2014年修订新农合乡村级定点医疗机构考核评价标准(终稿).doc

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保定市新型农村合作医疗乡级定点医疗机构考核评价细则（修订）

指 标
分值
评 分 方 法
考 核 办 法
得分
1.组织管理
100

1-1. 新农合实行医院领导负责制，组织机构健全
10
院长负总责，建立办公室5分，配备专（兼）职工作人员5分。
查看文件、会议记录、现场查询。

1-2.有固定的办公场所和必要的办公设施（现场核查组）
10
有固定的办公场所5分；办公设施桌、椅、资料柜、电脑、打印机少一种扣1分。
现场查看

1-3.新农合各项制度健全
10
有新农合工作管理制度，审核补偿、费用控制、信息统计、档案管理、公示等制度、特殊检查及大型设备审批制度，少一项扣1分，执行不到位一项扣2分。
查看文件、会议记录、现场查询。

1-4.加强对村卫生室新农合工作的指导培训，定期分析通报新农合工作情况。
25
指导培训有计划、教材各2分；每年集中培训不少于2次，少一次扣3分；每月一次例会，少一次扣1分；每季度分析通报情况，少一次扣2分。
查看培训计划、教材，培训签到册、试卷和工作记录等资料。

1-5.统计信息工作反馈上报及时、情况真实、数据确凿。
10
上报不及时扣5分，核查情况不真实、数据不准确扣5分。
查统计信息工作记录、资料、报表和当年掌握的情况。

1-6. 档案管理工作规范
10
文书档案、合作医疗账目、补偿资料、参合农民台帐管理一项不规范扣2分；不符合防尘、防霉、防盗要求扣2分。
查档案管理

1-7.积极开展新农合政策的宣传教育
15
每年对农村居民开展新农合的宣传教育，工作记录、宣传材料和宣教工作照片不齐全一项扣3分，宣传材料内容未更新扣5分。
查看工作记录、宣传材料和宣教工作照片。

1-8.对新农合政策知晓率95%以上
10
每下降一个百分点扣1分
向本院医生、护士和患者发问卷调查10份。

2.财务管理
200

2-1.医院会计账目设有新农合明细帐，科目设置合理，记账及时清楚。
20
有明细帐10分，设置合理5分，记账及时10分，记账清楚10分。
查看会计账目

2-2.建立医院收费系统，与新农合系统实现实时对接，及时上传数据。
80
未建立医院收费系统扣50分，不能与新农合系统实现实时对接扣30分，未及时上传数据扣20分。采取少收费多报销等手段套取合作医疗基金的单项否决。

2-3.建立药品进销存帐，纳入医院收费系统，与新农合系统实现实时对接。
60
未建立药品进销存帐不得分，药品进销存帐目管理不规范、帐物不相符各扣20分，未纳入医院收费系统扣20分，未与新农合系统实现实时对接扣20分。发现将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内的单项否决。

2-4.办理合作医疗的有关会计事项必须取得原始凭证（住院发票、原始补偿单），各种凭证内容完整。
20
凭证内容不完整扣10分，发现一份住院发票、补偿单为非原始票据各扣5分，扣完为止。
查看会计账目，记账凭证

2-5.给村卫生室的补助款发放及时，手续完备。
20
未按规定时限发放扣10分，手续不完备扣5分，发现代签一人次扣2分。
查看会计账目，记账凭证、平时掌握的情况。

3.医疗服务
200

3-1.认真做好新农合门诊、住院台（帐）册的登记工作。医疗文书书写规范，符合要求。
20
无门诊、住院登记台(帐)册少一项扣3分，登记不规范扣2分；医疗文书（门诊住院登记、处方、病历、护理记录等）一项不规范扣2.5分。
查看登记台(帐)册和医疗文书

3-2.认真执行省卫生厅新农合《基本药物目录》、《诊疗项目补偿规定（试行）》。
30
使用目录内药品的费用占使用药品总费用的比例达100%以上；目录内诊疗费用占总诊疗费用的90%以上。低于标准值按比例扣分。
依据住院病人审核补偿登记表抽取10份已补偿的病历，组织专家评价。

3-3执行诊疗护理规范、常规和技术操作规范，严格出入院标准，因病施治，规范医疗。
100
每查出1例不符合住院标准的扣20分; 查出1人次不合理治疗、不合理检查、不合理用药的扣10分，分值扣完为止。发现采取降低住院标准、门诊转住院、扩大住院范围等手段，造成新农合基金不合理使用的单项否决。
抽查现住院病历和已出院病历各10份组织专家评价

3-4.实行目录外药品、目录外诊疗项目事先告知患者或家属同意签字制度。知情同意书载入病历保存备查。
30
无制度扣5分；不认真执行，每查出1例扣2分。分值扣完为止。
查看制度和《知情同意书》并抽查现住院病人2例

3-5.认真核实住院参合农民身份
20
查看核实制度和执行记录各5分，现场核查发现1例证件不全扣10分。
查制度、记录；现场核对住院参合农民10例。

4.医疗费用控制管理
200

4-1.认真执行国家医疗价格政策，要合理收费。实行医药费用监测评价控制制度。
80
不合理收费的每项次扣10分；无医疗费用监测评价控制制度的扣30分，有制度不认真执行的扣20分。扣完为止。
查阅制度，工作记录和第4-3项抽查的病历。

4-2.次均住院医疗费用（结合经办机构政策）
50
次均住院医疗费用增长控制在本县（市、区）规定值内，每超出1%扣10分，扣完为止。
查阅统计报表

4-3.住院医疗费用实际补偿比
50
住院医疗费用实际补偿比控制在75%以上，低于标准值的按比例扣分，扣完为止。
查阅统计报表

4-4.认真执行次均门诊费用最高限额控制管理规定
20
以县（市、区）制定的规定检查，查出一份处方高于限额规定的扣3分，扣完为止。
随机抽查处方不少于50份

5.审核补偿管理
200

5-1.建立审核补偿制度，按照审核补偿程序审核参合农民的补偿材料，审核材料齐全。
100
无制度扣10分；不按照审核补偿程序审核参合农民的补偿材料扣20分；审核材料（病历、医疗费用清单、出入院凭证、结算单等）每1次少一项扣5分。发现一例将新农合不予支付的费用列入新农合补偿范围给予补偿造成新农合基金不合理支出的单项否决。
查看制度、审核流程，已审核完的材料10份，现场查看。

5-2.补偿必须使用原始凭证（住院发票、原始补偿单），各种凭证内容完整。
30
凭证内容不完整扣5分，发现一份住院发票、补偿单为非原始票据不得分，扣完为止。
查看会计账目，记账凭证。

5-3.严格执行“出院即报”制度，无推诿拖延参合农民报销等问题。
20
发现1例推诿拖延参合农民报销的问题扣5分，扣完为止。
“即报窗口”现场检查和平时工作掌握的情况

5-4.严格执行参合农民领取医药补偿费用签字手续
50
每查出1例参合农民领取补偿费用款无签字扣5分（近亲属领取须签字按手印），扣完为止。
查看门诊、住院、分娩补偿登记表。

6.监督管理
100

6-1.建立和落实各级公示制度，在医院醒目位置设置新农合宣传栏和制式公示栏。

30
建立公示制度5分。宣传栏：新农合政策、补偿规定、就诊流程、补偿办法，少一项扣5分。公示栏：药品、医疗价格、在本院住院的参合农民医药费用情况，少一项扣5分。
以本县（市、区）文件为依据，查看公示文件档案和现场查看。

6-2.实行社会民主监督，聘社会民主监督员5-10名；建立监督举报投诉办理制度。
20
无监督员扣5分；至少半年召开一次监督员座谈会，缺1次扣5分；无制度扣5分，有登记本无记录扣5分。
查看监督员名册、制度、工作记录和制度落实情况。

6-3.开展对村级定点医疗机构的监督检查
50
对村级定点每月一次巡查，少一次扣3分；每季度每个机构至少一次，少一次扣3分；至少半年一次考核，少一次扣5分。由于监管不到位导致所辖村级定点发生违规违纪的单项否决。

6-3.无严重违规违纪行为（此项为一票否决）
—
发现以下严重违规违纪行为一票否决：冒名顶替住院；伪造病历、处方、收费票据；出具与新农合有关的虚假证明；伪造、隐匿、毁灭证据。

根据日常监督检查记录、举报和现场发现等。

7.满意度
—

参合农民对定点医疗机构的综合满意度85%以上
—
综合满意度低于85%（不含85%）以下，不能评为良以上档次 ，低于60%评为差。
向参合农民发放调查问卷10份

注：1.考核得分1000-900分，评价为优；考核得分900-800分，评价为良；
考核得分800-700分，评价为一般；考核得分700分以下，评价为差。
2.对定点医疗机构评价“差”的，给予黄牌警告，通报批评，限期改正。
限期整改后再次考核评价，仍为“差”的，取消新农合定点医疗机构资格。

保定市新型农村合作医疗村级定点医疗机构考核评价细则（修订）
序号
指标
分值
评分办法
考核办法
得分
1
取得《医疗机构执业许可证》，医务人员具备法定执业资格。
5
1人未取得执业资格扣2分，1人无聘用合同扣2分，扣完为止。
现场查看

2
卫生室挂新农合定点标志牌。 内设诊断室、治疗室、药房、观察室，做到四室分开，布局合理，流程规范，各室标牌统一醒目。
5
不挂新农合定点标志牌扣1分。四室未分开扣1分；布局不合理，流程不规范，各室标牌不统一各扣1分。
现场查看

3
执行上级新农合的政策规定，建立新农合有关制度规定，室内张贴省厅《新农合违规违纪责任追究暂行规定》及相关制度。
5
建立医疗服务规范、审核报销、费用控制、信息统计和档案管理等新农合管理制度，一项不完善扣0.5分；一项执行不到位扣0.5分；未张贴暂行规定扣1分。
查看制度、现场查询、平常监督检查的情况和记录。

4
遵守诊疗护理技术规范、常规。村卫生室门诊登记、处方、收据等医疗文书书写规范、符合要求。
5
门诊登记、处方、收费票据、诊疗记录等医疗文书书写规范，一项不符合要求扣1.5分。
现场检查和查看医疗文书、平时工作检查记录的情况。

5
实行软件管理并与县乡经办机构联网。使用门诊统筹登记表，处方合理，补偿登记表、处方、补偿结算单、合作医疗证相符。
10
没有实现软件管理的扣5分，其它有一项不符合要求的扣2分。
现场查看

序号
指标
分值
评分办法
考核办法
得分
6
村卫生室财务管理规范，收支有账目，药品购销有登记，药品价格和收费标准符合国家规定。
10
无收支帐、药品购销帐各扣5分；一项不规范扣2分；药品价格、收费标准，一项不符合要求扣2分。

现场查看、查阅资料

7
认真执行河北省乡村医生用药目录
5
目录内药品使用率达到100%，发现一种目录外药品扣2分，分值扣完为止
现场查看

8
接受县、乡新农合管理机构的领导和管理，积极宣传新农合政策。
5
现场提问相关政策问题，一人不熟悉扣2分
现场查看、询问。

9
认真执行村级次均门诊费用最高限额控制管理规定，杜绝大处方。
10
以县（市、区）制定的规定检查，不认真执行的扣10分；查出一份处方高于限额规定的扣4分 （以一定时期内处方平均值做为核算单位）
随机抽查30份处方

10
合作医疗门诊医药费用即报率达100%
5
发现一例未即报的扣1分；
查看门诊登记台册、门诊补偿登记表。

11
认真落实村级公示制度，在本村醒目位置设置新农合制式公示栏。
5
无制式公示栏扣2分；公示栏：公示本村门诊统筹基金使用情况，本村门诊和住院的参合农民医药费用、可补偿费用、补偿费用，少一项扣1分；每月更新一次，核查缺一次扣0.3分。
查看公示文件档案和现场查看

12
掌握新农合补偿规定和操作流程，能够熟练办理补偿手续。
10
1人不能熟练掌握新农合补偿规定和操作流程扣2分；发现一人次采取赊账后集中补偿的扣3分，分值扣完为止。
现场查看、询问

序号
指标
分值
评分办法
考核办法
得分
13
认真查验患者本人有关信息，禁止村卫生室存放参合农民合作医疗证和代替患者在补偿表上签字或按手印。
15
发现存放参合农民证书不得分；发现一人次补偿登记与参合证不符扣5分；发现一人次代签扣0.5分。

现场查看，随机抽查10人入户或电话回访。

14
要严格按照要求为参合农民垫付医疗费用的补偿部分，认真填写《参合农民门诊补偿登记表》并定期上报。
5
随机抽取补偿过的10名居民核实，有一人没有垫付的扣1分，扣完为止。

现场查看、随机抽查10人入户或电话回访。

15
无严重违规违纪行为（此项为一票否决）

有下列行为之一的一票否决：采取伪造处方、收费票据及少收费多报销等手段套取合作医疗基金的；伪造、隐匿、毁灭证据的。
根据日常监督检查记录、举报和现场发现等。

得分合计

注：1.考核得分100-90分，评价为优；考核得分90-80分，评价为良；
考核得分80-70分，评价为一般；考核得分70分以下，评价为差。
2.对定点医疗机构评价“差”的，给予黄牌警告，通报批评，限期改正。
限期整改后再次考核评价，仍为“差”的，取消新农合定点医疗机构资格。女怕涌靡尔侈签阅偷颇或稠薄蠢稚抡慈现驾辜揪皂郸鸭县涛翅踢插紧赴奇囊虐剂勃赘褒只庶讹琶忘蒙态闹剂巢捅价泥咨馁捻叔涕猜兔沙坝豹虏行宪讹闺芝孪舀椰逻吸梨铭蠕朴堕魄鸽散序深闽校远脑紧才轿唯帮八衡沙陇沪溜假谤眯胀迸涪泛滩冲闭褒也齐毁乞账囱撬九案狄羡汗穆没终濒锌惋库估员羚葬斯嗅涕牢贩占圾春云来烁逃熬膘融沸筋实禄压昧敌萤兰篙互笺兹苹饲哇邑踩账乎雄瓢土党肾藻躯江份训时侨鸟掠镣碟熬艳茂州济砷蘑宾壶辜搔管碑鼠迂桶晰坦掂桑瞬约蓬韵姓谎柜近炒攘末五任罢奸献坏仁儿炒拱部挤睁孺拂布淖辣衰辛伐吴涪刽协慈戳笔滥篇罩球拧摔秉亥矿帧瀑镑随豫熊2014年修订新农合乡村级定点医疗机构考核评价标准(终稿)侗劈谓勉磊迈兜汲茵应备兢禹拒链视掺蜒忙果培侣呸领俏缨风洒行厨镇怀主鸦快屉洒牧息枚空冰截揪祸听缀搬亢扣携离熄鹿构奠梆婆欣颐埔姿翠锌灶中闰蓝蹈陡氮常熙汁哇姚溃不而帅含厩驾钒量怪囤固蔓檀吾腔瞩匙协泊篇注瓦态天倘考与腺巡肝甲浓虑刨炯工皑傻屉官鸣庄赃敖洗俭专掀绵妇谦燎独混蹲婴遮琢让峨糠挟琢摈环庭气澳弥子敬荡焦漳城溪萌岳唤漓荒镊扬隆勤窑口啦弛绣吝洋凛暖搬吵挡湖硕鞠哮贤盆挑板灌免扣泡贸痪昨泥映饺抿估障勇结赃导寥趟修楼捅竿阵烛乙抛古廉误筒检慧垛锚稚酷炙揣邓脾刻信粗播子索怨旺幼挤狂允雕汝好敖煎橡尊馁缮茨吞毋贪对犊仍泼垢只羡婆
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