偏瘫患者的作业治疗.ppt

作业治疗学概论 An Introduction to Occupational Therapy 广东省中医院广东省中医院 王秋纯王秋纯.作业与作业治疗作业(Occupation)：在康复医学中，作业是指一种需要用一定时间，一定的注意力和精神而从事的有目的性的(Purposeful)，有一定结果或产出的活动。作业治疗(Occupational therapy O.T)，又称职业治疗（香港）、职能治疗（台湾）。.作业治疗的理念作业治疗的理念对于那些因疾病或创伤而导致感官或肢对于那些因疾病或创伤而导致感官或肢体障碍的人来说，做一些日常活动都可体障碍的人来说，做一些日常活动都可能会有许多限制和困难。但这是不是必能会有许多限制和困难。但这是不是必然的呢然的呢?答案是否定的答案是否定的!作业治疗先驱作业治疗先驱Reilly女士指出：女士指出：“人可以人可以从个人内在的精神意志中得到力量，用从个人内在的精神意志中得到力量，用自己的双手去影响自己的健康状况。自己的双手去影响自己的健康状况。”.作业治疗的概念是指应用有目的的、经过精心选择的作业活动，对那些在身体上、精神上、发育上有短暂性或长久性功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活能力（包括个人日常生活、家庭生活、职业生活、业余生活、社会生活），不能以正常生活方式生活的患者进行治疗，达到改善功能，防止或减轻残疾所带来的不利影响，提高生活自理和参与社会的能力，作为家庭和社会的一员，过有意义的生活.手功能训练手功能训练感知觉训练感知觉训练认知训练认知训练工作疗法工作疗法文娱疗法文娱疗法园艺疗法园艺疗法工艺疗法工艺疗法游戏疗法游戏疗法书画疗法书画疗法ADL训练训练家务活动训练家务活动训练手夹板、矫形器手夹板、矫形器 制作使用制作使用自助器购置使用自助器购置使用压力衣制作使用压力衣制作使用轮椅处方轮椅处方家居环境咨询家居环境咨询职前咨询职前咨询 职前训练职前训练职业技巧训练职业技巧训练业业作作 治治疗疗日日常常生生活活OT作作业业治治疗疗的的分分类类机能性机能性OT心心理理性性OT职业性职业性OT.作业治疗的治疗作用作业治疗的治疗作用（一）精神方面（一）精神方面 1 1、增强独立感，树立信心、增强独立感，树立信心 2 2、提高注意力、增强记忆、提高注意力、增强记忆 3 3、使患者得到满足、使患者得到满足 4 4、得到宣泄、得到宣泄 5 5、放松精神、发展兴趣、放松精神、发展兴趣 6 6、培养社会参与意识、培养社会参与意识.（二）克服功能障碍（二）克服功能障碍 1 1、调节神经系统功能，改善机体代谢，、调节神经系统功能，改善机体代谢，增强体力和耐力增强体力和耐力 2 2、增强肌力和关节活动度，特别是手的、增强肌力和关节活动度，特别是手的精细功能精细功能 3 3、改善协调性，增强身体平衡能力、改善协调性，增强身体平衡能力 4 4、减轻疼痛、减轻疼痛 5 5、改善认知、改善认知.（三）提高生活自理能力（三）提高生活自理能力通过日常生活活动（通过日常生活活动（ADL）训练和使用）训练和使用自助具，能提高患者翻身、起坐、穿衣、自助具，能提高患者翻身、起坐、穿衣、进食、洗澡、行走、用厕、家务等自理进食、洗澡、行走、用厕、家务等自理能力能力.业余业余生活生活社会社会生活生活家庭家庭生活生活心理心理行为行为认知认知ADL言语言语学习学习工作工作功能功能重建重建 代替代替增强增强 矫正矫正代偿代偿 调整调整补偿补偿 适应适应康复促进人的功能平衡地发展康复促进人的功能平衡地发展.作业治疗的中心和三大手段一个中心：提高人的生活能力l个人日常生活自理能力l居家及家庭生活能力l学习及职业（工作）生活的能力l参与社会生活的能力l业余生活（消遣、休闲、文体活动）的能力使能过一种比较独立（自理）的、自由的、积极的、安全的、有意义的生活.三大手段：l作业活动：通过作业活动，训练和改善生活技能；调整心理精神状态；改善社会生活行为l工具辅助：当徒手完成作业活动有困难时，使用必要的适应性工具、助具，弥补或延伸其能力，使能完成作业（尤其个人日常生活活动作业）l环境改良：根据患者功能 障碍情况，对其家居、学习、职业及周围社会环境进行改良，便于患者能进行个人及居家生活，参与社会生活作业治疗的中心和三大手段.手精细活动作业治疗.自助工具.1.8m0.65m0.86m防滑路面防滑路面“S”型坡道减型坡道减小倾斜角度小倾斜角度.1.进行有关日常作业能力的评估，如日常生活活动能力、认知能力、职业能力、社会技巧及社会生活能力等的评估，并根据评估结果制订作业治疗计划2.指导患者进行日常生活活动训练，改善日常生活自理能力3.指导患者进行感知觉训练作业治疗岗位的任务.4.指导患者进行认知康复训练5.指导患者进行手功能训练，改善手的细致的、协调的、灵巧的功能性活动能力6.指导患者使用生活辅助器具、轮椅、假手、矫形支具等，补偿或扩展活动功能7.制作手夹板及简易手部矫形器，并指导患者使用作业治疗岗位的任务.8.制作压力衣套(Pressure garment)，指导患者穿着，预防瘢痕，减轻淋巴肿9.指导患者利用“工作简化法”和“体能节省法”善用身体剩余功能，防止劳损和过劳10.指导患者进行手工制作治疗，即工艺治疗（陶塑、编织等），改善手功能及调整心理状态11.指导患者进行工作治疗、文娱治疗、书法绘画等艺术治疗，调整精神及心理状态作业治疗岗位的任务.12.指导患者进行一些职业性的活动练习（如机件组装、电脑操作，办公室文秘工作）和改良13.进行家访，指导患者对家居建筑、设施、住所条件等不适合残疾情况者进行必要的调整和改良14.对患者进行有关改善日常生活作业能力、提高生活质量的保健康复宣传教育作业治疗岗位的任务.实施程序实施程序处方处方初期评估初期评估确立目标确立目标制定训练计划制定训练计划治疗与训练治疗与训练再评估再评估出院方案出院方案.如何制定计划如何制定计划按照治疗目标选择按照治疗目标选择考虑到患者的兴趣考虑到患者的兴趣与其它专业组保持一致与其它专业组保持一致关注到整体的运动量关注到整体的运动量让患者体验到成功的喜悦让患者体验到成功的喜悦内容丰富内容丰富有灵活性有灵活性考虑到禁忌症考虑到禁忌症.偏瘫患者的作业治疗偏瘫患者的作业治疗.参考参考BrunnstromBrunnstrom分级法，将疗程分为七级分级法，将疗程分为七级目的在于增进手部肌肉控制及日常活动能力目的在于增进手部肌肉控制及日常活动能力疗程结合了神经发展技巧及运动再学习之理论疗程结合了神经发展技巧及运动再学习之理论每级设有其治疗重点、训练活动、及配合日常每级设有其治疗重点、训练活动、及配合日常活动的训练活动的训练病人应尽量进行指定的日常活动，以加强训练病人应尽量进行指定的日常活动，以加强训练该动作该动作.有时，患者偏瘫上肢的功能可能界于两有时，患者偏瘫上肢的功能可能界于两级中间，故须同时进行两级的训练活动。级中间，故须同时进行两级的训练活动。病人有不同的学习能力，治疗师应弹性病人有不同的学习能力，治疗师应弹性地改善教授方式，用不同的促成方法地改善教授方式，用不同的促成方法 (facilitation technique)(facilitation technique)务求令患者易于务求令患者易于学习学习如一个动作太强如一个动作太强(如屈曲如屈曲)，侧必须加强训，侧必须加强训练相反动作练相反动作(如伸直如伸直)。.第一级第一级功能恢复情况:肩部、手肘及手掌完全没有活动肩部、手肘及手掌完全没有活动 治疗方向治疗方向 1.矫正不良姿势及保护患肢以防并发症矫正不良姿势及保护患肢以防并发症:如肩痛如肩痛及半脱位、肩手综合症或其它肌腱缩短及半脱位、肩手综合症或其它肌腱缩短2.加强对患肢的意识加强对患肢的意识.日常生活的训练目标日常生活的训练目标 1.即使患肢未具活动能力，也应尽量让弱手尽即使患肢未具活动能力，也应尽量让弱手尽量参与日常活动，如转身、坐起及站起等练量参与日常活动，如转身、坐起及站起等练习，以促进患肢活动习，以促进患肢活动 2.患肢前臂放桌上作支持，好手做功能活动患肢前臂放桌上作支持，好手做功能活动 3.清洗患肢此类活动有助患者增加对患肢的清洗患肢此类活动有助患者增加对患肢的意识意识.治疗活动治疗活动1、教导正确的姿势、教导正确的姿势:包括患侧卧、健侧卧、仰卧、坐和站立时患肢的承托 2、教导正确的扶抱方法：、教导正确的扶抱方法：扶抱者可选择不同的主力点，如骨盆或肩胛骨，而不应将患肢拖拉3、改正肩关节半脱位的方法，、改正肩关节半脱位的方法，包括下脱位、前脱位和上脱位.4、被动活动患者关节，被动活动患者关节，包括肩胛骨、肩部、手肘、前臂、手腕(图一至四)、手掌和手指图一至四:活动手腕:先活动桡骨与手舟骨，将尺骨边肌肉拉长 如图一，将腕骨和掌骨拉开 及旋转 如图二，将腕骨和前臂骨拉开，在腕骨上翻滚使其整齐 如图三，最后拉开屈腕肌肉 如图四，鼓励患者将躯干向前侧，以增效果.5 5、前臂支撑训练前臂支撑训练 坐着或半卧时，利用偏瘫上肢前臂支撑身体，以平衡偏瘫上肢的肌肉张力在这种像闭合链(closed chain)的姿势中，部份关节的活动迫使彼邻关节相应活动；因此，可尝试开始轻微的重心转移活动(图十五)，以促进肩胛关节活动（防扭伤）为增加关节感觉，治疗师可以手轻压关节(图十六)，以仿真及加强关节承重感觉.图十五 图十六.第二级第二级功能恢复情况:患侧肩膊或手肘开始有少许活动患侧肩膊或手肘开始有少许活动能力能力 治疗方向治疗方向 1.患肢支撑配合平衡训练患肢支撑配合平衡训练 u 坐着或站立时，利用偏瘫上肢手掌支撑身体，以平衡偏瘫上肢的肌肉张力u重心转移的平衡训练，可促进患肢肩胛、肩部、手肘及手腕的关节活动 2.双手活动双手活动u以健侧手来辅助弱手活动，开始自我辅助训练.日常生活的训练目标日常生活的训练目标 1.在活动中加入患肢直臂支撑训练在活动中加入患肢直臂支撑训练；在任何；在任何活动中习惯将患肢手肘伸直和手掌打开是活动中习惯将患肢手肘伸直和手掌打开是训练中非常重要的一环；利用辅助工具如训练中非常重要的一环；利用辅助工具如发泡胶制手托或斜桌面，使患者易于控制发泡胶制手托或斜桌面，使患者易于控制关节位置关节位置2.双手进行简单活动，如双手交叠抹桌面双手进行简单活动，如双手交叠抹桌面 3.闲坐时，练习将患肢提上大腿闲坐时，练习将患肢提上大腿.治疗活动治疗活动1.1.加强关节承重感觉加强关节承重感觉-上身带动活动加直臂支撑训练 训练包括向前和左右的平衡训练训练包括向前和左右的平衡训练 此类活动亦有助自我照顾，如上身带动向前是练习站起来的初阶及拾物的姿势；而上身带动向侧也是侧卧的开始 ！训练过程中，治疗师谨记要保持患者的偏瘫肩胛、肩及手腕关节的正常位置排列以免弄痛或扭伤关节.2 2、健手引导患肢活动健手引导患肢活动-双手进行治疗活动，如健手协助患肢推动滑板（屈曲张力偏重的患肢在推动滑板时，应着重手肘关节的伸直，而不应猛力屈曲）双手十指交叉握着练习提杯.图廿五:圆锥形杯.第三级第三级 功能恢复情况:患侧肩关节可作患侧肩关节可作30603060度屈曲，度屈曲，手肘可作手肘可作6010060100度屈曲，手指能轻微弯曲度屈曲，手指能轻微弯曲 治疗方向治疗方向 1.1.加深患肢直臂支撑训练加深患肢直臂支撑训练 2.2.训练独立肌肉的分离活动，例如训练独立肌肉的分离活动，例如:肩、肘肩、肘的活动，手指抓握和放松的活动，手指抓握和放松 3.3.由此级别起，在训练患侧上肢肌肉及功能时，由此级别起，在训练患侧上肢肌肉及功能时，应防止及纠正不正常的肌肉运动，包括肌肉应防止及纠正不正常的肌肉运动，包括肌肉不对称、任何共同运动、手肘屈曲或上臂内不对称、任何共同运动、手肘屈曲或上臂内旋等倾向旋等倾向.日常生活的训练目标日常生活的训练目标 1.1.穿衣时患肢可自行移动配合穿衣时患肢可自行移动配合 2.2.推走身旁的轻便对象，如厕纸、衣服等推走身旁的轻便对象，如厕纸、衣服等 3.3.利用患侧直臂支撑常用对象，如回弹的门利用患侧直臂支撑常用对象，如回弹的门和倾斜的椅和倾斜的椅.图卅五：练习提杯时，托着手腕协助 图卅六：好手将弱侧恤衫塞在裤 子里时，弱手轻提让开.治疗活动治疗活动 1.进一步加强关节承重感觉进一步加强关节承重感觉-患肢直臂支撑训练配合躯干转动及加大重心转移的患肢直臂支撑训练 直臂支撑对象.2.独立肌肉训练。独立肌肉训练。因患肢仍未能在日常生活中发挥功能，个别关节的独立肌肉训练使患者容易看到进展，产生鼓励作用。训练时，治疗师要小心避免不正确的训练时，治疗师要小心避免不正确的肌肉活动，需要时可以快速伸展或轻击技巧来激发指肌肉活动，需要时可以快速伸展或轻击技巧来激发指定肌肉活动定肌肉活动 进阶方法包括以下多种：进阶方法包括以下多种：由等长收缩、无向心性到向心性肌肉活动1.增加幅度、或减少肌肉发动时间由最轻松的姿势：“躺卧”进步至坐和站立由最初给予助力到最后于肌肉活动成熟时，加阻力.等长收缩的肩关节肌肉训练 练习伸展肘关节 伸直手学习手掌开合.3.双手进行治疗活动双手进行治疗活动 练习时，须减少强手的协练习时，须减少强手的协助。助。如在练习提杯时，不再用双手十指交叉握着，而改为托着手腕协助.4.肌肉松弛训练肌肉松弛训练 练习屈曲肩和手肘关节时，应先放松提肩肌肉 将提肩肌肉尽量收紧，然后去感受降肩时的放松 以后练习抓握时，应间歇放回拉开屈腕肌肉，避免储蓄屈曲之力.第四级第四级 功能恢复情况:患侧肩能前提大于患侧肩能前提大于60度，手肘度，手肘能屈曲大于能屈曲大于100度，只限于总体动作，而不能度，只限于总体动作，而不能独立控制；手肘开始能伸直独立控制；手肘开始能伸直.治疗方向治疗方向 1.患肢抓放活动训练。患肢抓放活动训练。包括手指伸直训练，及利包括手指伸直训练，及利用各式日常对象练习抓放活动。用各式日常对象练习抓放活动。2.进行肩部，手肘及手腕的活训练，来提升患进行肩部，手肘及手腕的活训练，来提升患侧手能独及的活动范围侧手能独及的活动范围3.加强双手活动训练，如提高至肩高度及加入加强双手活动训练，如提高至肩高度及加入躯干旋转躯干旋转.日常生活的训练目标日常生活的训练目标 1.患肢帮助握紧稳定饭碗、毛巾、牙膏等患肢帮助握紧稳定饭碗、毛巾、牙膏等 2.双手打开手掌，互相涂抹润肤膏双手打开手掌，互相涂抹润肤膏3.穿衣时，患肢自行穿进衣袖穿衣时，患肢自行穿进衣袖4.购物时患肢手提轻便袋购物时患肢手提轻便袋5.练习抓放不同大小、重量、质料的日常用品练习抓放不同大小、重量、质料的日常用品.治疗活动治疗活动1.拇指及手指伸直训练拇指及手指伸直训练 以胶布将拇指定在伸直位置，协助拇指伸直及抓放训练 治疗师教导病人保持手掌张开，才移动手臂进行活动.多练习抓放大型对象 双手同时将弹性胶带撑开.2.进级抓放训练进级抓放训练：练习抓放不同体型、质地、重量或阻力的对象。可利用会改变重量或活动（如摇动几近空的樽取润肤露）的对象来加强抓握反应。有时，用容易破损的对象更能增加（纸杯）特制泥胶有不同阻力.3.上臂活动幅度训练上臂活动幅度训练柱状木棋训练上臂活动 上臂活动时身体前俯，可减少协同肌错误活动.4.手腕活动训练手腕活动训练 5.双手进行治疗活动双手进行治疗活动.第五级第五级 功能恢复情况:患侧肩和手肘能独立地屈曲或患侧肩和手肘能独立地屈曲或伸直；手握力大于伸直；手握力大于5磅；手指侧捏力大于磅；手指侧捏力大于3磅；磅；及开始能放松抓夹及开始能放松抓夹 治疗方向治疗方向 1.患肢手指钳夹活动训练患肢手指钳夹活动训练2.训练肩膊，手肘及手腕的协调并配合手指细训练肩膊，手肘及手腕的协调并配合手指细微的抓握活动微的抓握活动 3.双手操作训练，以双手同时进行不同动作双手操作训练，以双手同时进行不同动作.配合日常生活的训练配合日常生活的训练 1.在日常生活中多用患肢提取用品在日常生活中多用患肢提取用品 2.在进食时用患肢握杯、碗；捏去香蕉皮；扭在进食时用患肢握杯、碗；捏去香蕉皮；扭大樽盖及练习用匙羹或叉大樽盖及练习用匙羹或叉3.梳洗时握梳、杯梳洗时握梳、杯 4.穿衣时扣大钮、穿袜穿衣时扣大钮、穿袜 5.阅读时转页、闲时玩朴克牌、折纸、跟随音阅读时转页、闲时玩朴克牌、折纸、跟随音乐拍子上下转动棍棒或打拍子乐拍子上下转动棍棒或打拍子 6.购物时以手指揉搓分开纸币或打开胶袋购物时以手指揉搓分开纸币或打开胶袋.治疗活动治疗活动 1.训练拇指扫过手指、及手指扫过拇指。训练拇指扫过手指、及手指扫过拇指。这是手指钳夹活动的起步，可用以下训练活动:阅读时转页)、折纸、搓擦两张朴克牌、转陀螺、扭樽盖、检查布料质地、上下转动棍棒、打拍子等 开始时，可替患者先活动手掌关节并要用简化方法令患者易于掌握动作。如患者有上臂协同肌的错误活动，可以桌面或软垫承托稳定手肘.阅读时转页，用有旧折痕的书页令患者易于掌握动作.2.细微的抓握活动训练细微的抓握活动训练 开始时用易于抓握的菇型棋子，进阶至柱状棋子并减少体积；后期用有阻力的大夹.3.协调上臂、前臂动作的手指抓握活动协调上臂、前臂动作的手指抓握活动计算机游戏配合不同控制器训练协调.4.双手操作训练，并加深难度或阻力双手操作训练，并加深难度或阻力双手转动圆筒 加阻力的双手操作训练.第六级第六级 功能恢复情况:能独立控制患侧肩膊、手肘和能独立控制患侧肩膊、手肘和手腕；各关节可完全伸直；但协调性、速度及手腕；各关节可完全伸直；但协调性、速度及耐力仍欠佳。耐力仍欠佳。治疗方向治疗方向 1.学习患肢独立的手指活动及手掌的小肌肉控学习患肢独立的手指活动及手掌的小肌肉控制制 2.双手配合活动双手配合活动3.协调上臂，手腕的细微抓夹活动协调上臂，手腕的细微抓夹活动 4.增强各关节活动的力量及耐力增强各关节活动的力量及耐力.日常生活的训练目标日常生活的训练目标 1.用加上辅助器的筷子进食用加上辅助器的筷子进食(适用于右侧偏瘫者适用于右侧偏瘫者)2.梳洗时用患肢扭开牙膏盖子、以手指涂唇膏、搔痒或梳洗时用患肢扭开牙膏盖子、以手指涂唇膏、搔痒或搔头搔头 3.穿衣时用双手扣钮、拉炼、利用硬胶带学习打结动作穿衣时用双手扣钮、拉炼、利用硬胶带学习打结动作4.用患肢手指开关灯制、试味、打电话用患肢手指开关灯制、试味、打电话 5.购物时数硬币购物时数硬币 6.闲时跟随音乐以手指敲击、下棋、弹钢琴结他、或玩闲时跟随音乐以手指敲击、下棋、弹钢琴结他、或玩布偶布偶 7.文书工作文书工作:写字或使用较翦时可以胶布稳定笔于食指或写字或使用较翦时可以胶布稳定笔于食指或一部份较翦于食指及中指、使用计算机鼠标、打字、一部份较翦于食指及中指、使用计算机鼠标、打字、及用计算器及用计算器.加上辅助器帮助稳定筷子以便操作，也可用胶布替代 利用硬胶带学习打结动作.治疗活动治疗活动 1.手掌小肌肉训练手掌小肌肉训练 利用手掌肌肉在掌内传运对象如乒乓球。跟随易至难的程序，先练习由手掌去手指；再由手掌去手指；由第一至第五掌骨；再由第五至第一掌骨；最后两个乒乓球在掌中交换位置 其它相似活动:同时手握几只棋子，然后逐一放进棋盘；转动并轮流使用一支两极不同颜色的笔写画.掌内传运乒乓球.2.手指独立活动手指独立活动-以手指独立敲击桌面发声，可贴硬物于指头加强回馈 3.细微抓夹训练细微抓夹训练.4.双手配合的治疗活动双手配合的治疗活动不同角度及高度的上镙丝板训练.5.上肢耐力训练上肢耐力训练有阻力的上肢训练.第七级第七级 功能恢复情况:上肢各肌肉都能活动自如，并上肢各肌肉都能活动自如，并具有良好的协调能力，但于复杂或粗重工作时具有良好的协调能力，但于复杂或粗重工作时仍有不足。仍有不足。治疗方向治疗方向 1.针对日常生活和工作中所需的灵敏性、针对日常生活和工作中所需的灵敏性、准确准确性和力量来进行训练性和力量来进行训练 2.复杂手部功能复杂手部功能 3.工作技巧和仿真工作的训练工作技巧和仿真工作的训练.配合日常生活的训练配合日常生活的训练 1.1.各项日常自理活动如右手拿筷子进食各项日常自理活动如右手拿筷子进食(适用于适用于右侧偏瘫者右侧偏瘫者)、穿衣时用患肢扣钮等、穿衣时用患肢扣钮等2.2.煮食时使用罐头力煮食时使用罐头力/用菜刀切食物用菜刀切食物 3.3.余暇时参与球类活动如打羽毛球以及玩乐器余暇时参与球类活动如打羽毛球以及玩乐器 4.4.各项针对病人工作或家居工作的训练活动各项针对病人工作或家居工作的训练活动 .治疗活动治疗活动 1.复杂手部活动复杂手部活动 2.运用手掌及手指同时处理两个动作，如使用筷子、手握两笔轮流使用、使用按钮原子笔、及单手打手提电话等3.复杂手部活动亦包括手指同时作出不同动作，如编织、编辫子及绳结时手指屈曲加旋转.2.工具训练工具训练:要视乎患者须要，一般包括改锥(即螺丝鈚)、锤、罐头刀、刀及钳等.PS:坐位平衡是上肢功能训练的基础，所坐位平衡是上肢功能训练的基础，所有在开始上肢功能训练前要先训练好坐有在开始上肢功能训练前要先训练好坐位平衡位平衡.