细菌鉴定药敏分析临床意义.ppt

山东鑫科生物科技股份有限公司山东鑫科生物科技股份有限公司市场服务部市场服务部廖礼元.前前 言言 随着医学的发展，其它学科新技术的渗透，新材料、新方法、侵袭性技术应用于临床，给病人带来好处的同时，不可避免造成医院感染。如何趋利避害，医院感染监控尤为重要，临床微生物学是医院感染监控重要手段之一，临床微生物实验室承担医院感染监控的重要任务.超级细菌的广泛传播超级细菌的广泛传播抗生素的滥用塑造了超级细菌抗生素的滥用塑造了超级细菌中国每年高达中国每年高达8万人万人因滥用抗生素因滥用抗生素死亡死亡.近几年近几年CHINET监测网统计显示：监测网统计显示：耐药率：耐药率：每年都在递增；部份医院经严密监控后，每年都在递增；部份医院经严密监控后，耐药率出现稳定或逐渐下降趋势。耐药率出现稳定或逐渐下降趋势。多重耐药菌株：多重耐药菌株：每年都在快速增加，正在向超级细每年都在快速增加，正在向超级细 菌发展；菌发展；耐药表型：耐药表型：变化莫测，每年都有很多新表型变化莫测，每年都有很多新表型 诞生。诞生。扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素是每个医务人员的基本良知！是每个医务人员的基本良知！.例例1：2007年年12家医院家医院3462株产株产ESBL大肠埃希菌耐药率大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星11.183.2庆大霉素庆大霉素64.934哌拉西林哌拉西林99.10.4哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦7.476.2头孢呋辛头孢呋辛98.81.1头孢噻肟头孢噻肟85.51.4头孢他啶头孢他啶22.667.7头孢吡肟头孢吡肟30.650.9头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦4.275.3头孢西丁头孢西丁12.577亚胺培南亚胺培南0100美罗培南美罗培南0.199.9环丙沙星环丙沙星71.524.9复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑75.223.6对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、阿米卡星耐药率均低于对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、阿米卡星耐药率均低于10%.例例2：2008年年12家医院克雷伯菌属的耐药率（家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星.例3：2009年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3头孢吡肟36.96.5庆大霉素61.840.3头孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5头孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亚胺培南0.20.6头孢唑林98.426.4美罗培南0.30.5头孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1头孢噻肟85.810.4环丙沙星71.042.4头孢他啶31.26.4复方磺胺甲噁唑74.056.1产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低.扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素.细菌鉴定的意义1 1 1 1、区别细菌种类，指导临床提前疫防治疗：、区别细菌种类，指导临床提前疫防治疗：、区别细菌种类，指导临床提前疫防治疗：、区别细菌种类，指导临床提前疫防治疗：主要区分正常菌群、条件治病菌、真菌和病原菌的感染；有些抗感染治疗，只要停用抗生素即可。2 2 2 2、院内感染的流行病监测：、院内感染的流行病监测：、院内感染的流行病监测：、院内感染的流行病监测：引起医院感染的致病菌的鉴定比一般的致病菌的鉴定要求要高，实验室必须鉴定到种的水平。细菌鉴定依据表型生化反应，八进制的编码鉴定法，必要时辅助血清学鉴定。.药敏试验的意义1.查出耐药，减少治疗错误，便于医生选择个体化疗方案、减少病人痛苦、节省费用。2.进行耐药监测，为医院感染控制部门提供防治依据，为经验用药提供可靠依据。（个体药敏结果，虽对个体未起作用，但个体集中统计分析药物敏感率，指导经验用药）3.利用耐药监测结果控制抗菌药物滥用，减少耐药菌株的出现，延长新药使用寿命。4.为新药的研究和评估提供有价值的信息。5.作为医院内感染流行病学调查的手段之一.提高医院整体管理水平和社会效益提高医院整体管理水平和社会效益v监控院内感染：监控院内感染：避免因院内感染事故，给医院造成不必要的损失；v监测抗生素耐药谱：监测抗生素耐药谱：药剂科可根据医院耐药谱情况，调整抗生素的应用与备货；v提高医院诊断水平：提高医院诊断水平：准确指导临床用药，降低病人痛苦和药品费用，塑造优良医院品牌；.国家相关政策支持国家相关政策支持1、中国抗菌药物临床应用指导原则、中国抗菌药物临床应用指导原则出台和出台和耐药监控网耐药监控网（WHONET-CHINET）建立；建立；2、医院等级评分标准：、医院等级评分标准：微生物检测装备为微生物检测装备为5-10分；感染疾病分；感染疾病送检比率（大于送检比率（大于30%），也是很关键的评分标准；），也是很关键的评分标准；3、病历评价管理规范：、病历评价管理规范：病人一次住院若调换两次抗生素，没病人一次住院若调换两次抗生素，没送检细菌培养，直接降为送检细菌培养，直接降为“丙丙”级病历；级病历；4、医生处方权：、医生处方权：有很多大医院规定，医生送检率达不到国家有很多大医院规定，医生送检率达不到国家相关要求时，有警告和取消处方权的处罚。相关要求时，有警告和取消处方权的处罚。.细菌学检测及临床药敏细菌学检测及临床药敏报告解读报告解读.药物敏感试验规则v药敏试验常规抗菌药物的选择：v我国根据美国我国根据美国CLSI（National committee for clinical laboratory standars，）制定的标准进行，）制定的标准进行，抗生素分成四组：抗生素分成四组：A组：一级试验并常规首选报告的抗微生物药物。B组：一级试验，临床使用的主要抗生素（尤其在院内感染时）有选择报告的药物。C组：补充试验，有选择报告的药物U组：补充试验，仅用于泌尿道感染细菌的抗微生物药物。.正确的抗菌药物组合原则：针对监测细菌设计监测药物的品种和数量原则：针对监测细菌设计监测药物的品种和数量原则：针对监测细菌设计监测药物的品种和数量原则：针对监测细菌设计监测药物的品种和数量vCLSI抗菌药物选择的原则（抗菌药物选择的原则（A、B、C、U组）组）v根据病原菌的种类根据病原菌的种类革兰阳性球菌 葡萄球菌、肠球菌、链球菌等革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等v根据本单位临床实际需要根据本单位临床实际需要.MIC值的临床意义？vMIC(最低抑菌浓度，单位：g/ml)1、解释：解释：在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度2、临床意义：临床意义：临床治疗所要求的血药浓度一般为MIC值（g/ml）的4-8倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。.如何理解MIC值及药敏结果？高度敏感（高度敏感（高度敏感（高度敏感（S S）：）：）：）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上中介（中介（中介（中介（I I）：）：）：）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑制，这种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。耐药（耐药（耐药（耐药（R R）：）：）：）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药。.其它几个重要的指标MBC(最低杀菌浓度minimal bactericidal concentration)在体外能够使细菌总数减少(杀灭)99.9%以上的最低药物浓度。MIC50、MIC90在一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC。MBC50 MBC90在一批实验中能使50%或90%受试菌的活菌数减少99.9%所需的MBC。临界浓度（临界浓度（breakpoint）根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，结合常用剂量时该药所能达到的血药浓度，划定细菌对各种抗菌药物敏感或耐药的界限。.根据药敏报告选药基本原则根据药敏报告选药基本原则v根据感染部位选药v避开病人个体免疫、用药反应等特殊情况v关注病原菌耐药特殊机制v首选一线敏感药物v次选或其它补充性药物v其它因素.补充性药物选择性报告的原则补充性药物选择性报告的原则v 对一线试验组合的药物耐药v 身体特殊部位v 患者不能接受一线试验组合的药物v 一线试验组合的药物对患者无效v 复数菌感染v 多部位感染v 临床大夫能接受的药物v 有助于临床大夫开处方:v 窄谱的抗菌药、毒性低、价格便宜.临床菌株的特殊耐药性临床菌株的特殊耐药性 用药前，请认真查阅细菌鉴定药用药前，请认真查阅细菌鉴定药敏分析报告并与检验技术人员沟通选敏分析报告并与检验技术人员沟通选药，一定要避开特殊耐药机制。药，一定要避开特殊耐药机制。.分离自脑脊液标本的细菌分离自脑脊液标本的细菌下列抗菌药不能使用下列抗菌药不能使用v 口服药v 第一代、第二代头孢菌素(除头孢呋辛)v 克林霉素v 大环内酯类v 四环类v 氟喹诺酮类.分离自尿液标本的细菌分离自尿液标本的细菌下列抗菌药需慎用下列抗菌药需慎用v 阿奇霉素v 氯霉素v 克拉霉素v 克林霉素v 红霉素需根据感染部位和临床体征等情况用药！需根据感染部位和临床体征等情况用药！.产超广谱产超广谱-内酰胺酶的菌株可对内酰胺酶的菌株可对下列下列-内酰胺类敏感内酰胺类敏感v 头霉素v 头孢西丁，头孢替坦二钠，头孢美唑v-内酰胺抑制剂联合体v 例如：哌拉西林/三唑巴坦上述抗生素可以按药敏试验结果常规用药上述抗生素可以按药敏试验结果常规用药.产广谱产广谱-内酰胺酶菌株内酰胺酶菌株的临床意义的临床意义v几乎所有临床分离的菌株均会产生vTEM-1、-2型、SHV-1型、OXA-1、2、3型等、v可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代头孢菌素如头孢唑啉、头孢噻吩、头孢孟多、头孢呋辛等，多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制v对第三代、第四代头孢菌素、亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类以及酶抑制剂复方制剂均高度敏感，.产产ESBLs菌株菌株的临床意义的临床意义vESBLs菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非发酵菌中亦可存在vTEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和包括其他BES-1,GES/IBS族,PER族、SFO-1,TLA-1，VEB族v可水解各种广谱-内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素v多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制v对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感v对具非-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高.产产AmpC酶菌株酶菌株的临床意义的临床意义.碳青霉烯类抗菌药物在新的碳青霉烯类抗菌药物在新的 治疗方案中的作用治疗方案中的作用.从以上病例给微生物室提出挑战从以上病例给微生物室提出挑战!v 1.病原学诊断?v 2.如何为临床提供诊疗依据?v 3.走出实验室,参与临床查房及会诊,这是发 展方向.v 4.烟曲霉菌烟曲霉菌(为侵袭性曲霉菌感染为侵袭性曲霉菌感染).v 5.脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌(流脑流脑).综上所述（结论）综上所述（结论）v快速增加的抗菌药物耐药是当前微生物学、流行病学和临床治疗等最复杂的问题之一v抗菌药物耐药导致治疗不当和死亡率的增加v对医院感染中新的治疗方案必须考虑本地区病原菌的分布和其敏感性的特点v碳青霉烯类抗菌药物的新的治疗方案中占有重要作用v有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康复。复。.抗感染治疗，不是哪一个科室的事！抗感染治疗，不是哪一个科室的事！.一、标本的送检：一、标本的送检：1.所有标本都必须立即送往实验室，最好在2小时内。如 果不能及时送检，细菌病原体待检标本可按规定条件下 存放。2.通常用于细菌学检验的标本的存放不要超过小时。而病毒检测的标本可于存放23天。3.量少的标本要在采集后的1530分钟内送检。活检组织如果采用厌氧运送方式，可于25存放20至24小时。.4.对环境敏感的细菌包括有志贺氏菌（立即处 理）、淋病奈瑟氏菌、脑膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）等。决不能冷藏CSF、生殖器标本、眼部标本和内耳道标本。5.临床标本或传染性材料从一个实验室到另一个 实验室的送检，不论距离长短，都要求严格注 意标本的包装和标签说明。所要运送的材料必 须贴上适当的标签，包装得当。送检期间要予 以安全防护.二、病原微生物标本的采集、转送与处理原则二、病原微生物标本的采集、转送与处理原则、标本选择和收集的一般要求、标本选择和收集的一般要求.2、一般标本的接受和拒绝标准二、病原微生物标本的采集、转送与处理原则二、病原微生物标本的采集、转送与处理原则标本失控与分离鉴定及药敏失控一样糟糕无标签者不予接受转送延迟，不予接受容器不当或泄漏，不予接受标本保存不当，不予接受，如厌氧标本暴气.细菌学试验的各种标本的运送及贮存条件细菌学试验的各种标本的运送及贮存条件.四、常见临床微生物标本的采集要求四、常见临床微生物标本的采集要求（一）、痰液标本：、痰液标本：留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰应来自下呼留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰应来自下呼吸道吸道 痰液样本：先看外观、再直接涂片镜检，低倍镜下痰液样本：先看外观、再直接涂片镜检，低倍镜下见白细胞见白细胞25个，个，10上皮细胞上皮细胞25个个/每个视野，每个视野，为合格痰液。痰涂片作革兰染色，为合格痰液。痰涂片作革兰染色，100X视野上皮视野上皮细胞小于细胞小于10个为合格的下呼吸道痰个为合格的下呼吸道痰 涂片中有大量脓细胞者培养阳性率可达涂片中有大量脓细胞者培养阳性率可达60%以上以上 培养出的细菌其形态应与涂片所见一致培养出的细菌其形态应与涂片所见一致 咳不出痰时可用咳不出痰时可用310%的无菌盐水的无菌盐水25ml雾化吸入雾化吸入诱导痰液诱导痰液.（二）尿液标本：1.无菌导尿管采尿液，应在排出15ml尿液后收集标本，但导尿有潜在引入尿道菌群的危险2.留置导尿管采尿，应先以70%酒精消毒导管口，用无菌注射器收集510ml尿3.尿液应在收集后1h内接种，CFU/ml106时有价值，但103CFU/ml的某一优势菌亦可能有意义，饮水利尿，PH5，比重1.003，抗菌药应用等亦可使尿菌落计数降低4.念珠菌尿是异常的，不需定量.（三）粪便标本（三）粪便标本以无菌有盖广口容器收集常规培养不主张用肛拭子，应1h内送至实验室，否则应转入肠道转送系统非胃肠疾病住院病人24h内5次稀便或软便，才考虑艰难梭菌感染虫卵检查1h内送检或转入10%福尔马林中直肠拭子可用于肛门部淋球菌、志贺菌、弯曲菌和HSV的采样，但要置拭子转运系统中送检.（四）（四）泌尿生殖道标本尿道：排尿1h后采集，擦去尿道口的渗出物，按摩尿道，用棉拭子取样；如无排出物，可用尿道拭子插入尿道24cm，转动2s采样阴道：擦去外部分泌物，以棉拭子从穹窿处取样（细菌性阴道病培养无意义）前列腺：清洗阴茎头，经直肠按摩前列腺，拭子取样；按摩前后分别取尿培养有价值.（五）脑脊液（五）脑脊液碘酒消毒皮肤腰椎间穿刺取脑脊液细菌培养不能冷藏标本，病毒培养要冷藏送检脑脓肿吸出物尚需检测厌氧菌和寄生虫.（六）皮肤真菌病标本（六）皮肤真菌病标本头发：摄取1012根带发根的受累头发指甲：用纱布（不用棉花）以70%酒精擦指甲，剪去受累部的正常部分，取甲下的物质或碎屑（足够覆盖图钉顶部）皮肤：刮取皮屑连同损伤边缘部的碎片.七、关于特殊细菌应注意的事项：七、关于特殊细菌应注意的事项：采标本时应使其不与空气接触，脓汁、液体采标本时应使其不与空气接触，脓汁、液体采标本时应使其不与空气接触，脓汁、液体采标本时应使其不与空气接触，脓汁、液体:1、厌氧菌：对氧敏感，遇空气很快或立即死亡、厌氧菌：对氧敏感，遇空气很快或立即死亡2、脑膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌很易自溶而、脑膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌很易自溶而死亡。温度过低（存放在冰箱中）也会死亡，因此留取得脑死亡。温度过低（存放在冰箱中）也会死亡，因此留取得脑脊液等标本应保温（脊液等标本应保温（20）立即送检。）立即送检。3、放线菌：口腔下颌为好发部位，应以注射器抽取，注入培养、放线菌：口腔下颌为好发部位，应以注射器抽取，注入培养瓶送检，仅以拭子涂抹常为阴性。因其菌丝体成团拭子粘不瓶送检，仅以拭子涂抹常为阴性。因其菌丝体成团拭子粘不上细菌。上细菌。4、白喉杆菌涂片至少两张，其一做一般染色，另一做鉴别染色、白喉杆菌涂片至少两张，其一做一般染色，另一做鉴别染色 5、甲类菌：如、甲类菌：如“02”、炭疽等要与细菌室联系，以甲类隔离手续、炭疽等要与细菌室联系，以甲类隔离手续采样送检，以免造成环境污染。采样送检，以免造成环境污染。6、一些特殊细菌，应事先与细菌室联系，以制备好相应特殊培、一些特殊细菌，应事先与细菌室联系，以制备好相应特殊培养基立即接种。养基立即接种。.八、其他送检注意事项：八、其他送检注意事项：1、送检血液、骨髓、胸、腹水等，用注射器取样后轻拔掉培养基上塑料盖和铝盖，消毒橡皮盖，更换针头后将标本注入。2、留取中段尿时，应由医护人员清洗外阴，不可自己任意留取。3、痰标本一定要清晨留取，病人深咳肺内部痰，勿送唾液，影响结果4、尿标本做结核菌检查时，应当取病人清晨第一次全部尿液。拭子采标本，管口通过火焰，切勿烧毁棉塞及拭子棍，避免污染5、无菌小瓶送检，切勿使标本浸湿棉塞，易造成污染6、送检标本一定要写明诊断，各种细菌培养基不同，不按要求则易造成错检漏检。7、一切标本注意密封，以免被空气中细菌污染。.在细菌培养药敏分析过程中：在细菌培养药敏分析过程中：检验人员和临床医生需相互多交检验人员和临床医生需相互多交流，实现更好的合理使用抗生素流，实现更好的合理使用抗生素.