高通量透析与血液透析滤过.ppt

乐山市人民医院 肾科 高通量透析与血液透析滤过高通量透析与血液透析滤过1.目录血液透析简介血液透析简介（血液透析）（血液透析）HDHD 高通量透析（高通量透析（HFDHFD）及临床研究）及临床研究 血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）临床研究）临床研究 金宝金宝HDFHDF机器介绍机器介绍2.肾功能主要是排泄和分泌肾功能主要是排泄和分泌 清除废物清除废物 清除多余的水分清除多余的水分 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡 分泌功能分泌功能 调节血压调节血压(肾素肾素,高血压蛋白原酶高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产控制红细胞的生产(促红素促红素)调节钙质的摄取调节钙质的摄取(激活维生素激活维生素D)D)排泄功能排泄功能3.血液透析血液透析 血液透析的目标是取代肾脏的排泄功能。血液透析的目标是取代肾脏的排泄功能。通过人为方式从人体中清除多余的液体和不需要的溶通过人为方式从人体中清除多余的液体和不需要的溶质（废物）质（废物）在血液透析治疗中，患者的血液通过人造肾脏（透在血液透析治疗中，患者的血液通过人造肾脏（透析器）在体外循环。析器）在体外循环。透析器包含两个腔，二者有滤膜分隔，其中一个腔透析器包含两个腔，二者有滤膜分隔，其中一个腔灌注血液，另一个腔灌注透析液。滤膜具有半透性，可灌注血液，另一个腔灌注透析液。滤膜具有半透性，可以允许水和不超过一定大小的溶质通过。以允许水和不超过一定大小的溶质通过。体外循环由血液透析机器控制，机器也负责配制透体外循环由血液透析机器控制，机器也负责配制透析液。析液。4.体外循环体外循环此流程图显示了血液透析治疗中的体外循环。在血液循此流程图显示了血液透析治疗中的体外循环。在血液循环（左侧）中，血液在泵推动作用下通过透析器。在液环（左侧）中，血液在泵推动作用下通过透析器。在液体循环（右侧）中，配制好的透析液在泵推动作用下通体循环（右侧）中，配制好的透析液在泵推动作用下通过透析器。过透析器。5.血液净化的治疗模式血液净化的治疗模式根据原理根据原理血透（血透（HD）血滤（血滤（HF）透析滤过（透析滤过（HDF）血浆置换血浆置换(PE)血液灌流（血液灌流（HP）全血全血/血浆吸附血浆吸附根据治疗时间：根据治疗时间：间隙性间隙性 持续性持续性HD6.血液透析血液透析治疗模式治疗模式250240500510560500250240无菌无热源置换液50无菌无热源置换液100250240110血液透析 Hemodialysis(HD)很好的清除小分子(扩散作用)但几乎不清除中大分子(缺乏对流作用)血液透析滤过 Hemodiafiltration(HDF)很好的清除小分子(扩散作用)很好的清除中大分子(对流作用=超滤)血液滤过 Hemofiltration(HF)很差的清除小分子(缺乏扩散作用)很好的清除中大分子(对流作用=超滤)病人脱水10病人脱水10病人脱水10透析液含细菌与内毒素透析液含细菌与内毒素总超滤=110扩散=0总超滤=110扩散=500总超滤=10扩散=5007.血液透析血液透析血液透析：血液透析：主要通过主要通过弥散弥散清除小分子溶质清除小分子溶质8.血液透析（血液透析（HDHD）：弥散）：弥散影响弥散的因素：影响弥散的因素：浓度梯度浓度梯度血液流速（血液流速（QB）透析液流速（透析液流速（QD）分子体积分子体积过滤器特征过滤器特征膜的类型、厚度、表膜的类型、厚度、表面积面积血泵血泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动透透析液析液9.透析液流向与弥散清除率透析液流向与弥散清除率反向流动以获得有效的反向流动以获得有效的弥散过程弥散过程确保代谢废弃物从血液确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液有效地转运至透析液血液血液透析液透析液透析流的流动方向与血流相反透析流的流动方向与血流相反10.高通量透析(HFD)一、高通量透析优点一、高通量透析优点高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能延迟透析相关淀粉样变性的发生延迟透析相关淀粉样变性的发生降低降低PTHPTH并改善高转化型肾性骨病并改善高转化型肾性骨病改善营养改善营养改善脂代谢改善脂代谢降低死亡风险降低死亡风险美国疾病控制中心美国疾病控制中心(CDC)(CDC)认为高通量透析即是所用膜的超滤认为高通量透析即是所用膜的超滤系数系数20 ml/(hmmHgm220 ml/(hmmHgm2）的透析）的透析11.透析器分类透析器分类 12.13.高通量透析的临床研究高通量透析的临床研究 高通量透析与透析相关淀粉样变高通量透析与透析相关淀粉样变 血清血清 2 2MGMG升高可增加死亡风险升高可增加死亡风险 HFDHFD与死亡风险关系的观察性研究与死亡风险关系的观察性研究 HFDHFD与死亡风险关系的随机对照研究与死亡风险关系的随机对照研究14.方法方法 日本东京的一个透析室的随访资料日本东京的一个透析室的随访资料 1968196819941994的新病人的新病人819819例，低通量透析例，低通量透析 19841984年年60%60%患者换高通量透析患者换高通量透析Kidney International,Vol.52(1997),pp.1096 110115.改改HFDHFD后透析前后透析前 2 2MGMG显著下降显著下降Kidney International,Vol.52(1997),pp.1096 110116.HFDHFD组腕管综合征危险降低组腕管综合征危险降低50%50%Kidney International,Vol.52(1997),pp.1096 110117.HFDHFD降低淀粉样变危险降低淀粉样变危险 Group IGroup I：低通量低生物相容性：低通量低生物相容性 Group IIGroup II：低通量高生物相容性：低通量高生物相容性 Group IIIGroup III：高通量高生物相容性：高通量高生物相容性 Nephrol Dial Transplant.2000.15(6):840-5.18.HFD延迟透析相关淀粉样变性延迟透析相关淀粉样变性日本东京的一个血透中心的随访资料：日本东京的一个血透中心的随访资料：19681994的新病人的新病人819例例,低通量透析；低通量透析；1984年年60%患者换高通量透析患者换高通量透析改为高通量透析后，透析前血改为高通量透析后，透析前血2微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降50%Kidney International,Vol.52(1997),pp.1096110119.高通量透析的临床研究高通量透析的临床研究 高通量透析与透析相关淀粉样变高通量透析与透析相关淀粉样变 血清血清 2 2MGMG升高可增加死亡风险升高可增加死亡风险 HFDHFD与死亡风险关系的观察性研究与死亡风险关系的观察性研究 HFDHFD与死亡风险关系的随机对照研究与死亡风险关系的随机对照研究20.方法方法 日本的一个透析室日本的一个透析室 19991999年年1010月份的月份的514514名患者名患者 测量基线测量基线 2 2MGMG 根据中位数把病人分为两组根据中位数把病人分为两组 随访到随访到20032003年年 主要终点：死亡主要终点：死亡Nephrol Dial Transplant(2009)24:57157721.较高组非心血管死亡危险增加较高组非心血管死亡危险增加5%5%2 2MGMG分界线分界线分界线分界线32.3mg/L32.3mg/L：Nephrol Dial Transplant(2009)24:57157722.透析前透析前 2 2MGMG是全因死亡危险因素是全因死亡危险因素死亡风险（RR）N=1813p=0.001J Am Soc Nephrol 17:546555,2006HEMOHEMO研究的再分析研究的再分析研究的再分析研究的再分析23.透析前透析前 2 2MGMG是感染死亡危险因素是感染死亡危险因素Clin J Am Soc Nephrol 3:6977,2008HEMOHEMO研究的再分析研究的再分析研究的再分析研究的再分析24.高通量透析的临床研究高通量透析的临床研究 高通量透析与透析相关淀粉样变高通量透析与透析相关淀粉样变 血清血清 2 2MGMG升高可增加死亡风险升高可增加死亡风险 HFDHFD与死亡风险关系的观察性研究与死亡风险关系的观察性研究 HFDHFD与死亡风险关系的随机对照研究与死亡风险关系的随机对照研究25.HFD降低死亡风险降低死亡风险39%Kidney International,Vol.52(1997),pp.1096 110126.方法方法 新加坡新加坡 19911991年到年到19961996年新进入透析的患者年新进入透析的患者715715例例 分为低通量组和高通量组分为低通量组和高通量组 最多随访最多随访5 5年年 终点：死亡终点：死亡 Nephrol Dial Transplant.2000.15 Suppl 1:36-4227.HFD降低死亡率降低死亡率40%Nephrol Dial Transplant.2000.15 Suppl 1:36-4228.方法方法 19961996年法国年法国106106个透析中心参加的营养横断面研究个透析中心参加的营养横断面研究 2020个中心参加了营养与预后的随访研究个中心参加了营养与预后的随访研究 1111个中心的个中心的650650例有透析器资料：例有透析器资料：HFD=46%HFD=46%随访两年随访两年 终点：死亡终点：死亡Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.29.HFD降低死亡风险降低死亡风险38%Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.30.高通量透析的临床研究高通量透析的临床研究 高通量透析与透析相关淀粉样变高通量透析与透析相关淀粉样变 血清血清 2 2MGMG升高可增加死亡风险升高可增加死亡风险 HFDHFD与死亡风险关系的观察性研究与死亡风险关系的观察性研究 HFDHFD与死亡风险关系的随机对照研究与死亡风险关系的随机对照研究31.HFD与死亡风险关系的随机对照与死亡风险关系的随机对照研究研究 HEMOHEMO研究研究 MPOMPO研究研究32.试验设计：定义试验设计：定义 通量定义通量定义 HFDHFD：2 2MG MG 20mL/min 20mL/min LFDLFD：2 2MG MG 1.2 1.2 排除存在可能影响结果的情况的患者排除存在可能影响结果的情况的患者 近期准备肾移植近期准备肾移植 恶性肿瘤，预期生命短恶性肿瘤，预期生命短 严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞 大量蛋白尿大量蛋白尿J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-5441.MPO：HFD(LFD)透析器定义透析器定义 高通量组高通量组（低通量组低通量组）高通量合成膜或改良的纤维素膜高通量合成膜或改良的纤维素膜 K Kufuf 20 mL/h 20 mL/h/mmHgmmHg （10 500 ml/min KoA urea 500 ml/min（500 0.6(0.6(=0=0)蒸汽或蒸汽或 ETO ETO 消毒消毒J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-5442.MPO：患者分组：患者分组 A=A=未开始未开始 B=B=违反方案违反方案 C=C=提前终止提前终止 D=Kt/V1.2D=Kt/V1.2J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-5443.HFD和和LFD死亡危险死亡危险无无差别差别J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-5444.Alb40g/L者，者，HFD降低死亡风险降低死亡风险37%J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-5445.糖尿病者，糖尿病者，HFD降低死亡风险降低死亡风险38%J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-5446.糖尿病合并糖尿病合并Alb 1.2排除存在可能影响结果的情况的患者 近期准备肾移植 恶性肿瘤，预期生命短 严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞 大量蛋白尿51.MPO研究1:高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险有差别高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险有差别2：白蛋白：白蛋白 17L(Turkish);20L(CONTRAST);23L(ESHOL)17L(Turkish);20L(CONTRAST);23L(ESHOL)CONTRAST102030ESHOLTurkish HDF后稀释对流量后稀释对流量(L)与HD治疗相比更少的全因死亡与HD治疗相比类似的全因死亡后稀释后稀释HDFHDF治疗中的对流量治疗中的对流量与与HDFHDF较较HDHD生存获益的影响生存获益的影响.高容量的后稀释高容量的后稀释HDFHDF治疗并不那么容易治疗并不那么容易达到达到首先，高容量的后稀释HDF治疗需要高的血流量 350 ml/min(cf.ESHOL)并不是每个病人每次治疗都能够实现其他，高通量的后稀释HDF治疗需要医护操作人员高超技术确保对流量的持续稳定后稀释HDF经常被不断的跨膜压报警打断并需要医护人员的不停的手动调整自动化系统控制对实现高对流量后稀式HDF治疗将更加必要UltraControl 是非常有效的工具.什么是什么是 UltraControl UltraControl？一个生物反馈系统自动跨膜压扫描系统自动跨膜压扫描UltraControl 功能能够自动识别最佳的跨膜压并且防止凝血风险以及跨膜压报警为每一次治疗、每一个病人自动实现最佳对流量最佳最佳 TMP超滤率治疗开始治疗中治疗结束TMPULTRACONTROL performs automatic TMP scans to find the optimal TMP自动扫描自动扫描TMPThe plateau is a critical TMP area and should be avoided 89.不同的方法来控制在不同的方法来控制在HDFHDF的对流的对流 VINFTMPTreatment time压力控制模式压力控制模式setVINFTMPTreatment time容量容量控制控制模式模式变数变数set设定值设定值V VINFINF 无法实现的风险高无法实现的风险高 TMPTMP失控失控地地漂向上漂向上 TMPTMP报警和中断治疗报警和中断治疗 在高血液浓缩时增加凝血风险在高血液浓缩时增加凝血风险 对流量少于最大对流量少于最大 更易于运行 更大的对流量 需要手动检查变数变数90.避免避免血压过大血压过大波动波动预防透中并发症（低血预防透中并发症（低血压压）使治疗不稳定患者更使治疗不稳定患者更安安全全帮助评估干体重帮助评估干体重标配血容量监测系统标配血容量监测系统91.现象：现象：在血液透析过程中，血容量会减在血液透析过程中，血容量会减少少 原因：原因：超滤导致体液减少，从而血管内超滤导致体液减少，从而血管内血容量减少血容量减少结果：结果：患者出现低血压症状患者出现低血压症状细胞内液细胞外液 血管内血液透析器含毒素的超滤液为什么要进行血容量监测为什么要进行血容量监测92.AK200USHDF金标准Ultra Control一键实现个体化治疗方案的高端平台一键实现个体化治疗方案的高端平台93.配置配置4套电导度监测装置套电导度监测装置标配标配3套套独立独立CPU系统：互相监督、相互控制系统：互相监督、相互控制双电导度计，时刻监测双电导度计，时刻监测A浓缩液电导与透析液电导浓缩液电导与透析液电导UF-Cell前电导单元前电导单元Cond Cell.P电导安全的第三重电导安全的第三重保障保障电导度电导度反馈式补偿功能：维持最终反馈式补偿功能：维持最终透析液透析液的离子准确的离子准确安全安全：四重电导保护：四重电导保护94.谢谢95.