全市县级以上医院患者问卷调查表模版模版.doc

全市县级以上医院患者问卷调查表尊敬的女士、先生：您好！欢迎您参加问卷调查，我们希望通过您的真实回答反映对医疗机构行业作风的意见和看法。请您在相对应的（）中划“”，谢谢您的合作！ 铜川市卫生局医院名称： 类别：（1）门诊 （2）住院评议项目 评议意见： 满意 基本满意 不满意 未接触服务态度1、医务人员仪表、举止 （ ） （ ） （ ） （ ）2、说话文明 （ ） （ ） （ ） （ ）3、解答医疗问题上 （ ） （ ） （ ） （ ）服务作风4、挂号室、药房、化验室工作人员 （ ） （ ） （ ） （ ）5、医生诊疗 （ ） （ ） （ ） （ ）6、护士送药打针 （ ） （ ） （ ） （ ）服务质量7、医生诊疗水平 （ ） （ ） （ ） （ ）8、护士护理水平 （ ） （ ） （ ） （ ）9、办理各种手续 （ ） （ ） （ ） （ ）医院环境、后勤服务10、环境卫生 （ ） （ ） （ ） （ ）11、服务设施完好情况 （ ） （ ） （ ） （ ）12、被服更换餐饮供应 （ ） （ ） （ ） （ ）“热点”、“难点”问题治理13、常用药品价格，主要检查项目 （ ） （ ） （ ） （ ）收费标准公示情况14、医疗收费情况 （ ） （ ） （ ） （ ）15、挂号、交款、取药排队时间长 （ ） （ ） （ ） （ ）总体评价16、您对所接触的医务人员职业道德总体评价 （ ） （ ） （ ） （ ）17、您对医院行业风气的总体评价 （ ） （ ） （ ） （ ）18、您对医院服务最满意和最不满意的是什么？医院哪些方面的工作还需要进行改进和提高，有什么建议？（在下面空白处进行文字简述）