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全市县级以上医院患者问卷调查表
尊敬的女士、先生：
您好！欢迎您参加问卷调查，我们希望通过您的真实回答反映对医疗机构行业作风的意见和看法。请您在相对应的（）中划“√”，谢谢您的合作！
铜川市卫生局
医院名称： 类别：（1）门诊 （2）住院
评议项目 评议意见： 满意 基本满意 不满意 未接触
服务态度
1、医务人员仪表、
举止 （ ） （ ） （ ） （ ）
2、说话文明 （ ） （ ） （ ） （ ）
3、解答医疗问题上 （ ） （ ） （ ） （ ）
服务作风
4、挂号室、药房、
化验室工作人员 （ ） （ ） （ ） （ ）
5、医生诊疗 （ ） （ ） （ ） （ ）
6、护士送药打针 （ ） （ ） （ ） （ ）
服务质量
7、医生诊疗水平 （ ） （ ） （ ） （ ）
8、护士护理水平 （ ） （ ） （ ） （ ）
9、办理各种手续 （ ） （ ） （ ） （ ）
医院环境、后勤服务
10、环境卫生 （ ） （ ） （ ） （ ）
11、服务设施完好情况 （ ） （ ） （ ） （ ）
12、被服更换餐饮供应 （ ） （ ） （ ） （ ）
“热点”、“难点”问题治理
13、常用药品价格，主要
检查项目 （ ） （ ） （ ） （ ）
收费标准公示情况
14、医疗收费情况 （ ） （ ） （ ） （ ）

15、挂号、交款、
取药排队时间长 （ ） （ ） （ ） （ ）
总体评价
16、您对所接触的医务人员
职业道德总体评价 （ ） （ ） （ ） （ ）
17、您对医院行业
风气的总体评价 （ ） （ ） （ ） （ ）
18、您对医院服务最满意和最不满意的是什么？医院哪些方面的工作还需要进行改进和提高，有什么建议？
（在下面空白处进行文字简述）