肠外营养支持的并发症和处理--朱明炜卫生部北京医院普外科.pptx

肠外营养支持(zhch)的并发症和处理第一页，共七十五页。肠外营养(yngyng)支持通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供(tgng)全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重(ynzhng)创伤的耐受力，促进康复。主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：维生素、微量元素；水和电解质第二页，共七十五页。肠外营养(yngyng)输注形式单瓶输注：“全合一”肠外营养(yngyng)混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）第三页，共七十五页。第一个关于现代肠外营养的动物(dngw)试验口服食物(shw)(Oral food)静脉营养(PN)Dudrick，Wilmore，et alSurg Forum 1967第四页，共七十五页。Wilmore DW,Dudrick SJ.JAMA.1968;203:860-4第一个接受肠外营养(yngyng)支持的患儿First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄(xizhi)第五页，共七十五页。蒋朱明教授(jioshu)（1999年）蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要素营养(yngyng)联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1）邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2 吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2国内现代肠外营养(yngyng)的实践第六页，共七十五页。图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获(rn hu)诺贝尔提名的惠特林教授合影第七页，共七十五页。Nicholas E,Justin A,Josef E.Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients.Sabiston Textbook of Surgery.17th.,2004 Elsevier二十世纪外科学的重要成就 营养支持 抗生素的发展 重症监护(jinh)麻醉技术的进步 器官移植第八页，共七十五页。营养(yngyng)支持目的变迁过去：维持(wich)手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器(zn q)、组织和免疫功能，促进脏器(zn q)组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）第九页，共七十五页。现今营养支持的目的补充性营养支持原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持病情(bngqng)危重消耗大，或不能进食时间较长（5d）治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国(zhn u)临床营养高峰论坛2009，北京”讲座第十页，共七十五页。*IMS数据库资料(zlio)（按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）营养支持在中国迅速发展 2000年-临床应用量迅速增 2005年 大约(dyu)1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1）160 000 患者接受 EN*2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*第十一页，共七十五页。肠外营养(yngyng)的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程(guchng)中导致的各种并发症，如气胸、血胸、动脉损伤(snshng)、空气栓塞、心率不齐等；输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；第十二页，共七十五页。肠外营养(yngyng)置管并发症第十三页，共七十五页。中心(zhngxn)静脉导管PICC第十四页，共七十五页。中心静脉置管并发症 血胸和气胸 纵隔损伤：积液，血肿；血肿：空气栓塞；动脉和静脉损伤 位置(wi zhi)异常：颈内、对侧；神经损伤：臂丛神经；心率失常。胸导管损伤：左侧易见；恰当(qidng)处理紧急(jnj)处理第十五页，共七十五页。急重症、大手术(shush)，短期留PICC 与 CVC 的比较(bjio)PICC CVC外周穿刺(chunc)颈内、锁骨下穿刺(chunc)穿刺危险小 盲穿穿刺成功率高 穿刺并发症危险外周留置 躯干部位留置感染率低(26%)留置时间长(数月至1 短期留置年)长期静脉输液 置第十六页，共七十五页。肠外营养输注途径(tjng)相关并发症第十七页，共七十五页。感染(gnrn)：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见(chn jin)的周围静脉输注导管(dogun)问题：闭塞、断裂或渗漏输注路径相关并发症第十八页，共七十五页。导管(dogun)感染并发症（13）穿刺(chunc)点局部感染，细菌沿导管入血营养液污染(wrn)细菌易位。第十九页，共七十五页。导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象(xinxing)（红斑、压痛和硬化）处理：局部换药，消炎液清洗(qngx)，应用抗生素导管(dogun)感染并发症第二十页，共七十五页。输注路径(ljng)感染：导管所处静脉路径(ljng)可见炎症征象处理：局部换药，周围和中心(zhngxn)静脉血培养如感染(gnrn)范围局限，等待血培养结果再处理如为短期置管可拔除导管，改用周围，24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管导管感染并发症第二十一页，共七十五页。导管(dogun)感染并发症第二十二页，共七十五页。电镜扫描图显示大量葡萄球菌(qijn)粘附在PUR导管(dogun)外表面.导管经过(jnggu)48 小时的葡萄球菌培养粘液培育.第二十三页，共七十五页。导管败血症：严重(ynzhng)，威胁生命临床表现发热(f r)3839；但需排除其他感染源（痰、尿或伤口分泌液培养(piyng)）白细胞计数升高周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致导管感染并发症第二十四页，共七十五页。感染控制后可回复PN,首选周围(zhuwi)静脉导管感染并发症导管败血症处理：暂时停PN拔除导管或重新(chngxn)置管广谱抗生素治疗定期进行血培养第二十五页，共七十五页。作 者病例数感 染 率(%)插管途径Mukau L(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHY Yeund(1998)1110.64PICCHY Yeund(1998)1091.1CVCJiang ZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比较(bjio)第二十六页，共七十五页。症状加重，拔除(bch)导管血栓性静脉炎（PICC常见）临床表现：局部不适、压痛(ytng)、红斑（线）等 处理：制动，监测臂围外用药物：喜疗妥等物理治疗非甾体消炎药：芬必得等暂时停止或缓慢输注PN，第二十七页，共七十五页。导管(dogun)扭曲静脉(jngmi)腔内纤维蛋白堵塞脂肪(zhfng)淤积（PN14天）纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN714天)不明原因地闭塞导管闭塞第二十八页，共七十五页。胸部(xin b)X线检查:了解导管位置 10ml注射器进行(jnxng)肝素盐水（10 U/ml）冲管 疑闭塞由脂肪(zhfng)淤积所致，可用70%酒精4ml冲管 疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至23ml）拔出导管，另置新管导管闭塞的处理第二十九页，共七十五页。检查导管末端(m dun)位置第三十页，共七十五页。断裂(dun li)原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起 处理：立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染、拔出导管（介入(jir)或手术）渗漏(shn lu)：由于导管移位营养液渗漏(shn lu)血管外组织所致处理：热敷或物理治疗导管断裂和渗漏第三十一页，共七十五页。肠外营养(yngyng)代谢并发症第三十二页，共七十五页。急性(jxng)并发症水电解质紊乱(wnlun)（K,Na,瘀胆和肝功能损害(snhi)肠屏障功能损害肾前性氮质血症肠外营养代谢并发症Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血症和脂肪超载综合症慢性并发症：机制复杂，处理困难代谢性骨病再喂养综合症第三十三页，共七十五页。低血糖（90mg/dl,严重12 h/d）胰岛素与营养液充分混匀定时轻轻振荡袋壁避免突然(trn)中断PN输注第三十六页，共七十五页。高血糖(150mg/dl,严重300mg/dl)葡萄糖过量输入超过机体代谢能力（45mg/kg/min）内源性胰岛素分泌不足(bz)（糖尿病）外源性胰岛素补充不够机体出现胰岛素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染(gnrn)、肝病及使用皮质激素等第三十七页，共七十五页。引起血糖(xutng)升高的因素合并(hbng)糖尿病：糖尿病的发生率全球(qunqi)约2.8%，中国3.2糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万老年人（60）美国20，中国6.77第三十八页，共七十五页。胰岛素拮抗(ji kn)创伤,手术,感染.下丘脑、垂体、肾上腺皮质 交感、肾上腺髓质糖皮质激素 儿茶酚胺促蛋白分解 促糖异生 胰岛素分泌 胰高血糖素 生长激素(shn chn j s)葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解应激性高血糖 血浆中脂肪酸应激性糖尿 及酮体能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢机体能量消耗、营养物质消耗-营养(yngyng)不良（营养(yngyng)不足）第三十九页，共七十五页。胰岛素敏感性(%)Thorell et al:Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999外科(wik)术后胰岛素敏感性下降100806040200-2 Op0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20术后天数第四十页，共七十五页。Cely CM,et al.Chest,2004,126:879 887无HbAlc异常创伤(chungshng)后患者的血糖水平（ICU,516例）ICU患者(hunzh):96有高血糖第四十一页，共七十五页。有HbAlc异常创伤(chungshng)后患者的血糖水平（ICU,516例）Laird,et al.J Trauma 2004;56(5):1058-1062.第四十二页，共七十五页。高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长(ynchng)住院时间延长住ICU时间延长Laird,et al.J Trauma,2006,59:80第四十三页，共七十五页。高血糖的后果围手术期并发症发生率增加：感染、中风急性心梗后心血管事件发生率上升加重中风患者脑损害(snhi)加重颅脑损伤患者的神经功能损害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795第四十四页，共七十五页。Van den Berghe 报告(bogo)(%)108.0%强化(qinghu)胰岛素治疗：死亡风险减少 32，95%可信区间,255,P0.0450p 1000ml/h）、脱水、电解质紊乱(wnlun)、中枢神经系统功能受损高渗性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高达4050）第四十六页，共七十五页。一般(ybn)处理皮下注射(p xi zh sh)胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷(hnm)紧急处理停输含糖溶液输低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素防治急性脑水肿高血糖的处理第四十七页，共七十五页。高脂血症（甘油三酯）原因：处理：脂肪乳输入过快或过多 控制脂肪乳用量11.5g/kg剂 保护肝脏功能肝功能损害(snhi)应用肉毒碱脂肪廓清能力受损 定期监测血脂CSPEN指南推荐：TG 3.5mmol/L，应减少脂肪乳用量；TG 45mmol/L，应避免(bmin)使用脂肪乳；第四十八页，共七十五页。脂肪(zhfng)超载综合症临床表现：发热(f r)、急性(jxng)消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等症状时处理：立即停止输脂肪乳剂检查血脂水平第四十九页，共七十五页。肾前性氮质血症原因：PN处方中非蛋白热卡供给不足氨基酸脱氨基燃烧供能（Bun）脱水状态加重恶性循环(xng xn hun)处理：PN处方合适的氮热比可有效预防监测体重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南(zhnn)推荐：PN处方中氮热比 1：100-150第五十页，共七十五页。低磷血症（2周）营养液成分不当感染回肠疾病(jbng)早产及低出生体重第五十二页，共七十五页。瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒病理学特征(tzhng):光镜下示胆小管阻塞、增生，胆栓形成,肝细胞内出现色素颗粒,胆管纤维化。生化检查(jinch):血清胆汁酸(BAs)、胆红素、AKP、-GT、5-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。诊断大多数依赖于高胆红素血症。淤胆一旦出现,就持续(chx)存在长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，并发急性胆囊炎第五十三页，共七十五页。肝功能损害(snhi)较长时间的肝胆汁(dnzh)淤积可引起肝损害包括(boku)：不可逆的慢性肝病、肝细胞分泌胆汁功能不正常、胆汁酸肠肝循环障碍,肝、胰岛素/胰高血糖素等激素的紊乱；严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化。第五十四页，共七十五页。尽可能给予(jy)肠内营养淤胆和肝功能异常的处理减少非蛋白的热量供给，高危病人加强监测密切(mqi)观察体征改变适当应用抗生素定期复查肝功能必要时肝胆B超检查第五十五页，共七十五页。肠萎缩和屏障功能(gngnng)损害长期(chngq)禁食肠上皮绒毛(rngmo)萎缩 变稀皱褶变平肠壁变薄肠道屏障结构受损功能减退第五十六页，共七十五页。肠粘膜屏障(pngzhng)机械屏障：完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等。肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，占总营养底物摄取的70%,其余30%来自(li z)动脉血液供给。第五十七页，共七十五页。长期(chngq)PN导致肠粘膜屏障损害！对结局(jij)的影响：费用住院时间内毒素&细菌内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）通过淋巴管或 GALT血管(xugun)的移位第五十八页，共七十五页。细菌(xjn)移位SIRS肠源性感染(gnrn)淤胆导管(dogun)败血症肠屏障功能损害的后果第五十九页，共七十五页。肠内营养(yngyng)首选补充(bchng)含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障(pngzhng)功能的维护第六十页，共七十五页。术前术后10d某研究（RCT、老年(lonin)患者、PN:EN)0.080.070.060.05EN0.040.030.02 差值：EN 0.012 0.0110.010p 0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年(lonin)创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36第六十一页，共七十五页。谷氨酰胺浓度(nngd)（umol/L）700600500400 ENPN200100 差值：EN-19 490术前 术后10dp 0.05朱明炜，韦军民(jnmn)，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36第六十三页，共七十五页。EN组PN组累计6 d氮平衡30.324.016.187.1*感染并发症12消化道反应40导管并发症00术后住院日13.25.614.05.2营养药费682.088.71865.6275.5*氮平衡(pnghng)、预后和经济学指标朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年(lonin)创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年(lonin)医学杂志。2002，21（1）:34-36第六十四页，共七十五页。美国EN与PN的应用(yngyng)比例变迁20%ENEN 80%20%90年代(nindi)90%2000年第六十五页，共七十五页。某研究(ynji)(RCT,aged,Gln enriched)内毒素血症 肠通透性实验L/M ratio0.090.080.070.06 0.080.050.040.030.020.010Pre-O +4d +7d添加(tin ji)Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）第六十六页，共七十五页。某研究(ynji)(RCT,aged,Gln enriched)54.5 17.54 173.53PN PN2.521.510.5 140 13.5Infections Hospital stay可能减少感染并发症和术后住院时间！朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后(yhu)和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）第六十七页，共七十五页。代谢性骨病原因:骨骼长期固定伴有脱钙物质作用维生素D中毒或不足(bz)磷摄入过低氨基酸过量铝污染钙镁缺乏(quf)第六十八页，共七十五页。骨软化(runhu)、肌病、骨病严重者可致病理性(lxng)骨折伴有骨钙丢失(dis)血清碱性磷酸酶高钙血症代谢性骨病的临床表现第六十九页，共七十五页。缺乏(quf)有效预防措施增加(zngji)磷和镁的摄入交替(jiot)摄入 Vit D和足量钙运动代谢性骨病第七十页，共七十五页。再喂养(wiyng)综合症再喂养综合症：在PN或EN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状(zhngzhung)，如高血压、心功能不全或衰竭等；严重者可致死。二战(r zhn)期间首次发现。第七十一页，共七十五页。再喂养(wiyng)综合症的病因低磷血症、水钠储留、钾镁等其他(qt)电解质缺乏缺乏(quf)维生素，特别是硫胺素与糖及高容量PN有关尤其高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症“管饲综合症”等第七十二页，共七十五页。长期(chngq)禁食再喂养综合症的高危人群神经性厌食恶液质重度营养不良慢性酒精中毒肥胖而有大量体重下降、禁食一周(y zhu)以上的应激和器官衰竭第七十三页，共七十五页。再喂养(wiyng)综合症的处理对高危(o wi)人群进行PN支持从小量开始逐渐(zhjin)加量密切监测电解质和生命体征变化出现症状及时治疗第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结肠外营养支持的并发症和处理。输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象。管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至23ml）。渗漏：由于导管移位营养液渗漏血管(xugun)外组织所致。水电解质紊乱（K,Na,。低血糖（90mg/dl,严重50mg/dl）。血糖浓度不稳定：PN将葡萄糖直接输入循环系统，不。（45mg/kg/min）。临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒第七十五页，共七十五页。