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胎盘病理学及相关医胎盘病理学及相关医学与法医学问题学与法医学问题邓永键南方医科大学病理学系南方医院病理科南方医科大学南方医科大学广州华银医学检验病理中心1.案例分析产妇XX，因停经36周，出现腹痛并阴道渗液3小时后到某医院待产入院后查宫口已开，急入产房，来不及行B超及其它检查。45分钟后娩出一男性死胎。产妇其及家属诉医院处理不当，导致胎死宫内。产科如何证明入院前已胎死宫内?如何戳穿产妇家属的如意算盘？2.胎盘类型分散胎盘：鲸、猪，低级灵长类子叶型胎盘：羊、牛、鹿等反刍类动物 环带型胎盘：绒毛集中排成环带状。如象、海豹、猫、狗、狐等食肉类动物盘状胎盘：绒毛盘状胎盘：绒毛集中成饼形。如集中成饼形。如食虫类、翼手类、食虫类、翼手类、灵长类、啮齿类灵长类、啮齿类动物动物3.一、胎盘组织学及发育胎盘病理学改变的困惑：正常改变误认为病理改变重要的病理改变难以认定一个胎盘 两个病人(母胎疾病的复杂性)四种组织：蜕膜胎盘脐带胎膜4.陷窝前期陷窝前期陷窝期陷窝期与初级绒毛移行次级绒毛三级绒毛5.保存、检查与处理4保存，但不能超过1周，不能冻存最好置于10%甲醛中，福尔马林固定后胎盘重量减少10%妇产科医生与助产士第一时间应对胎盘大体改变进行描述、摄影可能诱发妊娠、生产和新生儿相关的医学纠纷，也是解释这些纠纷的重要证据产科应将20%以上的胎盘送检病理新生儿最易出现问题的是生后一周，因而胎盘保留一周较为合理，以备病理学评估6.胎盘大体观察(临床重要描述)形状：常为圆盘状，或有副叶是否完整（16-20叶），有否血块附着（绝不能随意剥去、丢弃），依次检查胎儿面、母体面大小(16-18cm)、厚度(3-4cm)、重量(400-600g)颜色是否均一：暗红色：血块；灰黄色：梗死；灰白色：纤维化暗红色：血块；灰黄色：梗死；灰白色：纤维化质地是否均一：纤维化质硬，炎症质软，钙化砂砾感脐带起源与分枝，长度（55-65cm）、直径，有否打结、出血、狭窄，切面血管腔分辨胎膜完整性、均一性、透明度7.正常胎盘胚胎第9周妊娠晚期胎盘（左）与胎儿（右）8.妊娠晚期大体胎盘小叶：脑回状分布、暗红色正常胎盘，脐带居中央，血管放射状9.相关法医学问题胎龄与胎盘重量胎龄胎盘重量(g)胎儿重量(g)胎体：胎盘241401506606803.84.0261551906807203.94.5281802207909804.75.330270290118012004.65.532290320130016004.95.534300340160021005.66.336350410215026006.36.738400420260030006.57.010.蜕膜子宫内膜蜕膜化，间质细胞淡粉色，腺体弯曲，表面见分泌11.妊娠早期胎盘绒毛大，表面见细胞滋养层与全体滋养层细胞，间质血管不明显12.中间滋养层细胞中间滋养层细胞有助于绒毛侵入蜕膜，妊娠早期易见intermediate trophoblast13.妊娠中期胎盘中期，可见合体细胞结节“syncytial knots”和纤维素团。绒毛变小，血管增多。14.妊娠晚期胎盘绒毛细小，血管丰富，易见合体结节与绒毛间纤维素15.HCG染色16.胎盘成熟度胎盘的成熟度共分四级胎盘的成熟度共分四级0 0级：妊娠中期（级：妊娠中期（12281228周）周）1 1级：妊娠晚期（级：妊娠晚期（30323032周）周）2 2级：级：3636周以后，比较成熟周以后，比较成熟3 3级：级：3838周胎盘进入周胎盘进入3 3级，标志胎盘成熟级，标志胎盘成熟3 3级标志胎盘已衰老，由于级标志胎盘已衰老，由于钙化和纤维素沉着钙化和纤维素沉着，使，使胎盘输送氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时胎盘输送氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时有危险。有危险。3737周以前发现胎盘周以前发现胎盘级考虑胎盘早熟，警惕发生级考虑胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓。胎儿宫内生长发育迟缓。组织病理学评价胎盘成熟度不可靠组织病理学评价胎盘成熟度不可靠J Clin J Clin PatholPathol 1995;48(5):420-423.1995;48(5):420-423.17.二、胎盘变异与疾病18.帆状胎盘脐带连接于胎膜上，易产程出血19.双叶胎盘Bilobed placenta20.副叶胎盘succenturiate，易产程出血21.窗格胎盘Placenta fenestrata22.环状轮廓胎盘circumvallate placenta羊膜在胎儿处很快折回，形成围堤状，胎儿死亡率高23.卵黄囊残迹：一般无临床意义24.羊膜结节羊膜结节：多见于长期羊水过少25.双胎发生机制单绒毛膜腔单卵双胎双绒毛膜腔双卵双胎（多见）或单卵双胎单卵双胎双卵双胎26.9周龄大小双胎，现为双羊膜腔，最终将融合为双羊膜腔胎盘。27.双胎胎盘，中心为羊膜腔分隔膜28.双胎胎盘分隔膜，有双羊膜和双绒毛膜，提示双卵双胎。29.肉眼难以区别单羊膜或双羊膜，镜下见双羊膜单绒毛膜（未见到），提示单卵双胎30.双胎输血综合征一个为正常胎儿，另一个为浸渍死亡胎儿。一红一白，一大一小，一死一活31.双胎输血综合征分隔膜分隔膜吻合支吻合支32.脐带扭转33.胎盘着床异常A.Normal placentaA.Normal placenta正常B.Placenta previaB.Placenta previa前置C.Placenta accretaC.Placenta accreta 植入D.Abruptio placentaD.Abruptio placenta早剥（胎盘后血肿）早剥（胎盘后血肿）34.胎盘前置前置区域绒毛与肌层之间无蜕膜，绒毛外滋养细胞侵入肌层。35.胎盘植入36.胎盘植入Type Invasion of chorionic villi has occurred 绒毛与绒毛膜浸润Accreta 浅层植入Superficially into myometrium 浸润浅肌层1/2Increta 深部植入Deep into myometrium 浸润深肌层1/2Percreta 全层植入Through the myometrium 浸润至浆膜层 37.胎盘早剥38.胎盘早剥：高血压、血管炎等39.胎盘内血肿：妊高征、子痫、DIC40.双胎副胎盘，易致胎盘娩出困难与出血41.多发性绒毛膜囊肿42.胎盘羊膜面广泛鳞状上皮化生43.梗死：妊高征多见44.胎盘急性梗死45.胎盘陈旧性梗死46.母体面梗死全层梗死蜕膜47.胎盘梗死-注意事项梗死面积应详细测量梗死超过1015%具有病理意义胎盘中心梗死比外周梗死对胎儿生长发育影响大可致低体重儿、发育迟缓、死胎，少部分可致发育异常新鲜梗死暗红色，边界不清；陈旧性梗死灰白色，边界清楚48.胎盘动脉硬化内层泡沫细胞浸润，血管壁纤维素样坏死多见于妊高征、母体抗心磷脂抗体综合征49.合体细胞结节增多：妊高征、慢性缺血50.胎盘绒毛胶原增生多为胎死宫内改变51.胎盘退变多见于稽留流产和不全流产，产后胎盘残留52.胎盘应激反应胎粪污染呈绿色，时间较长者，胎膜内M中色素沉积，铁染阴性53.贫血性疾病:30周后不应出现有核红细胞免疫性：Rh血型不相容性溶血非免疫性：地贫、遗传性球形红细胞增多症、感染等54.胎膜早破：羊膜炎55.胎盘绒毛炎：多见于李斯特菌病56.绒毛干血管炎57.绒毛间炎58.绒毛膜板炎59.慢性胎盘底板炎（底蜕膜炎）60.急性底蜕膜炎61.羊膜空泡变性与胎粪沉积羊膜空泡变性：腹裂畸形胎粪沉积62.羊膜绒毛膜炎63.羊膜绒毛膜炎与新生败血症研究了100例260/7330/7周早产儿伴有胎膜早破的新生儿败血症，胎膜拭子与宫颈拭子细菌培养与新败无关，绒毛膜羊膜炎与新败有关。而病理学检查证实为绒毛膜羊膜炎与新败有相关性。绒毛膜羊膜炎并发新败需延长使用抗生素（Kiser C,et al.Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis.Pediatrics 2014;133:992-8.）64.绒毛水肿与绒毛炎：先天性CMV感染、胎儿水肿65.CMV感染，核内包涵体66.绒毛水肿胎儿水肿、先心病、贫血、感染、糖尿病等可见血管67.？完全性葡萄胎完全性葡萄胎2个单倍体型精子空卵个单倍体型精子空卵或或1个单倍体型精子空卵个单倍体型精子空卵核型：核型：46XXor46XY切记：无菌下留取绒毛行染切记：无菌下留取绒毛行染色体分析色体分析68.?部分性葡萄胎部分性葡萄胎2个单倍体型精子卵子个单倍体型精子卵子或或1个二倍体型精子卵子个二倍体型精子卵子核型：核型：69XXXor 69XXY切记：无菌下留取绒毛行染切记：无菌下留取绒毛行染色体分析色体分析69.？胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site placental site trophoblstaic tumortrophoblstaic tumor）少见肿瘤。单一性，缺乏双相分化细胞位于胎盘种植部位，浸润肌层，也可穿透肌层，不见绒毛hRL阳性，仅少量细胞hCG阳性临床多为良性，需化疗，1020%转移70.？侵袭性葡萄胎71.？绒毛膜上皮癌72.绒毛血管病10倍镜下，平均10根毛细血管/绒毛73.绒毛血管瘤Chorioangioma 74.三、脐带75.脐带打结76.脐带假结77.脐带扭转78.胎龄与脐带长度胎龄（周）脐带长度（cm）胎龄（周）脐带长度（cm）872021329822233610102425401111262743121328294513153031481416323350151834355316193637561721383957182340416042436179.脐带绕颈80.双脐动脉、单脐动脉（1%）上：一动一静；下：两动一静81.脐动静脉与胎儿脐脐动脉膀胱动脉导管：脐静脉与动脉导管相连动脉导管：脐静脉与动脉导管相连82.脐肠系膜导管残留囊肿83.脐肠系膜导管残留Omphalomesenteric duct remnant A和B：脐肠系膜导管残迹见肠上皮C：脐肠系膜导管与脐静脉毗邻D：见肝组织（极少见）E：胶带羊膜下脐肠系膜导管E84.尿囊残迹85.脐带血肿86.急性脐炎（脐带血管炎）往往同时伴有急性绒毛膜羊膜炎（3级）、胎盘底板炎87.脐带血管瘤umbilical cord hemangioma 88.四、蜕膜Arias-Stella反应89.蜕膜血管硬化：妊高征90.蜕膜血管坏死：见于感染91.病例讨论女，21岁，产后10个月未来月经，B超发现宫内占位。尿HCG阳性，血-hCG 126.1mIU/mL。临床诊断为胚胎停育。行清宫检查。病理送检宫内物灰褐色碎组织一堆，总体积约541.5cm。92.93.94.病理诊断？95.Ki-67Ki-67-hCG-hCG96.小结妊高征胎盘梗死血管硬化合体细胞结节大而密胎盘早剥糖尿病妊娠绒毛水肿、胎盘血过多、胎盘增厚绒毛血管病、绒毛血管高度扩张单脐动脉发生率增高（3-5%）胎盘梗死、绒毛炎97.胎膜早破绒毛膜羊膜炎宫内缺氧，胎粪污染胎盘急性宫内缺氧合体细胞结节小而密集胎粪污染胎盘羊水过少羊膜结节98.99.送检胎盘病理检查注意事项产妇妊娠期、产程和胎儿情况简介第一时间照像，留取胎儿、母亲与胎盘的第一手资料，勿忘三者同相的身份识别标记(如病例记录单)尽可能保留胎盘一周，以待备用详细记录胎盘大体情况，保留胎盘原始状态，表面血块、渗出物、胎粪不要剥离遇死胎时，胎盘、脐带与胎儿于第一时间申请病理检查，防范医疗纠纷正确判读病理报告：母婴平安，一切皆可解释；母子不测，能够提供有利证据大宗样本收集，有利于后续研究分析：如子痫与先兆子痫、地贫、葡萄胎、产后出血原因等相关研究100.附法医学问题：宫内死胎死亡时间判断死胎体表特征的时间判断（死胎排出前判断宫内死亡时间）皮肤剥脱1 cm 6 h脐带变色(红色或褐色)6 h面部、背部或腹部皮肤剥 12 h体表皮肤剥脱面积5%18 h2个以上皮纹带剥脱 18 h皮肤暗红色或黑色 24 h中至重长皮肤剥脱 24 h干尸化（任何部位）2 wk101.胎盘检查判断死亡时间血管内核碎裂 6 h绒毛干血管腔异常多灶性(1025%绒毛干受累)48 h广泛性(25%绒毛受累)14 d广泛性绒毛纤维化 14 d102.器官组织学检查判断死亡时间肾：肾小管核嗜碱性缺失1%以上4 h肝：肝细胞核嗜碱性缺失 24 h心肌：内半侧细胞核嗜碱性缺失24 h心肌：外半侧细胞核嗜碱性缺失48 h支气管：上皮细胞核嗜碱性缺失96 h胃肠道：大部分细胞核嗜碱性缺失96 h肾上腺：大部分细胞核嗜碱性缺失1 wk气管：软骨细胞核嗜碱性缺失1 wk肾：大部分细胞核嗜碱性缺失4 wk103.羊水栓塞（Amniotic embolism）104.案例分析产妇XX，因停经36周，出现腹痛并阴道渗液3小时后到某医院待产入院后查宫口已开，急入产房，来不及行B超及其它检查。45分钟后娩出一男性死胎。产妇其及家属诉医院处理不当，导致胎死宫内。产科如何证明入院前已胎死宫内?如何戳穿产妇家属的如意算盘？105.重要证据胎儿娩出时全身皮肤广泛性剥脱，宫内死亡时间24小时大体照像有助于留取医学证据病理学检查提供组织学证据106.谢谢！107.