儿童胸部CT.ppt

婴幼儿胸部婴幼儿胸部CTCT 2017.07.152017.07.151计算机体层摄影（计算机体层摄影（Computed tomography,简称简称CT）n n广泛应用于儿科各系统检查n n其密度分辨率高n n扫描速度快n n重建功能强2儿科胸部CT解剖 3n n小儿纵隔脂肪少，组织界面不清，其解剖结构远不如成人清楚。n n纵隔病变在CT平扫的基础上，增强扫描是必不可少的。4胸腺胸腺n n婴儿期，胸腺位于前上纵隔，对称或不对称。正常小儿胸腺大小及形态变异较大，与年龄及营养有密切关系。生后2周内逐渐增大。2岁左右再次缩小。如新生儿T3水平纵隔宽径小于2cm应考虑胸腺缺如免疫缺陷。疲劳，饥饿，发热的因素可使胸腺迅速萎缩。若见到胸腺由小变大为营养改善恢复的标志。正常小儿胸腺常易与气管旁淋巴结、畸形血管、纵隔肿瘤混淆或造成心影增大的假象。5n n婴幼儿正常胸腺在CT检查时呈四边形，两缘呈浅弧形，边缘光滑，密度均匀，CT值稍高于肌肉。10岁以后胸腺呈三角形或箭头状。678心脏心脏n n刚出生的新生儿血液循环由胎儿循环过渡到成人循环。生后1-3天内心脏生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率以0.60为正常上限。以后逐渐缩小。新生儿心脏多为球形，右心较左心大，至2岁时心胸比率为0.50。910气管与支气管气管与支气管n n气管与支气管：新生儿气管的分叉位置于T3-4水平，到10岁降至T5水平。婴幼儿气管于CT上呈圆形，10岁以后为椭圆形或马鞍形。111213肺野肺野n n肺野：新生儿一般于生后3小时内肺泡充气扩张，肺液基本清除，早产婴儿可延缓至8小时。小儿胸部CT上看不到淋巴结，看到淋巴结为异常表现。141516胸部胸部CT扫描常规扫描常规n n肺窗肺窗:观察肺实质和支气管疾患。弥漫性间质病变观察肺实质和支气管疾患。弥漫性间质病变或寻找小病灶可用高分辨率（或寻找小病灶可用高分辨率（High resolution CT,High resolution CT,简称简称HRCTHRCT）CTCT扫描。或普通扫描基础上在感性扫描。或普通扫描基础上在感性趣区加扫趣区加扫HRCTHRCT。n n纵隔窗纵隔窗:观察纵隔病变和纵隔肺门淋巴结，以及大观察纵隔病变和纵隔肺门淋巴结，以及大血管和心脏心包病变。血管和心脏心包病变。n n增强：增强：n n骨窗骨窗:观察胸壁病变应加骨窗，观察肋骨有无受累。观察胸壁病变应加骨窗，观察肋骨有无受累。n n重建：重建：17胸部CT扫描的适应症 18纵隔病变纵隔病变n n儿科胸部扫描应用最多的是纵隔病变，其中最多见的是纵隔肿瘤。儿科常见的纵隔肿瘤为：神经源肿瘤，消化道重复畸形，淋巴瘤，畸胎瘤，支气管囊肿，脂肪瘤，淋巴管瘤等。其次观察纵隔内有无肿大淋巴结，对诊断结核或转移瘤提供帮助。19肺内病变 n n普通照片普通照片6mm6mm的结节即无法显示的结节即无法显示CTCT可以显示可以显示1-2mm1-2mm的小的小结节，尤其位于肺尖，胸膜下，后肋隔角的病灶。对于早结节，尤其位于肺尖，胸膜下，后肋隔角的病灶。对于早期小的肺转移瘤远较胸片清楚。小儿肺内球形病灶多见于期小的肺转移瘤远较胸片清楚。小儿肺内球形病灶多见于结核瘤，转移瘤，球形肺炎，球形肺不张，霉菌球，结核瘤，转移瘤，球形肺炎，球形肺不张，霉菌球，AVMAVM。小儿肺内原发肿瘤主要是胸膜肺母细胞瘤。肺内囊性病变小儿肺内原发肿瘤主要是胸膜肺母细胞瘤。肺内囊性病变多见于肺囊肿，肺脓肿，结核空洞，隔离肺，囊性腺瘤样多见于肺囊肿，肺脓肿，结核空洞，隔离肺，囊性腺瘤样畸形，肺大泡。小囊状病变见于支气管扩张，小泡性气肿，畸形，肺大泡。小囊状病变见于支气管扩张，小泡性气肿，间质气肿等。观察肺内弥漫性间质改变应用高分辨薄层扫间质气肿等。观察肺内弥漫性间质改变应用高分辨薄层扫描可以显示普通扫描无法显示的细小病变，多见于间质肺描可以显示普通扫描无法显示的细小病变，多见于间质肺炎，粟粒性肺结核，特发性肺含铁血黄素沉着症。结缔组炎，粟粒性肺结核，特发性肺含铁血黄素沉着症。结缔组织病的肺间质改变，白血病，淋巴肉瘤等肺间质浸润等。织病的肺间质改变，白血病，淋巴肉瘤等肺间质浸润等。肺部炎症等。肺部炎症等。20气道气道n n气道异物，气道狭窄，先天性气管肺发育不良21.胸腔及胸膜胸腔及胸膜n n:可观察液气胸，胸膜肥厚，胸膜转移瘤，胸膜原发间皮细胞瘤。胸壁原发瘤十分罕见，小儿见于肋骨骨软骨病，肋骨成骨肉瘤，胸膜肺母细胞瘤等。22心血管心血管n nCT尤其是近年推出的多层螺旋CT（MSCT）可以显示大血管畸形迷走动脉，肺动脉发育畸形，心肌病变，间隔缺损，及心包疾患。MSCT在先天性心脏病的诊断中很有价值可以部分取代心血管造影。2324常见疾病影像常见疾病影像25影像实例影像实例n n仔细看看，动脑想想 影像所见？诊断？26一、发育异常一、发育异常27n n肺发育异常是由于在胚胎发育不同时期出现的发育障碍所造成的。主要分以下三种：1.肺未发生（agenesis）指肺实质，周围血管，支气管，肺动脉完全缺如；2.肺未发育(aplasia)有残余的盲囊样主支气管；3.肺发育不全（hypoplasia）患肺容积减少，肺腺泡数少不成熟，毛细支气管分级不足，肺血管细少，肺发育异常，常伴发心血管，消化道，泌尿生殖系，骨骼畸形。多见与一侧或一叶肺发育畸形，原发性双肺发育不全少见。28一一.临床表现：常于生后不久出现呼吸道感染引起呼吸窘迫。年长儿可反临床表现：常于生后不久出现呼吸道感染引起呼吸窘迫。年长儿可反复呼吸道感染。复呼吸道感染。二二.CT.CT表现：平扫加增强多数可明确诊断。表现：平扫加增强多数可明确诊断。n n（一）患侧胸部较小。（一）患侧胸部较小。n n（二）患侧肺部一片致密，看不到正常充气的支气管和血管纹理。（二）患侧肺部一片致密，看不到正常充气的支气管和血管纹理。n n（三）心影纵隔向患侧明显移位，平扫时有时难以区分心脏与发育不（三）心影纵隔向患侧明显移位，平扫时有时难以区分心脏与发育不良的肺组织。通过增强可显示心脏的形态。良的肺组织。通过增强可显示心脏的形态。n n（四）有时可见患侧盲囊样主支气管。（四）有时可见患侧盲囊样主支气管。n n（五）健侧肺代偿性过度充气，体积膨大越过中线疝至对侧。（五）健侧肺代偿性过度充气，体积膨大越过中线疝至对侧。n n（六）健侧肺动脉及其分支因血容量倍增而增粗。（六）健侧肺动脉及其分支因血容量倍增而增粗。三三.鉴别诊断：本病主要应与肺不张鉴别，两者都表现为单侧鉴别诊断：本病主要应与肺不张鉴别，两者都表现为单侧“不透光不透光”，但肺不张常见的病因是感染，异物或肿瘤，增强时肺血管的改变并，但肺不张常见的病因是感染，异物或肿瘤，增强时肺血管的改变并不明显，复查时不张的肺可恢复正常。不明显，复查时不张的肺可恢复正常。29常见类型常见类型30n n一一.先天性大叶性肺气肿先天性大叶性肺气肿先天性大叶性肺气肿可由支气管软骨局限性缺如，粘膜增先天性大叶性肺气肿可由支气管软骨局限性缺如，粘膜增生，分泌物阻塞，异常血管，肿瘤压迫所致。但半数病例生，分泌物阻塞，异常血管，肿瘤压迫所致。但半数病例病因不明。病因不明。（一）（一）.临床表现：患儿生后不久呈进行性呼吸困难和紫绀。临床表现：患儿生后不久呈进行性呼吸困难和紫绀。常见于常见于4-84-8周小儿，周小儿，6 6个月以后发病少见。个月以后发病少见。（二）（二）.CT.CT表现：本病多累及一或两叶，以左上叶多见，表现：本病多累及一或两叶，以左上叶多见，其次为右中叶和右上叶，其次为右中叶和右上叶，10%10%的病例合并先心病。患侧胸的病例合并先心病。患侧胸廓隆起，病变肺叶体积膨胀，透光度异常增加，部分肺组廓隆起，病变肺叶体积膨胀，透光度异常增加，部分肺组织疝入纵隔。透光度异常增高的病区内可见稀疏的肺纹理织疝入纵隔。透光度异常增高的病区内可见稀疏的肺纹理自肺门向外伸展。自肺门向外伸展。（三）（三）.鉴别诊断：需与张力性肺囊肿，气胸，囊性间质性鉴别诊断：需与张力性肺囊肿，气胸，囊性间质性肺气肿鉴别。肺囊肿和气胸内无肺纹理，并有囊壁和胸膜肺气肿鉴别。肺囊肿和气胸内无肺纹理，并有囊壁和胸膜影包围不同于本病。囊性间质性肺气肿常有加压用氧史，影包围不同于本病。囊性间质性肺气肿常有加压用氧史，CTCT上可显示紊乱的间质条索不同于正常肺血管纹理。上可显示紊乱的间质条索不同于正常肺血管纹理。31n n二二.支气管源性肺囊肿支气管源性肺囊肿胚胎发育过程中支气管在某一时期发育停止，管腔内分泌物不能胚胎发育过程中支气管在某一时期发育停止，管腔内分泌物不能排除，形成含液囊肿。囊内含液体或气液面。囊壁由支气管壁组排除，形成含液囊肿。囊内含液体或气液面。囊壁由支气管壁组织构成可见纤毛柱状上皮或立方上皮，软骨及平滑肌。若与支气织构成可见纤毛柱状上皮或立方上皮，软骨及平滑肌。若与支气管相通易并发感染，囊壁可继发肿瘤，如横纹肌肉瘤。管相通易并发感染，囊壁可继发肿瘤，如横纹肌肉瘤。（一）（一）.临床：如囊肿较大可引起呼吸困难，青紫，儿童以反复呼临床：如囊肿较大可引起呼吸困难，青紫，儿童以反复呼吸道感染为主，少数咯血或无症状。吸道感染为主，少数咯血或无症状。（二）（二）CTCT：发生在下叶者居多，以单发多囊者多见，含液囊肿表：发生在下叶者居多，以单发多囊者多见，含液囊肿表现为圆形或椭圆形致密影，内为水样密度；含气囊肿呈大小不等现为圆形或椭圆形致密影，内为水样密度；含气囊肿呈大小不等的环状阴影，囊腔内有时可见细条分隔，囊肿壁较薄而光滑，周的环状阴影，囊腔内有时可见细条分隔，囊肿壁较薄而光滑，周围一般无浸润。如继发感染则囊壁增厚边缘毛糙不光滑，囊腔可围一般无浸润。如继发感染则囊壁增厚边缘毛糙不光滑，囊腔可增大，随感染消退可缩小，囊腔位置不变。多发性肺囊肿囊腔大增大，随感染消退可缩小，囊腔位置不变。多发性肺囊肿囊腔大小不一，可聚集似蜂房样，透光明显增高有占位效应。小不一，可聚集似蜂房样，透光明显增高有占位效应。n n（三）（三）.鉴别：（鉴别：（1 1）肺脓肿：壁一般较厚，周围浸润明显，腔内）肺脓肿：壁一般较厚，周围浸润明显，腔内壁不规则，变化较快，壁不规则，变化较快，3 3月后可消失。（月后可消失。（2 2）感染性肺大泡：肺大）感染性肺大泡：肺大泡表现为薄壁囊腔，囊壁菲薄，透光度较高，具有张力，几天内泡表现为薄壁囊腔，囊壁菲薄，透光度较高，具有张力，几天内可发生明显变化。（可发生明显变化。（3 3）先天性肺囊性腺瘤样畸形。（）先天性肺囊性腺瘤样畸形。（4 4）大叶性）大叶性肺气肿：大叶性肺气肿透亮度高但无囊壁，其内依稀可见稀少的肺气肿：大叶性肺气肿透亮度高但无囊壁，其内依稀可见稀少的肺纹理与肺囊肿可以鉴别。肺纹理与肺囊肿可以鉴别。32n n三三.先天性肺囊性腺瘤样畸形先天性肺囊性腺瘤样畸形先天性肺囊性腺瘤样畸形：其病因尚无统一认识。推测，原始支气管肺胚先天性肺囊性腺瘤样畸形：其病因尚无统一认识。推测，原始支气管肺胚芽萌出及分支过程中，发育终止或有某种缺陷引起支气管闭锁，或失去正芽萌出及分支过程中，发育终止或有某种缺陷引起支气管闭锁，或失去正常支气管分段导致远端支气管肺组织发育不良所致。病变由不同大小和分常支气管分段导致远端支气管肺组织发育不良所致。病变由不同大小和分布异常的毛细支气管及肺泡样结构组成。组织形态学分为三型：布异常的毛细支气管及肺泡样结构组成。组织形态学分为三型：I I型占型占65%65%含单个或数个厚壁大囊（囊径含单个或数个厚壁大囊（囊径3-10cm3-10cm），囊壁含假复层柱状上皮构成，及薄），囊壁含假复层柱状上皮构成，及薄层平滑肌和少量弹性纤维，可含软骨，其余部分由类似扩大的肺泡管和肺层平滑肌和少量弹性纤维，可含软骨，其余部分由类似扩大的肺泡管和肺泡腔组成。泡腔组成。II II型占型占25%25%由为数众多均匀分布的小囊组成（囊径由为数众多均匀分布的小囊组成（囊径0.5-3cm0.5-3cm），壁），壁内含纤毛柱状及立方上皮，以及少量不规则平滑肌，弹力纤维，不含软骨内含纤毛柱状及立方上皮，以及少量不规则平滑肌，弹力纤维，不含软骨成份及粘液细胞，成份及粘液细胞，50%50%并发其他畸形。并发其他畸形。IIIIII型占型占10%10%由大块实性成份组成，其由大块实性成份组成，其内为肉眼难辨的毛细支气管样小囊（囊径内为肉眼难辨的毛细支气管样小囊（囊径0.5cm0.5cm）和不规则的细支气管样）和不规则的细支气管样结构，壁内衬立方或柱状上皮。常并发肾及其它脏器畸形而早期夭折。结构，壁内衬立方或柱状上皮。常并发肾及其它脏器畸形而早期夭折。（一）临床表现：出生后不久或几岁时出现呼吸困难，呼吸道感染症状。（一）临床表现：出生后不久或几岁时出现呼吸困难，呼吸道感染症状。（二）（二）CTCT表现：双肺发病相等，上叶稍多见，表现：双肺发病相等，上叶稍多见，CTCT图像上一囊实性肿块为主，图像上一囊实性肿块为主，综合各型特点：（综合各型特点：（1 1）单或多个含气大囊及周围不规则小囊腔；（）单或多个含气大囊及周围不规则小囊腔；（2 2）数目众）数目众多大小相近的蜂窝样小囊及腺样结构；（多大小相近的蜂窝样小囊及腺样结构；（3 3）实性肿块；（）实性肿块；（4 4）肺气肿样改变）肺气肿样改变及较强占位效应。及较强占位效应。（三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：（1 1）支气管源性肺囊肿，常为单个或多个囊腔聚集，一）支气管源性肺囊肿，常为单个或多个囊腔聚集，一般壁较光滑，继发感染率较本病高，囊腔内多含气液面。随访中形态变化般壁较光滑，继发感染率较本病高，囊腔内多含气液面。随访中形态变化少。少。CTCT检查有时鉴别较困难；（检查有时鉴别较困难；（2 2）肺隔离症，肺隔离症在与支气管异常沟）肺隔离症，肺隔离症在与支气管异常沟通或有食管瘘时常形成数个厚壁含气液面的囊腔。在增强通或有食管瘘时常形成数个厚壁含气液面的囊腔。在增强CTCT或或MRIMRI检查如检查如发现来自体循环的异常血供可确诊。（发现来自体循环的异常血供可确诊。（3 3）食管裂孔疝，疝囊进入右下胸腔）食管裂孔疝，疝囊进入右下胸腔时可形成时可形成“右下肺囊性变右下肺囊性变”，形成含气或含气液面的囊腔，左隔下无胃泡，形成含气或含气液面的囊腔，左隔下无胃泡影或胃泡影小，服钡餐即可确诊；（影或胃泡影小，服钡餐即可确诊；（4 4）肺脓肿，多见于化脓细菌感染常伴）肺脓肿，多见于化脓细菌感染常伴胸膜病变，抗炎治疗后明显吸收好转；（胸膜病变，抗炎治疗后明显吸收好转；（5 5）先天性大叶性肺气肿，表现为）先天性大叶性肺气肿，表现为患肺体积膨胀，透光增强，其内可见稀疏的肺纹理。患肺体积膨胀，透光增强，其内可见稀疏的肺纹理。33n n四四.先天性隔离肺先天性隔离肺先天性肺隔离症：较常见的肺发育异常，病因：先天性肺隔离症：较常见的肺发育异常，病因：1.1.肺动脉发育不肺动脉发育不良，由体动脉供血影响肺发育，无呼吸功能；良，由体动脉供血影响肺发育，无呼吸功能；2.2.异常肺芽离断；异常肺芽离断；3.3.前肠下部重复畸形。发育异常的肺与正常支气管不通，并由异前肠下部重复畸形。发育异常的肺与正常支气管不通，并由异常体动脉供血，形成无呼吸功能的肺组织块，其中可有囊变，位常体动脉供血，形成无呼吸功能的肺组织块，其中可有囊变，位于脏层胸膜内为叶内型，位与脏层胸膜外为叶外型。于脏层胸膜内为叶内型，位与脏层胸膜外为叶外型。（一）临床表现：表现为反复呼吸道感染或无症状被偶然发现。（一）临床表现：表现为反复呼吸道感染或无症状被偶然发现。（二）（二）CTCT表现：（表现：（1 1）叶内型：较多见，）叶内型：较多见，60%60%发生于左下叶后基发生于左下叶后基底段。以囊腔型为主，囊壁厚薄不一，外形不规则，不具张力。底段。以囊腔型为主，囊壁厚薄不一，外形不规则，不具张力。可含液平面，完全含液时可呈肿块样改变。增强检查可发现异常可含液平面，完全含液时可呈肿块样改变。增强检查可发现异常体动脉供血，为诊断的关键。但发现率低，我院体动脉供血，为诊断的关键。但发现率低，我院2323例仅发现例仅发现2 2例；例；（2 2）叶外型：亦称副肺叶，形态以肿块多见，可位于肺内、纵）叶外型：亦称副肺叶，形态以肿块多见，可位于肺内、纵隔、腹部等。病变常为圆形、椭圆形或分叶状肿块。可压迫周围隔、腹部等。病变常为圆形、椭圆形或分叶状肿块。可压迫周围器官及组织。器官及组织。（三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：（1 1）肺囊肿，单囊多见，而隔离肺少见，隔）肺囊肿，单囊多见，而隔离肺少见，隔离肺发生在左下叶后基底段多见，与肺囊肿不同；（离肺发生在左下叶后基底段多见，与肺囊肿不同；（2 2）肺脓肿，）肺脓肿，有明确感染史，脓肿周围有大片实质浸润，短期随访变化大。可有明确感染史，脓肿周围有大片实质浸润，短期随访变化大。可与隔离肺鉴别；（与隔离肺鉴别；（3 3）支气管扩张，左下肺也为本病好发部位，）支气管扩张，左下肺也为本病好发部位，但支气管扩张以小囊状或蔓状者多见，且常合并患处肺不张，与但支气管扩张以小囊状或蔓状者多见，且常合并患处肺不张，与隔离肺鉴别应无困难；（隔离肺鉴别应无困难；（4 4）其它：横膈疝、肠源性囊肿等应与）其它：横膈疝、肠源性囊肿等应与其鉴别，以上各病特点明显易于隔离肺鉴别。其鉴别，以上各病特点明显易于隔离肺鉴别。34n n五、胸膜肺母细胞瘤：又称肺胚瘤或肺胚母细胞瘤五、胸膜肺母细胞瘤：又称肺胚瘤或肺胚母细胞瘤（Pulmonary BlastomaPulmonary Blastoma）为胚胎组织发育不良或发育障）为胚胎组织发育不良或发育障碍性肿瘤，是唯一好发于成人的肿瘤。碍性肿瘤，是唯一好发于成人的肿瘤。1515岁以下发病岁以下发病仅占仅占19%19%。从遗传学研究中有人发现，小儿胸膜肺母。从遗传学研究中有人发现，小儿胸膜肺母细胞瘤细胞瘤87%87%肿瘤细胞核仁第二染色体为三倍体，肿瘤细胞核仁第二染色体为三倍体，7 7、1212、1717、1818为为2 2倍体，倍体，X X染色体为单倍体，提示从遗传学上染色体为单倍体，提示从遗传学上胸膜肺母细胞瘤与肺母细胞瘤存在不同。胸膜肺母细胞瘤与肺母细胞瘤存在不同。DehnerDehner等将等将胸膜肺母细胞瘤分为三型：胸膜肺母细胞瘤分为三型：I I型，囊性病变，大体检查型，囊性病变，大体检查无实性区，但在显微镜下观察囊肿被覆上皮下可见胚无实性区，但在显微镜下观察囊肿被覆上皮下可见胚芽细胞或有横纹肌肉瘤细胞分化现象。芽细胞或有横纹肌肉瘤细胞分化现象。II II型，为囊实病型，为囊实病变，显微镜下实性区为主要由胚芽细胞或肉瘤样细胞变，显微镜下实性区为主要由胚芽细胞或肉瘤样细胞组成，同时可见被覆良性上皮成份的管腔。组成，同时可见被覆良性上皮成份的管腔。IIIIII型为实型为实性病变。显微镜下全部为胚胎性间叶成份。我院病例性病变。显微镜下全部为胚胎性间叶成份。我院病例II II型型1515例，例，IIIIII型型7 7例。未见例。未见I I型。型。35n n（一）临床表现：出现在肺的周边，甚至胸膜。因此出现症状比（一）临床表现：出现在肺的周边，甚至胸膜。因此出现症状比较晚，并极少有咯血表现，容易造成误诊。从首诊到确诊时间长，较晚，并极少有咯血表现，容易造成误诊。从首诊到确诊时间长，高的误诊率，以及胸膜肺母细胞瘤的高侵袭性造成预后不良。术高的误诊率，以及胸膜肺母细胞瘤的高侵袭性造成预后不良。术后后2 2年存活率年存活率27.3%27.3%，5 5年存活率仅年存活率仅9.1%9.1%。（二）（二）CTCT表现：表现为肺部实性肿块，类圆形边缘较清楚。大多表现：表现为肺部实性肿块，类圆形边缘较清楚。大多位于肺的周围部，侵犯胸膜时可出现胸腔积液征。少数表现为单位于肺的周围部，侵犯胸膜时可出现胸腔积液征。少数表现为单个结节或小肿块迅速增大，肿块巨大时可侵占半侧胸部。常伴有个结节或小肿块迅速增大，肿块巨大时可侵占半侧胸部。常伴有中心坏死，引起的低密度区，有些巨大肿瘤形似脓胸，但钙化少中心坏死，引起的低密度区，有些巨大肿瘤形似脓胸，但钙化少见。有的向纵隔内生长易误诊为纵隔肿瘤。囊实性肿瘤表现为巨见。有的向纵隔内生长易误诊为纵隔肿瘤。囊实性肿瘤表现为巨大多囊肿物，壁厚，形态与先天性肺囊肿很相似。大多囊肿物，壁厚，形态与先天性肺囊肿很相似。（三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：（1 1）肺内其它恶性原发瘤：如恶性畸胎瘤、）肺内其它恶性原发瘤：如恶性畸胎瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等。影像学鉴别较困难。但发生率很低；横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等。影像学鉴别较困难。但发生率很低；（2 2）肺囊肿，含液或多房囊肿，与本病不同点为壁较薄而规则，）肺囊肿，含液或多房囊肿，与本病不同点为壁较薄而规则，常有反复呼吸道感染史，而且比较常见，囊性胸膜肺母细胞瘤极常有反复呼吸道感染史，而且比较常见，囊性胸膜肺母细胞瘤极少见；（少见；（3 3）原发于胸壁的恶性肿瘤，与原发于胸膜的胸膜肺母）原发于胸壁的恶性肿瘤，与原发于胸膜的胸膜肺母细胞瘤鉴别困难，如细胞瘤鉴别困难，如AskinAskin瘤、成骨肉瘤、尤文氏瘤，后两者肋骨瘤、成骨肉瘤、尤文氏瘤，后两者肋骨破坏明显，但最终鉴别需靠病理。破坏明显，但最终鉴别需靠病理。36n n六：先天性横膈疝：六：先天性横膈疝：六：先天性横膈疝：六：先天性横膈疝：通过先天性膈肌薄弱或缺损区，腹通过先天性膈肌薄弱或缺损区，腹腔脏器进入胸腔内，称为膈疝。在胚胎第腔脏器进入胸腔内，称为膈疝。在胚胎第8 8、9 9周时，膈周时，膈开始发育由开始发育由4 4部分组成：部分组成：1.1.腹侧中央部分，由原始横膈形腹侧中央部分，由原始横膈形成中央腱；成中央腱；2.2.背侧中央部，由食管系膜形成；背侧中央部，由食管系膜形成；3.3.双后外双后外侧部分，自胸腹发育形成；侧部分，自胸腹发育形成；4.4.双外侧部分则由胸壁皱褶双外侧部分则由胸壁皱褶形成。最初横膈只有两层浆膜，以后由颈形成。最初横膈只有两层浆膜，以后由颈3-43-4生肌节长生肌节长入肌纤维发育成膈肌，将胸、腹腔分开。妊娠第入肌纤维发育成膈肌，将胸、腹腔分开。妊娠第10-1210-12周周时，中肠由脐囊旋转返回腹腔。如膈本身或各相接部位时，中肠由脐囊旋转返回腹腔。如膈本身或各相接部位发育障碍形成缺损或薄弱点，或中肠过早地返回腹腔，发育障碍形成缺损或薄弱点，或中肠过早地返回腹腔，都可以引起先天性膈疝。根据横膈缺损好发的部位，以都可以引起先天性膈疝。根据横膈缺损好发的部位，以后外侧疝最常见，其次为食管裂孔疝、胸骨后疝。中央后外侧疝最常见，其次为食管裂孔疝、胸骨后疝。中央腱疝和双侧疝均少见。腱疝和双侧疝均少见。膈疝的影像学诊断主要依靠平片和胃肠道造影，对于疝膈疝的影像学诊断主要依靠平片和胃肠道造影，对于疝至膈上的实性器官如肾、脾、肝等不能直接显示。使用至膈上的实性器官如肾、脾、肝等不能直接显示。使用CTCT以后，不但可以直接观察肾、脾、肝等实性器官疝以后，不但可以直接观察肾、脾、肝等实性器官疝至膈上的情况，还可以显示胃肠道及实性器官在膈上的至膈上的情况，还可以显示胃肠道及实性器官在膈上的前后关系。对手术提供指导。前后关系。对手术提供指导。37n n1 1、后外侧膈疝（、后外侧膈疝（Posterolateral herniaPosterolateral hernia）,亦称胸腹膜裂孔疝亦称胸腹膜裂孔疝（Pleuroperitoneul herniaPleuroperitoneul hernia）。疝孔大多位膈之后外侧，大多为。疝孔大多位膈之后外侧，大多为无疝囊之假性疝。左侧占无疝囊之假性疝。左侧占85-90%85-90%，右侧仅占，右侧仅占10%10%左右。左右。一一.临床表现：因疝内容物多，常在新生儿期引起严重呼吸困临床表现：因疝内容物多，常在新生儿期引起严重呼吸困 难，青紫缺氧，常合并肺发育不良，心血管畸形，隔离肺等，难，青紫缺氧，常合并肺发育不良，心血管畸形，隔离肺等，症状出现越早，预后越差。症状出现越早，预后越差。二二.CT.CT表现：左后外侧疝最多见，疝内容物较多，小肠、结肠、表现：左后外侧疝最多见，疝内容物较多，小肠、结肠、脾、大网膜、胃和肾均可疝入。左胸腔内可见聚集的圆形、多脾、大网膜、胃和肾均可疝入。左胸腔内可见聚集的圆形、多角形或不规则袢状充气影，部分延续进入腹腔，外侧及后侧可角形或不规则袢状充气影，部分延续进入腹腔，外侧及后侧可见脾及肾的阴影，心影、纵隔明显右移。左肺受压或发育不良。见脾及肾的阴影，心影、纵隔明显右移。左肺受压或发育不良。右后外侧疝因肝脏的屏障作用疝内容物较少，多见部分肝脏、右后外侧疝因肝脏的屏障作用疝内容物较少，多见部分肝脏、小肠、结肠。心影纵隔可以左移。少数后外侧疝可以引起嵌顿，小肠、结肠。心影纵隔可以左移。少数后外侧疝可以引起嵌顿，CTCT表现为横隔上小肠扩张并可见气液面。临床上可有剧烈疼痛、表现为横隔上小肠扩张并可见气液面。临床上可有剧烈疼痛、呕吐，此时呕吐，此时CTCT诊断应密切结合临床表现，提示嵌顿的可能。一诊断应密切结合临床表现，提示嵌顿的可能。一般不作钡餐造影，尤其新生儿可加重胸内压力，加重缺氧，给般不作钡餐造影，尤其新生儿可加重胸内压力，加重缺氧，给手术带来困难或延误手术时间。手术带来困难或延误手术时间。三三.鉴别诊断：胸腔内多囊状改变需与先天性囊性腺瘤样畸形、鉴别诊断：胸腔内多囊状改变需与先天性囊性腺瘤样畸形、化脓性多发肺脓肿鉴别。初生早期肠管生理积气之前疝内容表化脓性多发肺脓肿鉴别。初生早期肠管生理积气之前疝内容表现为大块暗影，需与气液肺囊肿以及胸腔积液区别。插胃管，现为大块暗影，需与气液肺囊肿以及胸腔积液区别。插胃管，注入少许含碘造影剂，结合注入少许含碘造影剂，结合CTCT鉴别并不困难，腹部干瘪少气，鉴别并不困难，腹部干瘪少气，膈影消失，提示膈疝的可能。膈影消失，提示膈疝的可能。38n n2、食管裂孔疝（Esophageal hiatus hernia）依靠上消化道胃肠造影均可确诊。但有的病例疝囊可以突入心影的两侧或一侧,平片很象肺内囊性病变，CT扫描发现囊性病变一直延伸至膈下,可以提供帮助。少数病例胃体完全疝至胸腔形成胸内巨大囊腔，若出现嵌顿及缺血坏死征象，CT扫描亦能提供帮助。39 3、胸骨后疝（Retrosternal hernia）又称孟氏孔疝（Morgagni）少见，为真性疝，疝囊小，疝内容物少，多见大网膜、横结肠、胃，右侧可见部分肝组织，可两侧发病，但右侧多见，CT表现为前下纵隔、心影两侧或一侧可见软组织影，其边缘光滑完整，有时可见囊状含气影，可提供诊断。4041影像示例影像示例n n动动脑子吧 先仔细看看，再慢慢想想42男，男，2 2个月，咳喘个月，咳喘1 1月余月余支气管先天性发育不良所致肺叶通气障碍支气管先天性发育不良所致肺叶通气障碍434岁 右上叶支气管呈液气囊性密度影，上叶肺组织过度充气。44气管性支气管气管性支气管45先天性多发性先天性多发性支气管源性肺囊肿支气管源性肺囊肿46中纵隔支气管囊肿中纵隔支气管囊肿47肺隔离征48肺隔离症肺隔离症49气管憩室气管憩室50右肺缺如51平片显示右肺密度增高，心影平片显示右肺密度增高，心影平片显示右肺密度增高，心影平片显示右肺密度增高，心影右移，右移，右移，右移，MRIMRI箭头示主动脉移位箭头示主动脉移位箭头示主动脉移位箭头示主动脉移位致右侧支气管远端狭窄后移。致右侧支气管远端狭窄后移。致右侧支气管远端狭窄后移。致右侧支气管远端狭窄后移。肺未发育52左肺不发育左肺不发育53右肺发育不全右肺发育不全54马蹄肺马蹄肺平片显示右侧胸廓缩小，左心缘箭头处线样影平片显示右侧胸廓缩小，左心缘箭头处线样影55CTCT显示右侧支气管树异常伴胸廓缩小，心缘后纵隔不连显示右侧支气管树异常伴胸廓缩小，心缘后纵隔不连显示右侧支气管树异常伴胸廓缩小，心缘后纵隔不连显示右侧支气管树异常伴胸廓缩小，心缘后纵隔不连续，右下肺动脉、支气管经过纵隔进入左下肺。续，右下肺动脉、支气管经过纵隔进入左下肺。续，右下肺动脉、支气管经过纵隔进入左下肺。续，右下肺动脉、支气管经过纵隔进入左下肺。马蹄肺马蹄肺56马蹄肺马蹄肺伴左肺发育不良、左肺动脉缺如伴左肺发育不良、左肺动脉缺如左图：右下肺实质向左侧延伸，通过峡部与左下肺互相融合，峡部与左下肺肺纹理稀疏，透亮度增高。右图：右下肺动脉远端发出小分支通过峡部肺组织进入左肺57肺副叶肺副叶（奇叶）（奇叶）（奇叶）（奇叶）示意图示意图58肺副叶（奇叶）肺副叶（奇叶）肺副叶（奇叶）肺副叶（奇叶）59PAVM单纯型PAVM单纯型60PAVM复杂型6162二、儿童肺结核二、儿童肺结核63原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核 原发性原发性原发性原发性 血行播散型血行播散型血行播散型血行播散型 浸润型浸润型浸润型浸润型 慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎 儿童以前两种多见儿童以前两种多见儿童以前两种多见儿童以前两种多见64病因n n结核病结核病(tuberculosis)(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。感染性疾病。n n原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。n n抗酸染色为红色抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌n n人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。主要的两型结核杆菌。65流行病学n n结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。肤和胎盘少见。n n常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。66小儿结核病特点n n重症感染多；重症感染多；n n组织与器官对结核杆菌高度敏感；组织与器官对结核杆菌高度敏感；1.1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应；肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应；2.2.肺外表现：肺外表现：结节性红斑结节性红斑 、多发性浆膜炎等；、多发性浆膜炎等；3.PPD3.PPD反应大多呈强阳性反应。反应大多呈强阳性反应。67小儿结核病特点n n淋巴系统广泛波及；淋巴系统广泛波及；n n全身播散倾向；全身播散倾向；n n肺部原发病灶部位特殊；肺部原发病灶部位特殊；n n大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；n n大多有明确的结核接触史；大多有明确的结核接触史；n n年龄越小，年龄越小，PPDPPD试验的价值越大。试验的价值越大。68诊断n n病史：病史：结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；接触；卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕；卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕；既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。69相关检查n n病原学诊断：病原学诊断：结核菌检（查痰液、胃液等）结核菌检（查痰液、胃液等）n n病理诊断：病理诊断：淋巴结穿刺；淋巴结穿刺；组织活检；纤维支气管镜。组织活检；纤维支气管镜。结核特征性病变：结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。70临床表现n n起病常隐匿，无症状病例占起病常隐匿，无症状病例占 80%80%。n n 上呼吸道感染上呼吸道感染n n 结核中毒症状结核中毒症状n n 营养不良营养不良n n超敏反应：超敏反应：皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。n n 少数患儿起病较急。少数患儿起病较急。n n 肺部症状：喘息、咳嗽等。肺部症状：喘息、咳嗽等。71原发型肺结核n n定义：定义：原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的数的85.3%85.3%。n n原发肺结核原发肺结核X X线征象包括：线征象包括：原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影；原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影；支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型；支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型；n n病理：病理：基础病理改变：渗出；增殖；坏死。基础病理改变：渗出；增殖；坏死。病理转归：吸收好转；进展；恶化。病理转归：吸收好转；进展；恶化。72胸部X线检查n n原发综合征：原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。X线呈典型“哑铃状双极影”。73原发综合征：哑铃状双极影74原发综合征女，4岁75原发综合症76支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核77肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎男，男，6 6月。间断烧、轻咳月。间断烧、轻咳1 1个月，并抽搐个月，并抽搐78干酪性肺炎男，男，1 1岁。阵发性哭闹喘憋岁。阵发性哭闹喘憋4 4、5 5天天79急性血行播散型肺结核男，男，1212岁。发热、岁。发热、咳嗽咳嗽2 2月余月余8081三、三、儿童肺炎儿童肺炎病理类型：大叶性病理类型：大叶性 小叶性小叶性 间质性肺炎间质性肺炎82 左下肺大叶性肺炎肺炎，左下肺大叶性肺炎肺炎，CTCT检查空气支气管征显示清晰检查空气支气管征显示清晰83 小叶性肺炎小叶性肺炎CTCT扫描见两肺内带斑片状渗出影，扫描见两肺内带斑片状渗出影，病灶边缘模糊。病灶边缘模糊。84 间质性肺炎，高分辨间质性肺炎，高分辨CTCT清晰显示双侧小叶间隔清晰显示双侧小叶间隔 增厚及网状结节状改变。增厚及网状结节状改变。85四、胸膜病变四、胸膜病变86胸腔中等量积液胸腔中等量积液87 五五 、支气管异物、支气管异物88吸气相吸气相吸气相吸气相 呼气相呼气相呼气相呼气相支气管异物支气管异物89 吸气相吸气相吸气相吸气相 呼气相呼气相呼气相呼气相支气管异物支气管异物90支支气气管管异异物物91支支气气管管异异物物92六、肿瘤六、肿瘤931、霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤n n淋巴瘤是儿童最常见的前纵隔肿瘤，霍奇金淋巴瘤多于非霍奇金淋巴瘤三至四倍。n n钙化或囊性结构，可以看出由于肿瘤生长迅速产生的缺血性坏死。n n淋巴瘤常位于前纵隔，表现为淋巴结肿大或浸润和胸腺的扩大。n n扩大的胸腺呈四边形，可有凸，边界可呈分叶状。94霍奇金淋巴瘤的PET-CT95前纵隔显示一个大的软组织肿块，来源于胸腺。气管旁淋巴结肿大（箭头）。96前纵隔肿块和气管旁淋巴结。97 非霍奇金淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤亦常发生在儿童与霍奇金淋巴瘤相比，非霍奇金淋巴瘤往往不发生于胸腺。淋巴结肿大是出现在气管右旁，肺门及隆突下区 98n n2、胸腺疾病99左：胸腺瘤。右：胸腺癌。左：胸腺瘤。右：胸腺癌。左：胸腺瘤。右：胸腺癌。左：胸腺瘤。右：胸腺癌。几乎所有胸腺瘤是良性的，胸腺癌为偶发。几乎所有胸腺瘤是良性的，胸腺癌为偶发。几乎所有胸腺瘤是良性的，胸腺癌为偶发。几乎所有胸腺瘤是良性的，胸腺癌为偶发。上图显示胸腺瘤左和胸腺癌右，非常少见。上图显示胸腺瘤左和胸腺癌右，非常少见。上图显示胸腺瘤左和胸腺癌右，非常少见。上图显示胸腺瘤左和胸腺癌右，非常少见。胸腺癌侵犯上腔静脉（箭头）胸腺癌侵犯上腔静脉（箭头）胸腺癌侵犯上腔静脉（箭头）胸腺癌侵犯上腔静脉（箭头）1003 3、生殖细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤n n生殖细胞肿瘤：良性成熟畸胎瘤n n在儿童前纵隔肿瘤生殖细胞肿瘤最常见，通常含有脂肪。n n生殖细胞肿瘤大约有90%是良性。101良性畸胎瘤，厚壁囊性肿块含有液体，钙化，脂肪和软组织。软组织是良性畸胎瘤组