确定病因生理性药理性病理性特发性2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3434第三十五页，共八十七页。高泌乳素血症病因高泌乳素血症病因药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL1、多巴胺受体阻断剂(anti-dopareceptors)2、儿茶酚胺耗竭剂(antidepressants)3、雌激素及避孕药(estrogenandcontraception)4、鸦片类药物(opiates)5、抗胃酸药(H2receptorblockers)2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3535第三十六页，共八十七页。药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神类药物、胃复安多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂：如甲基多巴、利血平多巴胺转化抑制剂：如阿片肽多巴胺吸收阻断剂：二苯氮类衍生物如丙咪嗪、安定组胺和组胺受体拮抗剂单胺氧化酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂性激素类药物麻醉药其他：异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放激素2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3636第三十七页，共八十七页。高泌乳素血症病因高泌乳素血症病因药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL病理性下丘脑PIF缺乏或下达至垂体受阻原发性和/或继发性甲状腺功能减退获得自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株传入神经通过增强的刺激可加强PIF作用PRL肾脏降解受损肝性脑病时，假神经递质形成，从而PIF作用减弱特发性除外上述生理性、药物、垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的PRL升高大多数表现为PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3737第三十八页，共八十七页。发发病病原原因因3838第三十九页，共八十七页。诊断流程诊断流程是否是否确实确实存在存在提示提示高泌高泌乳血乳血症的症的临床临床表现表现复查是否复查是否确实存在确实存在PRL升高升高病史是否病史是否找到生理找到生理性、药物性、药物性或病理性或病理性因素性因素其他实验室其他实验室检查以确定检查以确定是否存在妊是否存在妊娠、甲减、娠、甲减、肾功能低下肾功能低下等原因等原因MRI/CT是是是是否否否，或否，或PRL100ng/ml重新考量重新考量临床表现，临床表现，考虑其他考虑其他诊断诊断随访监控病随访监控病症，定期复症，定期复查查PRL水平水平停药停药(不可轻易停用神不可轻易停用神经精神科用药经精神科用药4872小时后小时后PRL生理因素不存在生理因素不存在时时PRL 存在明确原存在明确原因，进行相因，进行相应处理应处理特发特发性高性高PRL血症，血症，随访随访观察观察不不明明确确不不明明确确是，是，反证反证确定确定是是阳阳性性可疑患者可疑患者阴性阴性PRL腺瘤腺瘤其他鞍区病变其他鞍区病变2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五3939第四十页，共八十七页。HPRL者影像学检查流程者影像学检查流程H HPRLPRL患者患者MRIMRI平扫平扫MRIMRI表现正常表现正常随随诊诊或或动动态态增增强强检查除外微腺瘤检查除外微腺瘤可疑征象可疑征象常规增强常规增强怀怀疑疑微微腺腺瘤瘤做做动态增强动态增强异常征象异常征象诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确了解钙化和骨质了解钙化和骨质情况做鞍区情况做鞍区CTCT2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4040第四十一页，共八十七页。临床表现临床表现月经量减少、月经稀发、继发或原发性闭经不孕或习惯性流产性欲减退或亢进溢乳体重增加进行性的骨痛、骨密度减低见于长期高PRL局部可见多毛、脂溢及痤疮2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4141第四十二页，共八十七页。另一类临床表现主要是垂体前叶腺瘤的压迫病症，主要表现：1、头痛、视力下降、视野缺损、颅神经压迫病症、癫痫发作、脑脊液鼻漏等；2、15-20%的患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危象。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4242第四十三页，共八十七页。证实证实HPRL的存在的存在详细采集病史血液检查鞍区MRI/CT会诊和咨询2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4343第四十四页，共八十七页。提纲提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4444第四十五页，共八十七页。下丘脑下丘脑泌乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放抑制临近GnRH 神经元GnRH的分泌2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4545第四十六页，共八十七页。垂体垂体促性腺激素的排卵峰及根底分泌受抑制由于GnRH受抑制因而垂体促性腺激素的排卵峰首先被抑制，继而影响到垂体促性腺激素的根底分泌PRL的旁分泌作用抑制LH分泌黄体功能缺乏，反复流产无排卵2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4646第四十七页，共八十七页。卵巢卵巢泌乳素可抑制卵泡细胞对促性腺激素的敏感性在高泌乳素血症的情况下，即使采用外源性促性腺激素，卵巢对外源性促性腺激素反响性降低或不反响血泌乳素过高可使黄体提早溶解并抑制卵泡颗粒细胞合成孕酮2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4747第四十八页，共八十七页。肾上腺肾上腺PRL参与调节肾上腺雄激素的产生，使循环中雄激素升高2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4848第四十九页，共八十七页。HPRL对自然排卵的影响对自然排卵的影响HPRL使LH分泌的频率的下降颗粒细胞黄素化的维持作用减弱，黄体期缩短、不孕或/和早期流产形成卵泡黄素化不破裂 LUFSluteinized unruptured follicle syndrome可能引起卵泡发育延迟2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五4949第五十页，共八十七页。HPRL对促排卵的影响对促排卵的影响HPRL可干扰卵泡的成熟及黄体的功能需要促排卵的患者：如果催乳素水平高，应首先选择降低 PRL水平，观察卵泡生长及排卵情况假设PRL正常后仍无排卵，再考虑促排卵2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5050第五十一页，共八十七页。在控制性卵巢刺激在控制性卵巢刺激COH中高中高E2 对对PRL分泌的影响分泌的影响生理情形下雌激素刺激作用使PRL上升：如妊娠及哺乳期在使用常规长短方案抑制垂体中，PRL并未上升，但随着E2水平的上升，PRL有显著上升的趋势，二者显著正相关，但100ng/ml提示PRL的分泌并不受LH及FSH的影响，而是因大量的Gn的使用在下丘脑、垂体抑制的情况下多个卵泡生长的E2水平明显增高，反响刺激垂体PRL的分泌2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5151第五十二页，共八十七页。提纲提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5252第五十三页，共八十七页。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5353第五十四页，共八十七页。中华妇产科杂志2009年9月第44卷第9期药药 物物高泌乳素血症高泌乳素血症手手 术泌乳术泌乳素腺瘤素腺瘤放放 疗疗*:Gillam et al.August 2006,27(5):485534治疗方案治疗方案第五十五页，共八十七页。药物治疗适应症药物治疗适应症在确定在确定HPRL后，首先要确定哪些情况下的后，首先要确定哪些情况下的HPRL需要治疗需要治疗?1、垂体催乳素大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不、垂体催乳素大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕和或不育、头痛、骨质疏松等临床表孕和或不育、头痛、骨质疏松等临床表现的微腺瘤患者都需要治疗现的微腺瘤患者都需要治疗 2、仅有血清、仅有血清PRL水平水平而无以上表现者，随诊而无以上表现者，随诊观察观察2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5555第五十六页，共八十七页。药物治疗适应症药物治疗适应症微腺瘤在生长7可生长为大腺瘤大腺瘤局部或向周围的侵蚀，或对相邻组织的压迫高PRL血症引起的性欲减低、月经失调、溢乳、不孕、多毛、阳痿和过早的骨质疏松2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5656第五十七页，共八十七页。药物治疗适应症药物治疗适应症1.垂体PRL 大腺瘤伴压迫病症。2.PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有病症。3.垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及病症持续存在。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5757第五十八页，共八十七页。适应症之外的话题适应症之外的话题生理性HPRL 仅需消除该因素后复查。药理性HPRL需请相关学科会诊，权衡利弊后决定更换 不升高血PRL 水平的同类药或停药3 d 后复 查PRL 水平，一般不需多巴胺冲动剂治疗。下丘脑垂体的 其他疾病引起高PRL血症者转相关学科处理。空泡蝶鞍症无特殊处理。血PRL10 年只 有7%增大，如无病症也可随诊观察。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5858第五十九页，共八十七页。正常人群中10%有微腺瘤；PRL 微腺瘤随诊10 年，只有7%增大；泌乳素微腺瘤的开展十分缓慢；约有10左右的微腺瘤可不经任何治疗自行消失。无明显病症、不要求生育的微腺瘤患者，可考虑不予治疗2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五5959第六十页，共八十七页。溴隐亭溴隐亭为多巴胺受体冲动剂：对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵、月经恢复副作用甚少如恶心、眩晕和便秘缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6060第六十一页，共八十七页。溴隐亭用法用量溴隐亭用法用量1从小剂量开始逐渐增加，1.25mg/日开始，递增到需要的治疗剂量常用剂量2.5mg15mg/日，分23次服用大多数病例每天5mg已显效到达疗效后可分次减量到维持量：通常每天1.25mg2.5mg2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6161第六十二页，共八十七页。第一周1.25mg每晚一次。第二周1.25mg每天两次。第三周1.25mg每日晨服，2.5mg每晚服。第四周及以后2.5mg bid2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6262第六十三页，共八十七页。在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变23个月：微腺瘤患者即可开始减量；大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小通常肿瘤越大，缩小越明显，PRL正常后也可开始减量；减量应缓慢分次2个月左右一次进行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量；每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。溴隐亭用法用量溴隐亭用法用量22024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6363第六十四页，共八十七页。溴隐亭用法用量溴隐亭用法用量3阴道给药：为了防止胃肠道反响，溴隐亭还有另一种给药方法阴道给药，在一些患者中有效口服与阴道给药PRL下降水平类似，单次阴道给药的作用持续超过24h，胃肠道不良反响小，尽管可能会有一些局部刺激，但多数患者能接受并取得与口服相似的治疗效果。餐中服用从小剂量开始渐次增加2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6464第六十五页，共八十七页。溴隐亭不良反响溴隐亭不良反响 主要是胃肠道反响，多数患者可在短期内消失。主要是胃肠道反响，多数患者可在短期内消失。由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反响由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反响,如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。该药最严重的不良反响是初始剂量时少数患剂量。该药最严重的不良反响是初始剂量时少数患者出现体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，者出现体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，故初始剂量一定要小，服药时不要进行可使血压下故初始剂量一定要小，服药时不要进行可使血压下降的活动，如突然起立、热水淋浴或盆浴。降的活动，如突然起立、热水淋浴或盆浴。10%患者对溴隐亭不敏感，疗效不满意或副作患者对溴隐亭不敏感，疗效不满意或副作用大，不耐受，可更换其他药物或手术治疗。用大，不耐受，可更换其他药物或手术治疗。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6565第六十六页，共八十七页。多巴胺冲动剂抵抗多巴胺冲动剂抵抗 不等同于药物不耐受，指的是：采用最大不等同于药物不耐受，指的是：采用最大可耐受药物剂量仍不能使血清可耐受药物剂量仍不能使血清PRL水平恢复水平恢复正常且垂体瘤体积缩小未到达正常且垂体瘤体积缩小未到达50%，不能恢，不能恢复生育功能。或局部患者临床病症的恢复出复生育功能。或局部患者临床病症的恢复出现不一致，如只出现垂体瘤体积缩小或只是现不一致，如只出现垂体瘤体积缩小或只是血清血清PRL水平水平2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6666第六十七页，共八十七页。多巴胺冲动剂抵抗多巴胺冲动剂抵抗 对有病症的对有病症的HPRL血症患者，如果使用常血症患者，如果使用常规规剂量的多巴胺冲动剂未能使催乳素恢复正常或剂量的多巴胺冲动剂未能使催乳素恢复正常或垂体腺瘤体积明显缩小药物抵抗的催乳素瘤垂体腺瘤体积明显缩小药物抵抗的催乳素瘤.建议：先逐步增加药物剂量至可耐受的最大量，建议：先逐步增加药物剂量至可耐受的最大量，仍无效时再考虑手术仍无效时再考虑手术2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6767第六十八页，共八十七页。药物治疗时的随诊：在DA受体冲动剂治疗的长期用药过程中随诊十分重要，应包括：1治疗1个月起定期测定血PRL及雌二醇水平，观察PRL下 降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。2每12年重复鞍区MRI检查，大腺瘤患者每3个月检查1次。如多巴胺受体冲动剂治疗后血PRL水平不降反升、出现新 病症也应行MRI检查。PRL大腺瘤在多巴胺受体冲动剂治 疗后血PRL水平正常而瘤体不缩小，应重新核对诊断，是 否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤、是否需改其他治疗。3有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视 野。如疗效满意常在2周内显效。如无改善或不满意应在 治疗后13周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。4其他：其他垂体激素测定、骨密度等。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6868第六十九页，共八十七页。药物治疗长期随访 监测工程包括：临床表现、血PRL水平以及影像学检查 临床情况：包括病症变化和药物不良反响出现病症复现、加重或新病症时，复查血清PRL血清催乳素水平监测以寻找控制PRL水平正常的最小有效剂量剂量稳定后每年监测12次MRI/CT血清催乳素水平维持正常的情况下，没有必要频繁复查大腺瘤患者可酌情复查在适当药物治疗的根底上，仍然出现血PRL水平升高、病症增多、眼科和神经外科的鞍区占位压迫表现时，应及早复查2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五6969第七十页，共八十七页。溴隐亭的维持和停药溴隐亭的维持和停药大量的文献报道都认为难以防止终生用药，是否能够停药的问题文献不多溴隐亭治疗PRL腺瘤是使肿瘤可逆性地萎 缩，并不能消除肿瘤细胞，需长期维持小剂量溴隐亭维持治疗,PRL水平保持正常、肿瘤根本消失者5年后可试行停药假设停药 后血PRL水平又升高，仍需长期用药2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7070第七十一页，共八十七页。药物治疗的副作用药物治疗的副作用常见有恶心、呕吐、头晕直立性低血压通常只发生于治疗初期当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7171第七十二页，共八十七页。手术治疗随着神经导航及内镜等仪器的开展及微创技术水平的提高，经蝶窦入路手术更精确、更平安、损伤更小、并发症更少，成为垂体PRL腺瘤患者的另一治疗选择。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7272第七十三页，共八十七页。手术治疗适应证1药物治疗无效或效果欠佳；2药物治疗副反响大不耐受；3巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗23个月血PRL水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；4侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；5拒绝长期服用药物者；6复发性垂体腺瘤。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7373第七十四页，共八十七页。垂体微腺瘤术后6090%PRL水平可达正常；垂体大腺瘤术后50%PRL水平可达正常；垂体肿瘤无包膜，手术弊端：要么切得太过了，导致术后发生垂体功能低下；要么切不干净，术后仍需要药物治疗术后第一天血PRL值与5年复发率息息相关，如果术后即刻血PRL值10ng/ml，那么术后5年无复发2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7474第七十五页，共八十七页。手术治疗适应证相对禁忌证 全身器官功能差不能耐受手术者2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7575第七十六页，共八十七页。药物维持手术治疗手术治疗并发症并发症15.78%有效有效95无效无效5溴隐停维持到溴隐停维持到74岁岁微微腺腺瘤瘤PRL正正常常化化84.62%复发复发13.64无并发症无并发症84.22%治愈治愈86.36药物维持药物维持PRL未未正正常常15.38%手术治疗手术治疗甲低甲低5.26%癫痫癫痫垂闭垂闭10.52%并发症并发症25%无并发症无并发症75%药物维持药物维持并发症并发症33.33%无并发症无并发症66.67%甲低甲低药物维持药物维持药物维持药物维持2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7676第七十七页，共八十七页。药物维持药物维持手术治疗手术治疗有效有效95无效无效5溴隐停维持到溴隐停维持到74岁岁大大腺腺瘤瘤PRL正正常常化化45.2%复发复发31.58无并发症无并发症治愈治愈68.42激素替代激素替代PRL未未正正常常54.8%手术治疗手术治疗并发症并发症无并发症无并发症手术治疗手术治疗并发症并发症无并发症无并发症CB154维持维持药物维持药物维持放射治疗放射治疗2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7777第七十八页，共八十七页。其他治疗其他治疗放疗药物和手术治疗无反响的有较大病变的患者的辅助治疗立体定向放射治疗刀和直线加速器基因治疗动物研究阶段2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7878第七十九页，共八十七页。放疗适应证1大的侵袭性肿瘤；2药物治疗无效者；3药物治疗副反响大不耐受；4有手术禁忌证或者拒绝手术者；5拒绝长期服用药物者；6术后残留或复发。2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五7979第八十页，共八十七页。放疗缺点1.疗程长：使用一段时间后PRL值才逐渐下降；2.垂体功能低下：93%的接受放疗者可发生2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五8080第八十一页，共八十七页。促排卵治疗促排卵治疗来曲唑Letrozle用于经溴隐停治疗后，虽PRL已经下降，雌激素正常，但仍无排卵希望的生育患者给药法：自然或人工诱发月经周期的第五天开始服用，2.5mg5.0mg，每日一次，共五天促性腺激素：用于手术或放疗所致垂体功能低减2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五8181第八十二页，共八十七页。提纲提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期溴隐亭的应用2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五8282第八十三页，共八十七页。溴隐亭对发育中胎儿的影响溴隐亭对发育中胎儿的影响根本原那么：将胎儿对药物的暴露限制在尽可根本原那么：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内能少的时间内建议在开始建议在开始DA冲动剂治疗到月经周期建立冲动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕采用工具避孕2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五8383第八十四页，共八十七页。妊娠对妊娠对PRL瘤大小的影响瘤大小的影响雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激作用，妊娠的激素环境能够刺激PRL细胞增生MRI扫描发现在妊娠过程中垂体的体积逐渐上升2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五8484第八十五页，共八十七页。妊娠过程中管理的建议妊娠过程中管理的建议 对于想妊娠的女性根本上选用溴隐亭有微腺瘤或小的鞍内大腺瘤而只用溴隐亭治疗的患者应在整个孕期内随访周期性的复查PRL没有益处视野检测和扫描只适用于有病症的患者对于肿瘤增大，并对再次溴隐亭治疗没有反响的患者，应手术治疗或早期结束妊娠2024/5/10 2024/5/10 周五周五周五周五8585第八十六页，共八十七页。内容总结女性高催乳素血症诊治共识。育龄妇女月经不来了，为什么要考虑怀孕了。常生理情况下，PRL细胞占腺垂体细胞总数的。大大分子PRL(即多聚体，相对分子质量100 000)。泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。实验室的检查变异性很大，应在同一实验室测定。在一个家族为单位的流行病学调查中HPRL发生率为5。另一类临床表现主要是垂体前叶腺瘤的压迫病症，主要表现：。抑制临近GnRH 神经元GnRH的分泌。86第八十七页，共八十七页。