检验科免疫室2015年质量持续改进实例.doc

检验科2015年质量持续改进实例
存在问题：
C反映蛋白结果不准确：临床医生反映C反映蛋白结果不准确，与病人临床表现不符

发现时间及发现人：
2015年3月，免疫室质控员巩婷接获临床投诉
原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1免疫室C反映蛋白试剂为上海捷门生物技术有限公司提供，方法为乳胶凝集法，半定量检测；
2.此方法为肉眼观察凝集现象，人为误差较大；
3.半定量结果无法准确反映病人病情变化，特别是长期监测病人。

整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.向医学工程科申请更换C反映蛋白试剂；
2.选择3-5个合格的试剂厂商提供试用装（必须是定量检测方法），进行试剂评价以后选择最优者替换原有试剂；

落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）
通过以上措施的整改，最后选择深圳市国赛生物技术有限公司的定量C反映蛋白试剂盒，散射比浊法，在特定蛋白分析仪上进行检测，结果稳定，准确性好，再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室表示结果准确，定量方法能够满足临床需要。

改进成功！ 反馈人： 时间：
质量与安全管理小组组长签字：

检验科2014年质量持续改进实例
存在问题：
1.化验单个别项目无参考值

发现时间及发现人：
2014年1月，免疫室质控员巩婷发现
原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1. LIS系统于近日更新，完善不全。工程师将报告单设计好后本室质量监督员未将报告单打印出认真检查

整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.在LIS系统将“参考值”显示于化验单
2.将已审核错误报告单追回并更换
3.质控质量监督员3%奖金
4.科务会上强调新仪器调试完毕发报告前必须打印一张完整化验单仔细核对相关要素是否齐全，全科人员加强责任心。

落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）
通过以上措施的整改，报告单已正规，错误报告单已全部更换。

改进成功！ 反馈人： 时间：
质量与安全管理小组组长签字：

检验科2014质量持续改进实例
存在问题：
乙肝两对半检测中乙肝E抗原检测结果不准确，与病人临床表现不符

发现时间及发现人：
2014年8月。免疫室工作人员。
原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1免疫室乙肝两对半试剂为山东潍坊生物有限公司提供，方法为酶联免疫法。
2.此方法为人工加样，可能存在误差。

整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.向医学工程科申请更换乙肝两对半试剂；
2.与试剂供应商联系，反应情况。

落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）
通过以上措施的整改，最后选择英科新创科技有限公司的乙肝两对半试剂盒，酶联免疫法，结果稳定，准确性好。
山东潍坊生物有限公司积极配合我们调查，最后发现次批次试剂存在问题。已将剩余试剂寄回该公司。

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检验科2013年质量持续改进实例
存在问题：
免疫标本结果回报不够及时：急诊科及部分临床科室反映免疫结果回报时间太长，影响临床手术。

发现时间及发现人：
2013年4月，免疫组长巩婷接获临床投诉
原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.与标本运送过程有关：标本由病人家属从科室送至检验科，路程约需10分钟，如遇不太熟悉的家属可能所需时间更长；临床标本由护保中心专人运送，接获临床护士电话以后，从护保中心办公室出发至临床科室取标本再送至检验科，所需时间较长。
2.目前免疫室工作量大，有些项目无法每天进行检测。

整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.建议科室护士向每位送检标本的病人家属详细讲解运送路径，缩短运送时间。
2.建议病区标本可由临床科室自行送检以缩短送检时间。
3.建议临床医生提前一天为手术病人开具化验单，护士在上班前将标本送至检验科。
4．检验科适当调整检测时间。

落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）
通过以上措施的整改，经电话回访之前投诉临床科室均表示回报迅速，基本满足临床需求。

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质量与安全管理小组组长签字：

检验科2013年质量持续改进实例
存在问题：
临床科室反映周末、节假日送检的免疫标本结果未回报，影响病人手术安排。

发现时间及发现人：
2013年10月，免疫组长巩婷接获临床投诉
原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.因检验科周末、节假日只有一人值班，免疫室标本周末、节假日收取后放置周一、工作日检测，延误了及时检测。

整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.如有急诊病人需要上手术，先采血永胶体金方法检测，标本冰箱保存，工作日再用酶联免疫法检测。

落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）
通过以上措施的整改，经电话回访之前投诉临床科室均表示回报迅速，基本满足临床需求。

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质量与安全管理小组组长签字：

检验科2012年质量持续改进实例
存在问题：
临床科及门诊反应甲状腺功能检测项目太少：临床、门诊医生反映甲状腺功能检测项目仅为3项，不能满足诊疗需要。

发现时间及发现人：
2012年3月，检验科主任接获临床投诉。
原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.本科室检测甲状腺功能运用的是一台时间分辨仪器，由于仪器的缺陷，检测慢、项目少，无法满足临床的需求。现今病人接诊量逐年增多，病情更加复杂，需要更详细的检验项目支持临床诊断和治疗。

整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.向医学工程科申请跟换仪器。
2.选择西门子生物有限公司的化学发光检测仪器。

落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）
通过以上措施的整改，跟换化学发光仪器后，检测项目增加甲状腺功能检测由3项增加到7项，同时还增加了肿瘤五项检测，糖尿病三项检测。再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室表示结果已能满足诊疗需要。

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检验科2012年质量持续改进实例
存在问题：
1. 妇产科医生反应尿HCG检测不能满足临床诊断。

发现时间及发现人：
2012年9月，检验科主任接获临床投诉
原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1.尿HCG检测运用的是胶体金检测方法，标本量不大，没有采取别的检测方法。试剂只有一个厂家的试剂，没有对比试剂。

整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论）
1. 选择2-3个合格的试剂厂商（包括进口厂商）提供试用装，进行试剂评价以后选择最优者替换原有试剂。
2.开展血清HCG的检测，与化学发光仪器工程师联系，在化学发光仪器上开展血清HCG的检测。

落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果）
通过以上措施的整改，工程师调试仪器后，结果稳定，准确性好，再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室表示尿酮体结果与临床相符，能够满足临床需要。

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质量与安全管理小组组长签字：

物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训