上海市食品卫生许可证申请书(适用于保健食品-其他食品生产).doc

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沪食证字[ ]第 号

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
（适用于保健食品、其他食品生产）

名 称
地 址
电 话
邮 编
上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知
1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；
2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；
3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；
4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”；
5、第4页生产场地面积及主要卫生设施中主要设备设施内填写生产用设备设施、空气和水的净化设备设施、工用具清洗消毒及其它卫生设施；
6、所附资料应符合如下要求：
（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章；
（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；
（3）委托代理人资格证明：是指法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；
（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流、设备设施位置等情况，并标明显示比例；
（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；
（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；
（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）；
（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；
（9）标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合，保健食品的标签、说明书应与《保健食品批准证书》载明的内容相一致；
（10）委托生产加工产品的委托合同：产品系受委托加工的，还应提供委托加工单位的工商营业执照及卫生许可证复印件、有效的委托加工合同（包括受委托方生产该产品的卫生质量控制要求、生产种类及数量、委托生产期限等条款）；
（11）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；
（12）产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。

食品生产经营单位基本情况
单 位 名 称

地 址

法定代表人

负责人

业主

是否为有效期届满申请延续
□ 是 □ 否
上级主管部门
□无，□有（具体名称 ）
从业人员数
（ ）人
联系电话

食品卫生管理人员
负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人
检验人员
负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人
经营方式
与范围
保健食品
生产
剂型
□固体，□液体，□特殊，□酒类
□片剂，□胶囊剂，□丸剂，□颗粒剂，□散剂，口服液，□糖浆液，□饮料，□益生菌，□其他（ ）
净化车
间级别
□三十万级，□十万级，□其他（ ）
自行生产：（具体品种）

委托加工：（具体品种）

其他食品
具体品种

食品卫生责任承诺书
上海市食品药品监督管理局 ：
本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：
1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。
2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。
3、取得食品卫生许可证后必须根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不得擅自改动食品生产经营场所布局，不得擅自改变食品生产经营场所的用途。
4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。
5、建立健全品质管理机构，未经检验的产品或者产品检验不合格者不出厂销售。
本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人（签章）
承诺日期： 年 月 日
生产场地面积及主要卫生设施

类 别
名 称
间数
面积(m2)
名 称
间数
面积(m2)
生

产

区
原材料仓库

洁具清洗间

成品仓库

洁具存放间

检 验 室

工器具清洗间

更 衣 室

工器具存放间

原料前处理间

洗衣房

称量配料间

生产车间

贮存间

合计
一般生产区

包装车间

洁净生产区

缓冲间

总 计

主要

设备

设施

所 附 资 料：
1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；
2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；
3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；
4、经营场所场地合法使用的有关证明；
5、应当提供下列资料：
⑴产品原料配方；
⑵产品包装形式；
⑶产品工艺流程；
⑷标签、说明书样张；
⑸生产加工设备设施资料；
⑹产品卫生质量标准；
⑻委托生产加工产品的委托合同复印件；
⑼卫生学评价报告；
⑽保健食品生产者还需提供：
①国家食品药品监督管理局《保健食品批准证书》；
②稳定性评价报告；
③毒理性安全性评价报告；
④功能学评价报告；
⑤功效成分鉴定报告；
⑥生产车间空气洁净度净化车间评价报告；
⑦GMP审查结果报告；
⑧根据有关规定或产品特性应提供的其他资料。
6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人 （签章）
年 月 日
（以下由食品药品监管部门填写）
审 批 表
单位名称

地 址

电 话

法定代表人

负责人

业主

场 地 面 积
（m2）
合计
保健食品生产
其他食品生产

核准生产经
营方式及范围

卫生许可证证号：沪食证字[ ]第 号
许可证领证人签收：

年 月 日
备 注
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