尿路感染鉴别诊断.ppt

尿路感染授课教师：陈凤茹1精选泌尿系统疾病第七章尿路感染v基本教材主要参考书v叶任高主编内科学第六版v邹万钟主编肾活检病理学2精选教学的目的与要求：v1掌握尿路感染的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别。v2了解本病的流行病学、病理特点、并发症、治疗、预后和预防。3精选大体内容与时间安排、教学方法：v1：概述（5分钟）v2：流行病学、病理（10分钟）v3：临床表现（30分钟）v4：实验室和其他检查（20分钟）v5：诊断、定位诊断和鉴别诊断（30分钟）v6：并发症（10分钟）v7：治疗（5分钟）4精选教学重点、难点v重点：尿路感染的临床表现v难点：本病的定位诊断、鉴别诊断5精选尿路感染Urinary tract infectionv分类及病因分类及病因v发病机制发病机制v流行病学和病理解剖流行病学和病理解剖v临床表现临床表现v实验室和其它检查实验室和其它检查v诊断诊断v鉴别诊断鉴别诊断v治疗治疗v并发症并发症6精选 尿路感染/Urinary tract infection/一、分类一、分类上尿路感染（主要是肾盂肾炎）下尿路感染（主要是膀胱炎）二、病因二、病因（Aetiology）1.肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见2.绿脓杆菌，常见于尿路器械检查后3.变形杆菌，克雷白杆菌，常见于尿路结石患者分类及病因7精选发病机制尿路感染/Urinary tract infection一感染途径：一感染途径：二机体抗病能力二机体抗病能力1尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液，有杀菌作用；尿路粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸和IgG,IgA及通过噬细胞的作用来杀菌；尿液PH低，内含高浓度尿素及有机液，不利于细菌生长。上行感染血行感染1/38精选三、易感因素三、易感因素1、复杂性尿感（Complicatedurinarytractinfections）是最主要的易感因素，尿路有复杂情况而导致尿流不通畅，其尿感的发生率较正常高12倍。原因（causes）:1)、尿路器质性梗阻（obstruction）2)、尿路功能性梗阻（vesicouretenricreflux）肾实质病变：DN,polycystickidneydisease(PCKD)发病机制尿路感染/Urinary tract infection2/39精选3、系统畸形和结构异常4、尿道内或尿道口周围有炎症病灶：妇科疾病，前列腺炎；5、机体抵抗力差6、尿道粘膜防御能力缺陷2、尿路器械的使用一次导尿后，尿感的发生率为1%3%，留置导尿管3天以上，尿感的发生率90%。发病机制尿路感染/Urinary tract infection3/310精选流行病学流行病学（Epidemiology）女性居多，男性极少见，多在50以后前列腺肥大。流行病学和病理解剖尿路感染/Urinary tract infection病理解剖病理解剖（Pathologicoanatomiology）粘膜充血、水肿，白细胞浸润，急性肾盂肾炎可有脓肿，肾小球一般无形态改变。11精选一膀胱炎一膀胱炎（Cystitis）上尿感60%，主要表现为尿路刺激征及耻骨弓上不适。临床表现Clinical features尿路感染/Urinary tract infection/二急性肾盂肾炎二急性肾盂肾炎（Acutepyelonephritis）除尿路刺激征为外，有腰痛，肋脊角压痛成叩痛，有全身感染性症状。三无症状细菌尿三无症状细菌尿（Asymptomaticbacteriuria）患者有菌尿而无任何尿感症状。12精选实验室和其它检查尿路感染/InvestigationsUrinary tract infection/一尿检查一尿检查（Urinalysis）1Urinaryprotein：（-）（+）2Urinarycast：Whitebloodcellcast（Leukocytecast）3Leukocyturia：5/HP二尿细菌学检查二尿细菌学检查（Urinarybacteriologyexam）1尿细菌定量培养的临床意义：尿细菌定量培养的临床意义：尿均含量105/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感。1/313精选实验室和其它检查Investigations尿路感染/Urinary tract infection/104105/ml者为可疑阳性，需复查。如104/ml，则可能是污染。如2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，应诊断为尿感。2细菌学检查假阳性可见于：细菌学检查假阳性可见于：1）中段尿的收集不合格，尿标本被白带污染；2）尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查；3）接种和检查的技术有错误。3细菌学检查假阴性主要见于：细菌学检查假阴性主要见于：1）患者在近7天内用过抗菌药；2/314精选实验室和其它检查Investigations尿路感染/Urinary tract infection/2）尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖。3）收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。三三X线静脉肾盂造影检查线静脉肾盂造影检查（IVP）1男性首次尿感亦应作IVP。2女性IVP的适应征1）再发的尿感2）疑为复杂性尿感3）有肾盂肾炎的临床证据4）少见细菌，如变形杆菌等感染5）妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者6）感染持续存在，对治疗反应差3/315精选诊断尿路感染/DiagnosisUrinary tract infection/1临床表现，体征，实验室检查临床表现，体征，实验室检查（以真性细菌尿为准绳）真性细菌尿的定义真性细菌尿的定义（排除假阳性的前提下）1）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长2）清洁中段尿定量培养105/ml，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均105/ml，且为同一菌种，才确定为真性细菌尿。1/216精选2尿感的定位诊断方法尿感的定位诊断方法1）膀胱冲洗后尿培养法2）免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌（ACB）3）尿2微球蛋白的排出量和白细胞管型4）临床表现5）少见致病菌（变形杆菌、绿脓杆菌）和复杂尿感6）以下尿路症状群为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，常为膀胱炎，如复发则多为肾盂肾炎。诊断尿路感染/DiagnosisUrinary tract infection/2/217精选Distinguish diagnosis鉴别诊断尿路感染/Urinary tract infection/一全身性感染疾病一全身性感染疾病（Systemicinfectiousdiseases）二慢性肾盂肾炎二慢性肾盂肾炎（Chronicpyelonephritis）影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者才能诊断为慢性肾盂肾炎。三肾结核三肾结核（Nephrotuberculosis）1尿路征突出，一般抗菌药物治疗无效；1/218精选Distinguish diagnosis鉴别诊断尿路感染/Urinary tract infection/2晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性；3结合菌素试验阳性，血清结合菌抗体测定阳性；4静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征；5肾外结核。四尿道综合症四尿道综合症（Urethralsyndrome）2/219精选Management治疗尿路感染/Urinary tract infection/在未有药敏结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物：SMI-TMP、奎诺酮类、奎诺酮类 尿感疗效的评定标准：尿感疗效的评定标准：1见效：治疗后复查细菌尿阴转；2治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停止抗菌药物后一周和一个月再追踪复查一次，如没有细菌尿，或虽细菌尿，但仅为重新感染，则可以为原先的尿感已治愈。3治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。1/220精选Management治疗尿路感染/Urinary tract infection/一、急性膀胱炎一、急性膀胱炎二、急性肾盂肾炎二、急性肾盂肾炎（Acutepyelonephritis）1轻型：口服有效抗菌药物14天。2较严重型：注射用药至患者退热72小时后，改为口服有效抗生素2周。3重症型：联合应用敏感抗菌药。三、再发性尿感的处理：三、再发性尿感的处理：长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗四、妊娠期尿感：四、妊娠期尿感：选用毒性小的抗菌药。1可用单剂疗法23天疗法（Acutecystitis）2/221精选尿路感染/并发症Urinary tract infection/Complications一肾乳头坏死二肾周围脓肿女，27岁，产后的4天出现寒战，高热腰痛，尿白细胞30个/HP，尿蛋白（+），尿痛，下腹痛，肾区叩击痛，耻骨上区痛（+），血象：WBC：18，000/mm3，应考虑产后并发？病例题：病例题：22精选