急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗.ppt

1 1急性缺血性脑卒中溶栓急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗规范治疗2 2 2提要提要1.概况概况2.溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的循证医学证据3.溶栓治疗的安全性溶栓治疗的安全性4.各国指南各国指南5.溶栓治疗流程溶栓治疗流程6.溶栓经典病例溶栓经典病例7.小结和展望小结和展望3 3提要提要1.概况概况4 4卒中卒中出血性出血性（15%15%20%20%）缺血性（缺血性（80%80%85%85%）血栓形成性脑梗死血栓形成性脑梗死（动脉粥样硬化性）（动脉粥样硬化性）（40%40%）栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 （主要：心源性栓塞）（主要：心源性栓塞）（20%20%）腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（30%30%）分水岭梗死分水岭梗死（10%10%）其他病因脑梗死其他病因脑梗死/原因不明脑梗死原因不明脑梗死 缺血性卒中占全部卒中的缺血性卒中占全部卒中的80%80%以上以上5 5RFRF（危险因素）（危险因素）ASAS斑块破裂斑块破裂凝血系统凝血系统血小板血小板血栓或栓塞血栓或栓塞缺血性卒中缺血性卒中炎症炎症再灌注疗法再灌注疗法(溶栓、支架术等溶栓、支架术等)抗凝、抗血小板（抗抗凝、抗血小板（抗血栓）血栓）他汀他汀狭窄狭窄70%70%动脉支架动脉支架 抗抗RFRF6 6按照病理生理演变过程，临床上将缺按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒中分为血性卒中分为u超早期超早期，为发病的，为发病的小时小时内；内；u早期，为发病的早期，为发病的6 67272小时内；小时内；u急性后期，为发病的急性后期，为发病的7272小时小时1 1周内；周内；u恢复期，发病的一周后。恢复期，发病的一周后。7 7缺血缺血时间时间6 6小时小时半暗带半暗带(可挽救可挽救的组织的组织)坏死区坏死区超早期超早期8 8时间就是大脑时间就是大脑“The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”9 9卒中治疗卒中治疗6-86-8H HO OU UR RS S呼叫呼叫急诊急诊服务服务ER ER 卒中小组卒中小组激活激活(15(15 分钟分钟)转运时的转运时的神经保护神经保护药物药物脑影像脑影像给药给药 治疗卒中治疗卒中鸡尾酒鸡尾酒完全康复完全康复卒中发作卒中发作二期预防二期预防101010提要提要1.概况概况2.溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的循证医学证据111111提要提要1.概况概况2.溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的循证医学证据1212缺血性卒中的急性期有哪些治疗方法？缺血性卒中的急性期有哪些治疗方法？1313NINDS(美国）美国）19952008ECASS(欧洲欧洲)ECASS II(欧洲欧洲/大洋洲大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟欧盟)2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS(美国美国)CASES(加拿大加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTR1414Global outcome(mRS 01,Barthel Index 95100,NIHSS 01)day 90,adjusted odds ratio with 95%confidence interval,n=2775Hacke et al.Lancet 2004;363(9411):768774.Combined Analysis:NINDS,ECASS I+II,ATLANTISTime Interval(OTT)minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.0601201802403003601515ECASS-3ECASS-3试验的意义和启示试验的意义和启示ECASS3ECASS3ECASS3ECASS3试验是自试验是自试验是自试验是自1995199519951995年年年年NINDSNINDSNINDSNINDS试验后急性卒试验后急性卒试验后急性卒试验后急性卒中治疗领域中最大的进步中治疗领域中最大的进步中治疗领域中最大的进步中治疗领域中最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会以避免使大量患者丧失有效治疗机会以避免使大量患者丧失有效治疗机会以避免使大量患者丧失有效治疗机会ECASS3ECASS3ECASS3ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有试验最重要的信息就是肯定溶栓有试验最重要的信息就是肯定溶栓有试验最重要的信息就是肯定溶栓有效。效。效。效。应改变治疗策略、救治过程，将能够获益应改变治疗策略、救治过程，将能够获益应改变治疗策略、救治过程，将能够获益应改变治疗策略、救治过程，将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动的患者及时转送到有资质的医疗中心，推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理医疗中心对患者的及时识别和正确处理医疗中心对患者的及时识别和正确处理医疗中心对患者的及时识别和正确处理161616提要提要1.概况概况2.溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的循证医学证据3.溶栓治疗的安全性溶栓治疗的安全性1717Thrombolysis:the result we want1818What were afraid of1919PH*Type 1PH*Type 2HT*Type 1HT*Type 2rt-PA Studies:ECASS II BleedingsCourtesy of R.von Kummer,Dresden,Germany.*HT=haemorrhagic transformation*PH=parenchymal haematoma2020急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险因素的危险因素2121根据时间窗选择溶栓患者根据时间窗选择溶栓患者2222对溶栓治疗的顾虑对溶栓治疗的顾虑1.1.时间窗太短；时间窗太短；2.2.公众的知晓率和卒中症状的知识太少公众的知晓率和卒中症状的知识太少;3.3.少数卒中中心能够在少数卒中中心能够在2424小时做溶栓治小时做溶栓治疗；疗；4.4.对出血性并发症的过度恐惧。对出血性并发症的过度恐惧。232323提要提要1.概况概况2.溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的循证医学证据3.溶栓治疗的安全性溶栓治疗的安全性4.各国指南各国指南2424发病发病3 3小时和小时和3 34.54.5小时内静脉溶栓的指南推荐小时内静脉溶栓的指南推荐252525提要提要1.概况概况2.溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的循证医学证据3.溶栓治疗的安全性溶栓治疗的安全性4.各国指南各国指南5.溶栓治疗流程溶栓治疗流程2626突发神经功能缺损突发神经功能缺损临床特点临床特点 +头部影像学检查头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断同时鉴别诊断病因诊断病因诊断对因治疗对因治疗诊诊断断程程序序(1)is it a stroke?(2)What pathological type of stroke?(3)Where is the lesion?(4)What caused it?2727急性卒中患者急诊诊断项目急性卒中患者急诊诊断项目1.1.1.1.脑的影像学：脑的影像学：CTCT或或MRIMRI或或DWIDWI2.2.2.2.ECGECG3.3.3.3.实验室检查实验室检查uu血常规血常规uu凝血功能（包括凝血功能（包括INR)INR)uu血电解质、血糖血电解质、血糖uu肝肾功能肝肾功能uuC-C-反应蛋白、血沉等。反应蛋白、血沉等。2828类卒中样疾病类卒中样疾病n n鉴别诊断鉴别诊断 1.1.1.1.慢性硬模下血慢性硬模下血肿肿2.2.2.2.脑肿瘤脑肿瘤3.3.3.3.低血糖低血糖4.4.4.4.代谢性脑病代谢性脑病5.5.5.5.癫痫发作后的癫痫发作后的神经功能障碍神经功能障碍 PJ Hand,et al.Stroke 37(2006),pp.769775.患者到达急诊，急诊医师初步诊断为卒中，立即联系神经内科卒中小组（患者到达急诊，急诊医师初步诊断为卒中，立即联系神经内科卒中小组（5 5分钟）分钟）开始静脉溶栓（开始静脉溶栓（DNTDNT：60min60min）；）；4.5-6h4.5-6h动脉溶栓动脉溶栓向家属交待病情，签署溶栓知情同意书（向家属交待病情，签署溶栓知情同意书（1010分钟）分钟）给予患者心电血压监护，监测并记录生命体征，行给予患者心电血压监护，监测并记录生命体征，行NIHSSNIHSS评分，检查静脉通道，控制评分，检查静脉通道，控制血压、血糖、对症处理等，阅完血压、血糖、对症处理等，阅完CTCT、ECGECG、实验室检查单，确认符合入选标准，无禁、实验室检查单，确认符合入选标准，无禁忌症，准备溶栓药品（忌症，准备溶栓药品（1010分钟）分钟）神经内科卒中小组长到达急诊（神经内科卒中小组长到达急诊（5 5分钟）分钟）卒中组长和急诊科医师初步筛查患者，开具卒中组长和急诊科医师初步筛查患者，开具CTCT、ECGECG、血生化检查，并在、血生化检查，并在检查单上标注检查单上标注“急诊卒中绿色通道急诊卒中绿色通道”。（。（5 5分钟）分钟）急诊护士建立静脉通道，完成采血并马上送检，同时完成急诊护士建立静脉通道，完成采血并马上送检，同时完成ECGECG（5 5分钟）分钟）将患者推送将患者推送CTCT室完成头室完成头CTCT检查，并完成阅片（检查，并完成阅片（1010分钟）分钟）将患者推送卒中单元，同时进一步询问病史及既往史，并初步向患者将患者推送卒中单元，同时进一步询问病史及既往史，并初步向患者及家属交待病情，做溶栓准备（及家属交待病情，做溶栓准备（1010分钟）分钟）病史情况：病史情况：病史情况：病史情况：2016-02-05 05:352016-02-05 05:35分分分分患者田患者田患者田患者田，女性，女性，女性，女性，9090岁。岁。岁。岁。主诉：言语不利伴右侧肢体无力主诉：言语不利伴右侧肢体无力主诉：言语不利伴右侧肢体无力主诉：言语不利伴右侧肢体无力2.52.5小时。小时。小时。小时。现病史：现病史：现病史：现病史：患者凌晨患者凌晨患者凌晨患者凌晨3 3时许突然出现言语不能，右侧肢时许突然出现言语不能，右侧肢时许突然出现言语不能，右侧肢时许突然出现言语不能，右侧肢体瘫痪，无活动；无恶心、呕吐；无肢体抽搐，大小体瘫痪，无活动；无恶心、呕吐；无肢体抽搐，大小体瘫痪，无活动；无恶心、呕吐；无肢体抽搐，大小体瘫痪，无活动；无恶心、呕吐；无肢体抽搐，大小便失禁；后逐渐出现睡眠增多，意识模糊。急被便失禁；后逐渐出现睡眠增多，意识模糊。急被便失禁；后逐渐出现睡眠增多，意识模糊。急被便失禁；后逐渐出现睡眠增多，意识模糊。急被120120送往我院急诊科。送往我院急诊科。送往我院急诊科。送往我院急诊科。既往史既往史既往史既往史：“高血压病高血压病高血压病高血压病”史史史史2020年；年；年；年；“冠心病、冠心病、冠心病、冠心病、COPDCOPD”1515余年；甲状腺功能减退余年；甲状腺功能减退余年；甲状腺功能减退余年；甲状腺功能减退5 5年；肾病综合征年；肾病综合征年；肾病综合征年；肾病综合征1 1年。年。年。年。个人史：无特殊。个人史：无特殊。个人史：无特殊。个人史：无特殊。病例病例1 1内科：内科：内科：内科：T36.T36.4 4，P P6262次次次次/分，分，分，分，R R1919次次次次/分，分，分，分，BPBP174174/8989mmHgmmHg心肺腹心肺腹心肺腹心肺腹(-)(-)，双下肢双下肢双下肢双下肢凹陷性凹陷性凹陷性凹陷性水肿水肿水肿水肿。专科：专科：专科：专科：嗜睡，完全性失语，双眼向左侧凝视，右侧嗜睡，完全性失语，双眼向左侧凝视，右侧嗜睡，完全性失语，双眼向左侧凝视，右侧嗜睡，完全性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌力鼻唇沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌力鼻唇沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌力鼻唇沟浅，伸舌不能，右侧肢体肌力0 0级，双侧级，双侧级，双侧级，双侧巴氏巴氏巴氏巴氏征（征（征（征（+）。NIHSS NIHSS：2020分分分分查 体溶栓前CT急诊头颅急诊头颅CTCT（2016-2-52016-2-5太太钢总医院急诊）：钢总医院急诊）：多发腔隙性脑梗死，多发腔隙性脑梗死，脑萎缩改变脑萎缩改变血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 8.0210WBC 8.0210WBC 8.0210WBC 8.02109 9 9 9/L/L/L/L，RBC 4.3710RBC 4.3710RBC 4.3710RBC 4.371012121212/L/L/L/L，PLT 19910PLT 19910PLT 19910PLT 199109 9 9 9/L/L/L/L生化：生化：生化：生化：肾功：肾功：肾功：肾功：BUNBUNBUNBUN：9.87mmol/L9.87mmol/L9.87mmol/L9.87mmol/L，肌酐：，肌酐：，肌酐：，肌酐：94.7umol/L94.7umol/L94.7umol/L94.7umol/L；肝功能正常。；肝功能正常。；肝功能正常。；肝功能正常。随机血糖：随机血糖：随机血糖：随机血糖：5.8mmol/L5.8mmol/L5.8mmol/L5.8mmol/L。凝血功能：凝血功能：凝血功能：凝血功能：PT 11.7SPT 11.7SPT 11.7SPT 11.7S，INR 0.98INR 0.98INR 0.98INR 0.98，APTT 28.4SAPTT 28.4SAPTT 28.4SAPTT 28.4S，TT 19.8STT 19.8STT 19.8STT 19.8S心电图：心电图：心电图：心电图：窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律 HR72 HR72 HR72 HR72次次次次/分分分分，房性早搏，房性早搏，房性早搏，房性早搏，左室高电压，左室高电压，左室高电压，左室高电压，ST-TST-TST-TST-T轻度轻度轻度轻度改变改变改变改变。实验室结果临床诊断：脑梗死（颈内动脉系统）临床诊断：脑梗死（颈内动脉系统）临床诊断：脑梗死（颈内动脉系统）临床诊断：脑梗死（颈内动脉系统）定位：左侧大脑中动脉定位：左侧大脑中动脉定位：左侧大脑中动脉定位：左侧大脑中动脉是否在溶栓时间窗内：是否在溶栓时间窗内：是否在溶栓时间窗内：是否在溶栓时间窗内：是是是是 有无溶栓禁忌：有无溶栓禁忌：有无溶栓禁忌：有无溶栓禁忌：无无无无 ，相对：，相对：，相对：，相对：90909090岁岁岁岁治疗决策：拟治疗决策：拟治疗决策：拟治疗决策：拟阿替普酶阿替普酶阿替普酶阿替普酶溶栓溶栓溶栓溶栓 诊 断03:00 03:00 发病发病发病发病05:20 05:20 送往急诊送往急诊送往急诊送往急诊05:30 05:30 完成头颅完成头颅完成头颅完成头颅CTCT、抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血抽血查血常规，肝肾功、电解质、随机血糖及凝血功能等；糖及凝血功能等；糖及凝血功能等；糖及凝血功能等；05:35 05:35 入院，查体：入院，查体：入院，查体：入院，查体：NIHSS NIHSS评分评分评分评分2020分分分分05:40 05:40 再次进行再次进行再次进行再次进行NIHSSNIHSS评分评分评分评分2020分（具备溶栓条件，等待化验结果，分（具备溶栓条件，等待化验结果，分（具备溶栓条件，等待化验结果，分（具备溶栓条件，等待化验结果，初步沟通溶栓意向，签署知情同意书，备药待用）初步沟通溶栓意向，签署知情同意书，备药待用）初步沟通溶栓意向，签署知情同意书，备药待用）初步沟通溶栓意向，签署知情同意书，备药待用）06:00 06:00 获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症获得血液化验结果，无明显溶栓禁忌症06:05 06:05 开始正式溶栓开始正式溶栓开始正式溶栓开始正式溶栓DNT 45DNT 45min min 时间表溶栓过程溶栓过程06:05 06:05 正式正式正式正式开始溶栓（开始溶栓（开始溶栓（开始溶栓（据发病据发病据发病据发病3h 5min3h 5min）。体重）。体重）。体重）。体重55.5kg55.5kg，实际，实际，实际，实际总剂总剂总剂总剂量量量量50mg50mg，5ml5ml静推静推静推静推1min1min，剩余，剩余，剩余，剩余1h1h加液静脉输入。加液静脉输入。加液静脉输入。加液静脉输入。溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后1h1h：患者意识转清患者意识转清患者意识转清患者意识转清 BP 150/70mmHgBP 150/70mmHg，NIHSS 19NIHSS 19分分分分溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后24h24h：患者意识清楚，右侧肢体肌力患者意识清楚，右侧肢体肌力患者意识清楚，右侧肢体肌力患者意识清楚，右侧肢体肌力1 1级，级，级，级，NIHSS 16NIHSS 16分分分分溶栓溶栓溶栓溶栓1 1周后：周后：周后：周后：患者意识清楚，可发单音，右侧肢体肌力患者意识清楚，可发单音，右侧肢体肌力患者意识清楚，可发单音，右侧肢体肌力患者意识清楚，可发单音，右侧肢体肌力2 2级级级级 NIHSSNIHSS评分评分评分评分 1212分。分。分。分。溶栓后溶栓后24h CT24h CT头颅头颅DWIDWI溶栓后溶栓后1 14 4d d CT CT该患者该患者该患者该患者9090岁高龄岁高龄岁高龄岁高龄，在溶栓时间窗内，溶栓后，在溶栓时间窗内，溶栓后，在溶栓时间窗内，溶栓后，在溶栓时间窗内，溶栓后2424小时症状缓解，获益小时症状缓解，获益小时症状缓解，获益小时症状缓解，获益明显；明显；明显；明显；患者大面积脑梗死，如患者大面积脑梗死，如患者大面积脑梗死，如患者大面积脑梗死，如不溶栓可能危及生命不溶栓可能危及生命不溶栓可能危及生命不溶栓可能危及生命，也可能出现梗死后出，也可能出现梗死后出，也可能出现梗死后出，也可能出现梗死后出血，本患者溶栓后，虽有局部渗血，但临床明显获益。血，本患者溶栓后，虽有局部渗血，但临床明显获益。血，本患者溶栓后，虽有局部渗血，但临床明显获益。血，本患者溶栓后，虽有局部渗血，但临床明显获益。一点一点一点一点沟通技巧沟通技巧沟通技巧沟通技巧：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，：从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向，若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短若无禁忌，患方同意，缩短沟通时间，从而缩短DNT;DNT;应加大对普通民众卒中知识的应加大对普通民众卒中知识的应加大对普通民众卒中知识的应加大对普通民众卒中知识的宣教宣教宣教宣教，提高他们对卒中的认识，提高他们对卒中的认识，提高他们对卒中的认识，提高他们对卒中的认识，减少减少减少减少院前延误院前延误院前延误院前延误，使更多的缺血性卒中患者获益。，使更多的缺血性卒中患者获益。，使更多的缺血性卒中患者获益。，使更多的缺血性卒中患者获益。溶栓治疗体会病例2n n1.田田xx 女性女性 78岁岁n n2.主诉：言语不利主诉：言语不利3小时；小时；n n3.既往史：糖尿病病史既往史：糖尿病病史21年，平素胰岛素年，平素胰岛素治疗，血糖控制不详。治疗，血糖控制不详。n n4.入院后查体：血压入院后查体：血压198/75mmHg，阳性，阳性体征：言语欠流利，余无其他神经系统体征：言语欠流利，余无其他神经系统阳性体征；阳性体征；NHISS评分评分2分；分；2 20 01 16 6年年3 3月月3 3日日1 10 0:2 20 0 头头颅颅C CT T平平扫扫 给予rt-PA静脉溶栓治疗，同时行磁共振血管检查2 20 01 16 6年年3 3月月3 3日日 1 12 2:1 10 0 头头颅颅D DW WI I2 20 01 16 6年年3 3月月3 3日日 M MR RA A磁共振提示基底动脉次全闭塞磁共振提示基底动脉次全闭塞进一步行脑血管造影检查进一步行脑血管造影检查,为机械取栓做准为机械取栓做准备备2 20 01 16 6年年3 3月月3 3日日脑脑血血管管造造影影造影术中发现造影术中发现基底动脉再通基底动脉再通 症状明显缓解症状明显缓解3 3月月3 3日日 溶栓前溶栓前 3 3月月1515日日 溶栓后溶栓后 4848病例3n n病史情况：病史情况：病史情况：病史情况：2016-01-24-06:452016-01-24-06:45分分分分n n患者韩患者韩患者韩患者韩，男性，男性，男性，男性，4545岁。岁。岁。岁。n n主诉：主诉：主诉：主诉：头晕伴恶心、呕吐头晕伴恶心、呕吐4 4小时小时n n现病史：现病史：现病史：现病史：患者凌晨患者凌晨1 1时左右无明显诱因在睡眠中时左右无明显诱因在睡眠中 出现头晕伴视物旋转、恶心、非喷射性呕吐，症状持续出现头晕伴视物旋转、恶心、非喷射性呕吐，症状持续存在不能缓解，不伴意识障碍、肢体无力、肢体抽搐等存在不能缓解，不伴意识障碍、肢体无力、肢体抽搐等n n既往史既往史既往史既往史：高血压高血压2 2年，血压控制不详；平素经常头晕，年，血压控制不详；平素经常头晕，未在意；半月前有类似头晕发作未在意；半月前有类似头晕发作1 1次，持续约次，持续约1 1小时后恢小时后恢复；复；n n个人史：个人史：个人史：个人史：有吸烟史有吸烟史1010年，平均每日年，平均每日1010支，饮酒支，饮酒1010年，年，每日每日3-53-5两。两。入院查体：入院查体：n n双侧血压：左上肢双侧血压：左上肢187/107mmHg187/107mmHg187/107mmHg187/107mmHg，右上肢右上肢170/100mmHg170/100mmHg170/100mmHg170/100mmHgn n血管听诊区听诊：未闻及杂音。血管听诊区听诊：未闻及杂音。n n神经系统查体神经系统查体:未见阳性体征。未见阳性体征。n n内科系统查体内科系统查体:无异常无异常入入院院时时头头颅颅C CT T 1 16 6-0 01 1-2 24 4病情变化：病情变化：患者于入院当天上午患者于入院当天上午1010时许出现吞咽困难，饮时许出现吞咽困难，饮水呛咳，言语不清，左侧肢体无力，水呛咳，言语不清，左侧肢体无力，NIHSSNIHSS评分评分4 4分。分。头颅头颅DWIDWI头颅头颅MRAMRA术前术前DSADSA取栓后取栓后DSADSA转归转归n n患者头晕明显减轻，言语清楚，左侧肢体无力明显好转n n查体:血压140/80mmHg140/80mmHg，神清语利，无面舌瘫，四肢肌力5 5级，肌张力正常，双侧浅深感觉对称存在，左侧侧巴氏征可疑。NIHSSNIHSS：0 0分。病例3n n1.1.患者薛患者薛患者薛患者薛XXXX，男性，男性，男性，男性，6868岁岁岁岁n n2.2.主诉：头晕主诉：头晕主诉：头晕主诉：头晕6 6小时加重伴左侧肢体无力小时加重伴左侧肢体无力小时加重伴左侧肢体无力小时加重伴左侧肢体无力2 2小小小小时时时时n n3.3.既往高血压病史既往高血压病史既往高血压病史既往高血压病史1 1年，血压最高达年，血压最高达年，血压最高达年，血压最高达180/90mmHg180/90mmHg，未口服药物治疗，心房颤动，未口服药物治疗，心房颤动，未口服药物治疗，心房颤动，未口服药物治疗，心房颤动病史病史病史病史2 2年，未治疗；年，未治疗；年，未治疗；年，未治疗；n n4.4.查体：查体：查体：查体：BP149/90mmHgBP149/90mmHg，嗜睡，言语不清，嗜睡，言语不清，嗜睡，言语不清，嗜睡，言语不清，构音障碍，双眼向左侧凝视，左侧肢体肌力构音障碍，双眼向左侧凝视，左侧肢体肌力构音障碍，双眼向左侧凝视，左侧肢体肌力构音障碍，双眼向左侧凝视，左侧肢体肌力3 3级，左侧巴氏征阳性；级，左侧巴氏征阳性；级，左侧巴氏征阳性；级，左侧巴氏征阳性；NIHSSNIHSS评分评分评分评分9 9分。分。分。分。2 20 01 16 6年年1 1月月2 28 8日日 1 13 3:0 02 2 术前术前DSADSA取栓术后取栓术后DSADSA血血管管再再通通后后患患者者意意识识转转为为清清楚楚，头头晕晕症症状状消消失失，肢肢体体无无力力症症状状明明显显缓缓解解转归：转归：患者患者2月月18日出院，出院时日出院，出院时NHISS评分评分1分，仅遗分，仅遗留有构音障碍留有构音障碍院外建议长期两种抗血小板聚集药物治疗，择期院外建议长期两种抗血小板聚集药物治疗，择期行左侧椎动脉行左侧椎动脉V4段支架置入术。段支架置入术。患者患者3月月4日再次因言语不利伴日再次因言语不利伴双下肢无力双下肢无力3天入院天入院2 20 01 16 6年年3 3月月4 4日日 1 15 5:3 37 7 头头颅颅D DW WI I2 2月月4 4日日 3 3月月4 4日日 该患者住院期间给予两种抗血小板药物治该患者住院期间给予两种抗血小板药物治疗，出现过疗，出现过2次言语不利症状，持续次言语不利症状，持续10余分钟余分钟缓解缓解考虑后循环血管斑块稳定性差，仍有血栓形考虑后循环血管斑块稳定性差，仍有血栓形成；成；术前术前DSADSA支架术后支架术后DSADSA术后患者病情平稳术后患者病情平稳未再次有后循环未再次有后循环TIATIA发作发作NHISSNHISS评分评分 0 0分分686868提要提要1.概况概况2.溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的循证医学证据3.溶栓治疗的安全性溶栓治疗的安全性4.各国指南各国指南5.溶栓经典病例溶栓经典病例6.小结和展望小结和展望6969延误内容延误内容病人病人转运转运/分诊分诊诊断诊断/资料资料决定决定药物药物/PCIPCI症状识别症状识别对诊断焦虑对诊断焦虑不愿就医不愿就医就诊混乱就诊混乱地理位置地理位置个人转运个人转运EMSEMS转运转运分诊错误分诊错误病史和体检病史和体检EKGEKG实验室实验室影像影像会诊会诊取药取药混合混合给药给药导管室配合导管室配合7070l目前仍有很多问题丞待解决目前仍有很多问题丞待解决l比如：比如：超早期溶栓前如何延长超早期溶栓前如何延长“时间窗时间窗”更加合理和理想的溶栓药物更加合理和理想的溶栓药物动静脉溶栓联合神经保护剂动静脉溶栓联合神经保护剂“鸡尾酒鸡尾酒”方方案案血管内镜、血管内镜、AngiojetAngiojet等技术碎栓、取栓。等技术碎栓、取栓。展展 望望7171谢 谢！