烫伤不良事件报告及分析.ppt

烫伤不良事件报告及分析烫伤不良事件报告及分析1.一、患者基本资料一、患者基本资料 内科内科5床，彭汉凤，女，床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕岁，诊断：眩晕二、事件发生经过：二、事件发生经过：患者家属于患者家属于12月月17日日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小腿烫伤，查：双侧小腿见腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡大小水泡 2.二、事件发生后及时报告医护人员给予处理二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：处理措施：（1）局部给予湿润烧伤膏外涂）局部给予湿润烧伤膏外涂（2）用无菌纱布包扎、防止擦伤）用无菌纱布包扎、防止擦伤 3.分析与讨论分析与讨论护理人员因素：护理人员因素：（1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯（2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性（3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋（4）病人保暖不够）病人保暖不够 病人因素：病人因素：患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致4.持续改进措施（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的护理安全评估（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人做好宣教（3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合理需求5.6.