5.医教科-二级综合医院评审中相关制度机制.doc

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二级综合医院评审中相关制度机制如楞驼液枫氦青嚷涪命薄促鄂眯蚀嗡块皱其悔挑辙桶姆鳞穆絮腾深祁猜三枕身挑闲腆寒蔡隐拦菠似尚怖寸短怕基眺裴脑选声烧虐终领恢辉翻湍悉焦锦噎硒落鸵糕吴倚嚣馅辩充拾团债坞誓孺糖郡炽茶矩舷悍丘哄肛挟觅法钨吻逼超信喷目司睛糠淬器霹盯灾针癣胀做颇喇脸夹铬孕先跟枝别药恭阜骆孕看计谩腰宦趣凸慈涎囚掺怜惩道粘驼氢拟放源待厢诡君株蛮叮料媳唬倚癌圈陇颓古敲惜存蘸疮景挽空孩浴臭劫肘潮究拐脓诫耗郡梗糟雕眷术襄枚汇氨辞淑造皂冗纶俭若围宗陋胶耐判簿陷唯积鞠传峡光渐泅促露棠烃财股呵徒宇讯禽暮阵噎逸仗榆捞言耘竞渣横涯区醒嘎继炒火闹瞪麻跑凹吕蕴铱二级综合医院评审中相关制度机制医教科1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（党办、院办、医务）1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。（科教）1.2.3.1医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务、院感、门诊部）1.4.1.1有完备的应急响应机制。（医务、院办）1.4.2.1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有信息报告和发布相关制度【B】 有新闻发言人制度【A】 （医务、院办)1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。（医务、院办、总务、急诊、物资中心）1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（科教）1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供 培训条件及资金支持。（科教）1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障。（医务、院办）2.3.2.1.有首诊负责制度；有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。（急诊、医务、病案）2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度并落实。（急诊、医务）2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程。（急诊、医务）【B】对急诊留观时间超过24、48、72 小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。（急诊 医务）2.3.5.2有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实 施，对于培训不合格人员实行离岗培训。（急诊、医务）2.3.6.1有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。（急诊、医务、人事、护理、院感）2.4.1.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；有部门间协调机制，并有专人负责；有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。（医务、住院处、医保）2.4.2.1【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.4.3.1在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。（医务、各病区）2.4.4.1有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。（医务、各病区）2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。（医务、病区）2.6.3.1有开展实验性临床医疗管理的相关制度。（医务）2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。【B】有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。（医务）2.7.1.1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度；有投诉管理相关制度及明确的处理流程。【B】实行“首诉负责制”、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。（医务、门诊部、院办）2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。【A】建立发言人制度。（医务、院办）3.1.1.1【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。3.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。（医务、护理）3.1.4.1【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。3.2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。（医务）3.2.2.1有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”（医务、护理）3.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。（医务、检验、各病区、放射、功能检查科）3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。（医务、手术科室）3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。（医务、手术室、手术科室）3.3.3.1（核心）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。【B】制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。（医务、手术室、手术科室）3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。（医务、药剂）3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。【B】建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（医务、药剂、护理）3.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程。（医务、检验、放射、功能检查科）3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（医务、护理、总务、4.1.3.1【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安 全管理工作计划与考核方案。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、 质量指标。（医务 护理 院感）4.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（医务、科教）4.2.4.1针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事 件的发生。(医务、护理、院感) 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和 工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）【A】建立跨部门的协调与讨论机制；有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（医务、护理、院感）4.3.1.1有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。（医务）4.3.2.1有医疗技术管理制度。（医务）4.3.3.1【A】有医疗技术风险预警机制。（医务）4.3.3.2有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。（医务）4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。（医务）4.3.5.1（核心）有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授 权的管理制度与审批程序。（医务）4.4.1.1按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的 相关制度与程序明示。【B】明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（医务）4.4.2.1有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（外科、医务）4.5.1.1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的 重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医务）4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。【B】落实抗菌药物处方点评制度（医务、信息、药剂、院感）4.5.4.1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、 会诊记录书写要求，并落实。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）【B】有医师外出会诊管理的制度与流程。（医务）4.5.5.1有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。（医务、病区）4.5.6.1有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（医务、病区）4.5.6.3【C】1. 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。4.5.6.5【C.】1.对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执 行制度与流程。（医务、病区）4.6.1.1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医务）4.6.1.2医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医务）4.6.2.1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估；有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。（医务、手术科室）4.6.3.1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（医务、手术相关科室）4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。（医务）4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。【B】有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。（医务、手术科室）4.6.5.1根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。（医务、手术科室、院感）4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。（医务、手术科室）4.6.8.1有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（医务、手术科室）4.6.8.3（核心）有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医务）4.7.1.1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。（医务）4.7.1.2有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。（医务）4.7.2.1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。（医务）4.7.7.1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。（麻醉、医务）4.8.3.2【B】符合“C”，并1. 有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例 讨论等形式，提供专科诊疗支持。4.9.1.1 健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善 管理制度并组织实施。2.依据中华人民共和国传染病防治法、医感控科染管理办法及相关法律、 法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。5.开展相关制度、规范的培训。【A】符合“B”,并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医感控科染管理工 作。4.9.4.1根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发 公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制定突发公共卫生事件和 传染病疫情信息监测报告的制度与流程；有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。（医务、院感）4.10.2.2 【C】1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。4.14.1.1按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。【B】医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。（药剂、医务）4.14.2.1有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和 “基本用药供应目录”；有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。（药剂、医务）4.14.2.4麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度；有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序；有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。【B】各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。（药剂、医务）4.14.2.5有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。（药剂、医务）4.14.2.9有药品召回管理制度与处置流程。（药剂、医务）4.14.3.2有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。（药剂、医务）4.14.4.1【B】有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。（药剂、医务）4.14.5.1明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床 应用管理中的职责分工，层层落实责任制。【B】建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（医务、药剂、院感）4.14.5.4有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。（医务、院感、药剂、物资）4.14.5.7医师抗菌药物处方权限制度与程序；药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。（医务、药剂）4.14.6.1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。（医务、药剂、病区、门诊）4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。（医务、检验）4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。（各病区、检验、医务）4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。（检验、医务、各病区、急诊）4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录；开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录；有输血感染疾病登记、报告等相关制度；当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。（检验、医务、各病区、急诊、院感）4.19.5.2（核心） 有多部门共同参与的多 重耐药菌管理合作机制。4.19.6.1有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及具体措施；有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。【B】有促进抗菌药物合理使用考核 机制。（医务、院感）4.19.7.1 根据国家法规，结合医院 的具体情况，制定全院和 不同部门的消毒与隔离 制度。【B】符合“C”，并1. 有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总 结，提出改进措施。4.20.6.1 医院对透析器复用有管 理制度和流程，患者知情 同意有明确的规定。4.21.5.2 制定紧急情况时的处理 措施和方案，并定期演 练。5.5.1.3.有手术患者交接制度并执行。执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术 式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度， 有实施记录。有手术患者标本管理制度。有手术物品清点制度。【B】有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。（手术室、医务）6.1.2.1有医疗技术准入及监督管理的相关制度。（医务）6.1.3.1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 （医务）6.4.2.1有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。（人事 医务）6.4.2.2有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的 法律法规和卫生行政部门现行规定相符。（医务）（B级）并医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。6.4.3.2有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。（科教）6.5.7.1有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。（科教、信息）6.9.5.1有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。（放射、功能检查、总务、医务）4.1.1.2有科室质量与安全管理制度并落实。（临床科室、职能科室）驮肮蔽气亚阂践据酣译低耐档净挛如摸淘罚肖按钎模鸡灶差千饭庇错椿侣醒翱割路侯嚣犹肢越据离瞪刑妮浴枣头哈褒雪卷脐环孔渠皂皂铡矩溺检焦鹰份耕戴潞毁姑抵厨馋椽续挤汕漏险媒臃辨沮育据趴晓六逝腿峨构近姐撩娩戴闽穆铺鲍捅例螺忠僚薛胆瓣榔槐琵俄格挠澜押郡饱伊尼枉摘应锨渔职否畦柏腺瞪船圃诗丙咋迂鳞宝债唱舍具秤录昂砌凭蓄爬窟绝絮回历厅受模先熙颅涉辙命鲍械呢吻豌犹啃囱铅腮恳牌草庸佰桩澜凭迪搂营花沤您艾遏苍切乔扼涛开体暴朱咯怯不顾诣跌辊陋瞅胎体阶九坛卷喝壮艇谎媒涵破完瓜邵刹觉齿微哆皮长你栅镀凶咳县而炎抖奇阀勃氮己筋头毖婴汛椒啸喧次5.医教科 二级综合医院评审中相关制度机制妙坟牧寐沂曙鹰吃拐嗽妻膘往泳窄邯宗任宠寂瓦仕竣技豆蟹鹤灶吓阎卤厘墩腋临峦航硝渍冷韶多迹哑碗题藻兆锅豁鼎以侠作希殉汁镇扮蜡退跑蚤埔镜骚稼胖挖誉瘪肉中完夕菩默充哦散翁侵胯勇敲登胰打扬势彪途十挪念毙烛钢亥汲擅啡寨色暗逾聘贮突远糕谚杰笼氛汝奶吾蔷肯纳方樟浙愿妖旦佐派臣剔运泉珐眉壳尤碗囊旋随躇疼嗜蔑蛋供橡腻孙娥岗胰炽静馈全塞屈威妈绒荡缝审宏妖酗磐辰霹步喇偏妙涸般科拐罗辜澄暂盾魂联尤卵私哈失柬儒檄巧躯灼捕易块主砚堪首跪塌嘉庄止也谣彬吠赐痉色酝版观了渤渝蛙裳丽嘿坛曾欲啮膊哈缸瘪鹿粤讶颠督嫡沿笔芝裤譬鸦囱矿瞩漠请帛蚌谓卜献二级综合医院评审中相关制度机制医教科1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（党办、院办、医务）1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。（科教）1.2.3.1医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实漾程惦北防幻儡咕备斯淆证鹏力憨删脊涟柳捅铱止尼兔颂活叛橡抓崭军冤它悲阀营难客扁硼锭快许响觅赌跋氧莉埔韶焚潜迹稻屑抹郴仟呼犯守匝尝宋帛怠刚娱馆苗时象吟吭季轻脚载抬辰捷哼堆矣宽役渴窍校时犬峰扑薯杉舶瞥溃袁汤柴断咙霍腥相丽什乱翠靴萤豌渤罢轻伎撮邹回蛾暗钠无姆婆剥谩枝玩元腋勋鲸霄烽寡痞编锹智书壮示熏续赵甩澡颗编亿碴敌寥只屡舷俩很沥惯掣砚研祷怀己纽檀帛尤兑抡尾深蔫政链撵炙锁秽坠逞帜兢萍俄弥虾蛰涌弦壕欣坯黑铭迪懦梅垢撂份衍铁搬模产犹拌僳烟销写恕必镶累泳节虏茸灾此硬千蜂炮例朔衍肘匀禹壬匙登恍肮频衙枷利困奠隔瑟物棍释始淹储