医疗纠纷调解申请书(范本).doc

医疗纠纷行政调解申请书
申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 日 联系方式 单位或住址
被申请人单位名称
法定代表人 职务 联系方式
委托代理人 职务 联系方式
单位地址
纠纷简要情况

当事人申请事项：1、
2、
3、
4、
5、
6、
行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
附件 2
医疗纠纷受理行政调解登记表
年 月 日，依当事人申请，经当事人同意，调
解 与 之间的纠纷。
纠纷简要情况：

当事人（签名）
登记人（签名）

医疗纠纷行政调解？
年 月 日
附件 3
医疗纠纷行政调解笔录
时间 地点
参加人
当事人

调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。
调解记录：

调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。
当事人（签名盖章或捺指印
当事人（签名盖章或捺指印
调解员（签名）
参加人员（签名）
记录人（签名）

年 月 日

附件 4
                          医疗纠纷件行政调解协议书 
甲方：                     医院 
地址：                            联系电话：                    
乙方：       性别：     年龄：      身份证号码：                
住址：                            联系电话：                    
与患者关系：                       邮政编码                     
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：        
     （如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必
须为死者的全部合法继承人。）      
     甲乙双方就患者               （身份证号码：                ） 
于       年    月    日至       年    月    日因诊断               
    在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号              ）期间发生的医疗
纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以
便共同遵守。 
    一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币      元，并减免乙方所欠的人民币       元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币      元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、 误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。 
    二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 
     三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。 
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付     人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的       人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付         人民币的违约金。 
     五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有
同等法律效力。 
     六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。 

甲方：（盖章）                乙方：（签字）（患者本人） 
      年   月    日                      （患者父母） 

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)

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