病因性研究证据的分析与评价20143.ppt

病病因因和和危危险险因因素素(yn s)的的循循证证医医学学实实践践第一页，共四十一页。按研究问题的不同按研究问题的不同(b tn)(b tn)将将证据证据分类分类l病因病因(bngyn)(bngyn)性临床研究证据性临床研究证据 l诊断性临床诊断性临床(ln chun)(ln chun)研究证据研究证据 l治疗性临床研究证据治疗性临床研究证据 l预后性临床研究证据预后性临床研究证据 第二页，共四十一页。病因(bngyn)性研究基本概念l病病 因因：l病因学病因学：指研究疾病病因：指研究疾病病因(bngyn)(bngyn)的科学的科学（暴露（暴露(bol)(bol)因素）因素）在群体中，由于某种因素或多种因素的存在，使某种疾病在群体中，由于某种因素或多种因素的存在，使某种疾病的发病概率增高，一旦消除此因素，则该病的发病概率下的发病概率增高，一旦消除此因素，则该病的发病概率下降，这些与发病有关的因素，均可称为疾病的病因降，这些与发病有关的因素，均可称为疾病的病因 病因学病因学研究早期研究早期病因假设病因假设危险因素危险因素指引起人体发生疾病的原因指引起人体发生疾病的原因证明确有因果关系证明确有因果关系 病因病因不确定不确定,不同程度的因果关系不同程度的因果关系病因病因l不良反应的研究实质上也是病因学研究不良反应的研究实质上也是病因学研究第三页，共四十一页。2 2、循证医学循证医学(yxu)(yxu)实践的五步曲实践的五步曲1 1、确定、确定(qudng)(qudng)拟弄清的问拟弄清的问题题l人群人群(rnqn)(rnqn)/病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标2 2、全面查找证据、全面查找证据l检索策略检索策略l电子检索电子检索l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、做出临床决策、做出临床决策l危险明确且巨大：立即脱离危险明确且巨大：立即脱离 l证据有限但有好的备用：使用备用方案证据有限但有好的备用：使用备用方案l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育第四页，共四十一页。某一某一6464岁女性，以岁女性，以“无痛性肉眼血尿无痛性肉眼血尿1 1周周”为主诉入院。患者吸为主诉入院。患者吸烟烟2020年有年有1010年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。入年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。入院后经院后经B B超、腹腔镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区有超、腹腔镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区有3 3枚乳头枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在积极术前准备后，于入院后状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在积极术前准备后，于入院后3 3天行天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。出院癌。出院(ch yun)(ch yun)前患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用前患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关是否与膀胱癌有关?术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压药物血压药物?绝经期妇女绝经期妇女(fn)(fn)PIC不吸烟不吸烟(x yn)(x yn)增加膀胱移行细胞癌的危险增加膀胱移行细胞癌的危险 OIC第五页，共四十一页。一、提出(t ch)问题长期吸烟长期吸烟(x yn)(x yn)与不吸烟与不吸烟(x yn)(x yn)相比是否会增加绝经期相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险妇女膀胱移行细胞癌的危险 问题问题(wnt)(wnt)1 1、问题问题2 2、长期服用钙通道阻滞剂与服用其他类型的抗高血压药长期服用钙通道阻滞剂与服用其他类型的抗高血压药物相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险物相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险 第六页，共四十一页。UpToDataClinical EvidenceACP Journal ClubCochrane LibraryPubMed（CBM,CNKI,VIP et al）二、检索相关二、检索相关(xinggun)(xinggun)的最佳临床研究证据的最佳临床研究证据 数据库：数据库：首选首选(shu xun)二次数据库二次数据库第七页，共四十一页。该研究于该研究于19861986年纳入年纳入37,45937,459名名55556969岁妇女，随访岁妇女，随访(su fn)(su fn)至至19981998年，共年，共1111年年(437,516(437,516人年人年)。吸烟人群发生。吸烟人群发生6969例膀胱癌例膀胱癌(143,232(143,232人年人年)；不吸烟人群发生；不吸烟人群发生4242例膀胱癌（例膀胱癌（293293，284284人年人年)。吸烟的相对危险度为吸烟的相对危险度为5.49(5.49(现在吸烟的现在吸烟的)和和2.10(2.10(既往吸烟的既往吸烟的)。Tripathi A,Folsom AR,Anderson K E.Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women.Cancer，200295：23162323 1 1、研究、研究(ynji)(ynji)吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系 第八页，共四十一页。相对相对(xingdu)(xingdu)危险度危险度(relative risk,RR)1 1、定义、定义 暴露组的发病率暴露组的发病率p p1 1与非暴露组与非暴露组p p0 0的发病率之比，用的发病率之比，用于说明前者于说明前者(qin zh)(qin zh)是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。病联系的强度及其在病因学上的意义大小。组别发病未发病例数试验组a(r1)bn1对照组c(r2)dn2试验试验(shyn)(shyn)组的发生率组的发生率（CERCER）p1=a/(a+b)=r1/n1 对照组的发生率（对照组的发生率（EEREER）p0=c/(c+d)=r0/n0 RR=EER/CER=p1/p0第九页，共四十一页。l若若p p1 1和和p p0 0是死亡率、病死率、患病率等不利是死亡率、病死率、患病率等不利(bl)(bl)指标指标RR1RR1表示暴露表示暴露(bol)(bol)因素对疾病有影响因素对疾病有影响RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有害因素时，表示暴露因素是疾病的有害因素RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有益因素时，表示暴露因素是疾病的有益因素 RRRR1 1时，表示暴露因素与疾病无关时，表示暴露因素与疾病无关 l若若p p1 1和和p p0 0是有效率、治愈率等有利是有效率、治愈率等有利(yul)(yul)指标指标RR1RR1表示暴露因素对疾病有影响表示暴露因素对疾病有影响RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有益因素时，表示暴露因素是疾病的有益因素RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有害因素时，表示暴露因素是疾病的有害因素 RRRR1 1时，表示暴露因素与疾病无关时，表示暴露因素与疾病无关 第十页，共四十一页。该研究收集了美国该研究收集了美国3 3个地区个地区7171岁以上未患癌症的老年队岁以上未患癌症的老年队列列(duli)(duli)，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访组。随访3.73.7年，在服用钙通道阻滞剂的年，在服用钙通道阻滞剂的451451例患者例患者(1549(1549人年人年)中，发生中，发生4747例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为发病率分别为3.033.03和和2.172.17，相对危险度为，相对危险度为1.41.4。但在同期。但在同期的杂志，还列出了编者校、读者来的杂志，还列出了编者校、读者来信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对该队信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。2 2、钙通道阻滞剂与癌症关系的队列、钙通道阻滞剂与癌症关系的队列(duli)(duli)研究研究Pahor M,Guralnik JM,Ferrucci L et al.Calcium-channel Pahor M,Guralnik JM,Ferrucci L et al.Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.Lancetblockade and incidence of cancer in aged populations.Lancet，19961996，348348：493493497 497 第十一页，共四十一页。三、评价病因和危险因素研究三、评价病因和危险因素研究(ynji)(ynji)证证据据1 1、评价、评价(pngji)(pngji)病因学和危险因素研究证据的真实病因学和危险因素研究证据的真实性性2 2、评价、评价(pngji)(pngji)病因学和危险因素研究证据的临床重要性病因学和危险因素研究证据的临床重要性 3 3、评价病因学和不良反应研究结果实用性、评价病因学和不良反应研究结果实用性第十二页，共四十一页。（1 1）病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法（2 2）试验组和对照组的暴露因素）试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施或治疗措施)、结局的测量方法是否一致、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？是否采用了盲法（3 3）观察期是否足够长观察期是否足够长?结果是否包括了全部纳入结果是否包括了全部纳入(nr)(nr)的病例的病例（4 4）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理（5 5）危险因素和疾病危险因素和疾病(或不良反应或不良反应)之间有否剂量之间有否剂量-效应关系效应关系（6 6）病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律）病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律（7 7）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性性（8 8）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分1 1、评价病因学和不良反应研究结果、评价病因学和不良反应研究结果(ji gu)(ji gu)真实性的原则真实性的原则 第十三页，共四十一页。设计类型设计类型性质性质可行性可行性论证强度论证强度随机对照试验随机对照试验前瞻性前瞻性差差+队列研究队列研究前瞻性前瞻性较好较好+病例病例-对照研对照研究究回顾性回顾性好好+描述性研究描述性研究前瞻前瞻/回顾回顾好好+/+/1 1）横断面调查）横断面调查断面断面好好+2 2）个案调查）个案调查回顾回顾好好-3)3)病例报告病例报告回顾回顾好好-（1 1）病因学和不良反应的研究设计）病因学和不良反应的研究设计(shj)(shj)方法方法 第十四页，共四十一页。问题问题(wnt)(wnt)：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”模拟模拟(mn)(mn)随机对照试验随机对照试验 获得研究获得研究(ynji)(ynji)对象知情同意对象知情同意 试验组试验组 对照组对照组 随机分配随机分配 研究对象研究对象 （使用钙通道阻滞剂）（使用钙通道阻滞剂）（使用安慰剂）（使用安慰剂）癌症发病率癌症发病率 P1P0第十五页，共四十一页。问题问题(wnt)(wnt)：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”试验组试验组 对照组对照组 被观察人群被观察人群 模拟模拟(mn)(mn)队列试验队列试验 （使用（使用(shyng)(shyng)钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂）（不使用钙通道阻滞剂）（不使用钙通道阻滞剂）癌症发病率癌症发病率 P1P0高血压对癌症发病率的影响高血压对癌症发病率的影响 第十六页，共四十一页。前瞻性研究前瞻性研究(ynji)(ynji)在疾病发生前开始进行在疾病发生前开始进行(jnxng)(jnxng)的，要随访一段时间才能发的，要随访一段时间才能发现病例，在时序上是由前向后的，称为前瞻性研究现病例，在时序上是由前向后的，称为前瞻性研究 第十七页，共四十一页。病例病例(bngl)组组(a+b)对照组对照组(c+d)暴露暴露(bol)(bol)率率=a/(a+b)=a/(a+b)暴露暴露(bol)(bol)率率=c/(c+d)=c/(c+d)病例对照研究原理示意图病例对照研究原理示意图比较比较 暴露暴露a a暴露暴露c c非暴露非暴露b b非暴露非暴露d da/(a+b)c/(c+d)a/(a+b)c/(c+d)a/(a+b)=c/(c+d)a/(a+b)=c/(c+d)a/(a+b)c/(c+d)a/(a+b)c/(c+d)暴露因素为该病的危险因素暴露因素为该病的危险因素暴露因素与该病无关暴露因素与该病无关暴露因素为该病的保护因素暴露因素为该病的保护因素回顾性收集暴露史回顾性收集暴露史第十八页，共四十一页。女青年阴道腺癌女青年阴道腺癌(xin i)(xin i)和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究病例病例(bngl)(bngl)-对照研究实例对照研究实例 美国波士顿妇产科医生美国波士顿妇产科医生Herbst(1970Herbst(1970年年)报道了报道了19661966年至年至19691969年间年间VincernVincern纪念医院纪念医院(yyun)(yyun)有有7 7例例1515岁一岁一2222岁女青年患阴道腺岁女青年患阴道腺癌。癌。BastonBaston医院另一医院另一2020岁岁阴道腺癌病例阴道腺癌病例 7 7例阴道腺癌病例例阴道腺癌病例+3232名对照名对照母亲怀孕早期服用母亲怀孕早期服用己烯雌酚己烯雌酚（OR=28OR=28）母亲既往有流产母亲既往有流产史（史（OR=OR=10.5 ）母亲此次怀孕时母亲此次怀孕时有出血史（有出血史（OR=2OR=2）（1 14 4）第十九页，共四十一页。比值比值(bzh)(bzh)比比(odds ratio,OR)(odds ratio,OR)l比值：某事件发生比值：某事件发生(fshng)的概率与该事件不发生的概率与该事件不发生(fshng)的概率的概率之比之比l比值比值(bzh)比：试验组与对照组比值比：试验组与对照组比值(bzh)之比之比组别组别暴露暴露未暴露未暴露例数例数病例组病例组a ab bn n1 1（a+b)a+b)非病例组非病例组c cd dn n2 2（c+d)c+d)病例组的比值为：病例组的比值为：(暴露概率与不暴露概率之比暴露概率与不暴露概率之比)对照组的比值为：对照组的比值为：(暴露概率与不暴露概率之比暴露概率与不暴露概率之比)a/a/（a+b)a+b)b/b/（a+b)a+b)P P1 11-1-P P1 1oddsodds1 1=a ab b=c/c/（c+d)c+d)d/d/（c+d)c+d)P P0 01-1-P P0 0oddsodds0 0=c cd d=a/ba/bc/dc/doddsodds1 1oddsodds0 0OR=OR=adadbcbc=第二十页，共四十一页。1859 1859年冬，德国医生年冬，德国医生ZenkerZenker诊治了一位诊治了一位“伤寒患者伤寒患者”。该患者为该患者为2020岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，卧病不起，1 1月月2020日到医院就诊，日到医院就诊，1 1周后不治身亡。尸检时周后不治身亡。尸检时ZenkerZenker在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，18591859年年1212月月2121日该店曾宰杀过一头猪。日该店曾宰杀过一头猪。ZenkerZenker从剩下的猪从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查发现，该肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查发现，该旅馆老板和屠宰旅馆老板和屠宰(tzi)(tzi)者后来也发生了同样的疾病。首先发现者后来也发生了同样的疾病。首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献。了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献。个案调查个案调查(dio ch)(dio ch)实例实例第二十一页，共四十一页。病例病例(bngl)(bngl)报告实例报告实例19811981年，年，GottliebGottlieb等报道在等报道在1980.l01980.l01981.51981.5，在洛杉矶的三个医，在洛杉矶的三个医院收治了院收治了5 5例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男性同性恋例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男性同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同时，者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同时，KienKien博士等向美国疾病博士等向美国疾病(jbng)(jbng)控制中心控制中心(CDC)(CDC)报告在报告在1979.11979.11981.7,1981.7,他发现他发现2626例同性恋男性患卡波济肉瘤，平均例同性恋男性患卡波济肉瘤，平均3939岁。岁。7 7例例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，6 6例患有肺炎，例患有肺炎，4 4例活例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这些报告引起了美国检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这些报告引起了美国CDCCDC的重视，的重视，提出假设并开始监测分析这个问题。很快证实了同性恋者中有发生提出假设并开始监测分析这个问题。很快证实了同性恋者中有发生这种综合征的高度危险。以后的病例报告又提示艾滋病还可在经静这种综合征的高度危险。以后的病例报告又提示艾滋病还可在经静脉注射毒品者中及接受输血或血液制品者中经血传播。脉注射毒品者中及接受输血或血液制品者中经血传播。第二十二页，共四十一页。（2 2）暴露因素）暴露因素(或治疗或治疗(zhlio)(zhlio)措施措施)、结局的测量方法是否、结局的测量方法是否一致一致?是否采用了盲法是否采用了盲法 l诊断标准在试验诊断标准在试验(shyn)(shyn)组和对照组间一致组和对照组间一致 l测量结果指标的方法测量结果指标的方法(fngf)(fngf)在试验组和对照组间一致在试验组和对照组间一致 l观测方法宜为盲法观测方法宜为盲法 “吸烟吸烟是否增加患膀胱癌的危险是否增加患膀胱癌的危险”的队列研究的队列研究回忆偏倚回忆偏倚第二十三页，共四十一页。（3 3）观察期是否）观察期是否(sh fu)(sh fu)足够长？结果是否足够长？结果是否(sh fu)(sh fu)包括了全部纳入包括了全部纳入的病例的病例l观察期过短，容易发生假阴性的结果观察期过短，容易发生假阴性的结果l中途失访率不应中途失访率不应(b yn)超过超过10%第二十四页，共四十一页。（4 4）病因和危险因素研究）病因和危险因素研究(ynji)(ynji)因果效应的先后顺序是否合理因果效应的先后顺序是否合理l糖尿病病人往往患有心血管疾病？糖尿病病人往往患有心血管疾病？谁是因？谁是果？l 顺序顺序(shnx)取决于研究设计取决于研究设计 第二十五页，共四十一页。（5 5）危险因素和疾病）危险因素和疾病(jbng)(jbng)之间有无剂量之间有无剂量效应关系效应关系 指致病效应指致病效应(xioyng)(xioyng)与有关危险因素的剂量或暴露的时间具有显与有关危险因素的剂量或暴露的时间具有显著的相关性。即当病因可以分级处理时，随着级别的变化可以影响著的相关性。即当病因可以分级处理时，随着级别的变化可以影响疾病在人群的发病率。疾病在人群的发病率。l定义定义(dngy)(dngy)吸烟是否增加患膀胱癌危险的队列研究中发现了吸烟与膀吸烟是否增加患膀胱癌危险的队列研究中发现了吸烟与膀胱癌症的剂量胱癌症的剂量效应关系，随每年吸烟包数的增加，患膀胱效应关系，随每年吸烟包数的增加，患膀胱癌的相对危险度癌的相对危险度(RR)(RR)也增加。也增加。（1-191-19包：包：RRRR1.131.13；2020一一3939包：包：RRRR5.47)5.47)。l举例举例l出现剂量出现剂量效应关系时，结果的真实性较高。效应关系时，结果的真实性较高。第二十六页，共四十一页。（6）病因性研究）病因性研究(ynji)的结果是否符合流行病学的的结果是否符合流行病学的规律规律第二十七页，共四十一页。（7 7）病因）病因(bngyn)(bngyn)性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性 对某危险因素与某种疾病关系的研究对某危险因素与某种疾病关系的研究(ynji)(ynji)，如果在，如果在不同地区不同地区和时间、不同研究者和不同设计方案和时间、不同研究者和不同设计方案的研究中都获得一致结论，的研究中都获得一致结论，则这种病因学的因果效应较可信。则这种病因学的因果效应较可信。l吸烟与肺癌的病因学研究，世界上至少有吸烟与肺癌的病因学研究，世界上至少有7 7次以上的队列研究、次以上的队列研究、3030次的病例次的病例对照研究得出相似的结论，说明对照研究得出相似的结论，说明(shumng)(shumng)吸烟与肺癌吸烟与肺癌的因果关系较为真实。的因果关系较为真实。l钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也已有多钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也已有多个队列研究和病例个队列研究和病例对照研究，但结论不尽一致，说明钙通对照研究，但结论不尽一致，说明钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。第二十八页，共四十一页。（8 8）病因性研究）病因性研究(ynji)(ynji)结果的生物学依据是否充分结果的生物学依据是否充分 如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系解释性，则可增加因果联系(linx)(linx)的证据的真实性。的证据的真实性。l钙通道阻滞剂是否增加患癌症危险钙通道阻滞剂是否增加患癌症危险(wixin)(wixin)的队列研究中，的队列研究中，研究者提出这样的假设：钙通道阻滞剂可能干扰细胞的研究者提出这样的假设：钙通道阻滞剂可能干扰细胞的凋亡因而导致癌症的发生，但其相关的生物学合理性受凋亡因而导致癌症的发生，但其相关的生物学合理性受到讨论者和读者的广泛质疑。到讨论者和读者的广泛质疑。l17471747年年LindLind发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，百年发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，百年后才分离出维生素后才分离出维生素C C，最终确定坏血病，最终确定坏血病是维生素是维生素C C缺乏所致。缺乏所致。第二十九页，共四十一页。（1 1）病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法（2 2）试验组和对照组的暴露因素试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施或治疗措施)、结局的测量方法是否一、结局的测量方法是否一致致(yzh)(yzh)？是否采用了盲法？是否采用了盲法（3 3）观察期是否足够长观察期是否足够长?结果是否包括了全部纳入的病例结果是否包括了全部纳入的病例（4 4）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理（5 5）危险因素和疾病危险因素和疾病(或不良反应或不良反应)之间有否剂量之间有否剂量-效应关系效应关系（6 6）病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律（7 7）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性出一致性（8 8）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分1 1、评价病因学和不良反应研究结果、评价病因学和不良反应研究结果(ji gu)(ji gu)真实性的原则真实性的原则 第三十页，共四十一页。2 2、病因、病因(bngyn)(bngyn)性证据的临床重要性性证据的临床重要性 研究证据研究证据(zhngj)(zhngj)的临床重要性是指研究的临床重要性是指研究结果本身是否具有结果本身是否具有临床价值临床价值。l定义定义(dngy)(dngy)l评价指标评价指标 1 1、暴露因素与结果之间的联系强度如何暴露因素与结果之间的联系强度如何；2 2、危险度的精确度如何危险度的精确度如何 第三十一页，共四十一页。因果因果(yngu)(yngu)相关性强度的指标相关性强度的指标 1、相对相对(xingdu)危险度危险度（RR）2、比值比值(bzh)比比（OR）0R0R或或RRRR值值危险因素和疾病的联系危险因素和疾病的联系1.21.5弱联系弱联系1.62.9中等联系中等联系3.0强联系强联系RRRR或或OROR的临床意义的临床意义 第三十二页，共四十一页。3、NNH（number need to harm）指导致一例疾病的发生需要指导致一例疾病的发生需要(xyo)(xyo)暴露在可疑危险因素中易感个体的暴露在可疑危险因素中易感个体的人数。人数。例：钙通道阻滞剂与癌症关系例：钙通道阻滞剂与癌症关系(gun x)(gun x)的队列研究的队列研究 该研究该研究(ynji)(ynji)收集了美国收集了美国3 3个地区个地区7171岁以上未患癌症的老岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访随访3.73.7年，在服用钙通道阻滞剂的年，在服用钙通道阻滞剂的451451例患者例患者(1549(1549人年人年)中，发中，发生生4747例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为为3.033.03和和2.172.17，相对危险度为，相对危险度为1.41.4。p1p0AR=p1-p0=3.03%-2.17%=0.86%NNH=1/AR=116 第三十三页，共四十一页。危险度的精确度危险度的精确度 计算计算(j sun)(j sun)RRRR或或OROR的的9595可信区间可信区间 总体总体(zngt)参数参数（）样本样本1（1）样本样本2（2）样本样本n（n）9595可信区间可信区间 RR RR或或OROR的的9595可信区间如果范围可信区间如果范围(fnwi)(fnwi)较狭小，下限和较狭小，下限和上限值不包括上限值不包括1.01.0，则其精确度高，有统计学意义。，则其精确度高，有统计学意义。第三十四页，共四十一页。适应性适应性1、患者特征是否与文献、患者特征是否与文献(wnxin)中的研究对象特征相符中的研究对象特征相符比较文献中研究对象和患者比较文献中研究对象和患者(hunzh)(hunzh)的人口学特征及病理生理学等指标的人口学特征及病理生理学等指标 2、了解患者、了解患者(hunzh)发生疾病或不良反应的危险性有多大发生疾病或不良反应的危险性有多大分析分析RRRR或或OROR、NNHNNH或或NNTNNT值；或从亚组中获取信息值；或从亚组中获取信息3、确定你的患者的喜好和希望解决的问题、确定你的患者的喜好和希望解决的问题坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策 第三十五页，共四十一页。循证医学循证医学(yxu)(yxu)实践的五步曲实践的五步曲1 1、确定、确定(qudng)(qudng)拟弄清拟弄清的问题的问题l人群人群(rnqn)(rnqn)/病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标2 2、全面查找证据、全面查找证据l检索策略检索策略l电子检索电子检索l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、做出临床决策、做出临床决策l危险明确且巨大：立即脱离危险明确且巨大：立即脱离 l证据有限但有好的备用：使用备用方案证据有限但有好的备用：使用备用方案l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育第三十六页，共四十一页。已有许多很好设计已有许多很好设计(shj)的研究证实治疗高血的研究证实治疗高血压病的有措施（如噻嗪类、压病的有措施（如噻嗪类、阻滞剂），虽然有阻滞剂），虽然有其它副作用，但肯定不会导致癌症其它副作用，但肯定不会导致癌症有否其它有效有否其它有效(yuxio)的治疗措施可供选择的治疗措施可供选择第三十七页，共四十一页。q从现有的非随机对照研究从现有的非随机对照研究(ynji)证据来看，与不吸烟相比，证据来看，与不吸烟相比，吸吸烟的绝经期后妇女得膀胱癌的相对危险度为烟的绝经期后妇女得膀胱癌的相对危险度为5.49（现在吸烟的）（现在吸烟的）和和2.10（既往吸烟的）。尚无直接证据说明吸烟与膀胱癌复发（既往吸烟的）。尚无直接证据说明吸烟与膀胱癌复发的关系。的关系。q从现有的非随机对照研究证据来看，与未服钙通道阻滞剂相比，服从现有的非随机对照研究证据来看，与未服钙通道阻滞剂相比，服用者得癌症的，用者得癌症的，相对危险度为相对危险度为1.4。q建议患者戒烟和换用其它治疗高血压药物建议患者戒烟和换用其它治疗高血压药物回答回答(hud)患者的问题患者的问题第三十八页，共四十一页。循证医学循证医学(yxu)(yxu)实践的五步曲实践的五步曲1 1、确定、确定(qudng)(qudng)拟弄清的拟弄清的问题问题l人群人群(rnqn)(rnqn)/病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标2 2、全面查找证据、全面查找证据l检索策略检索策略l电子检索电子检索l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、做出临床决策、做出临床决策l危险明确且巨大：立即脱离危险明确且巨大：立即脱离 l证据有限但有好的备用：使用备用方案证据有限但有好的备用：使用备用方案l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育第三十九页，共四十一页。循证医学的目的就是让临床医生随时保持知识更新。循证医学的目的就是让临床医生随时保持知识更新。实践实践(shjin)循证医学不是一朝一日，或一年两年的事情，一名高循证医学不是一朝一日，或一年两年的事情，一名高素质的医生，需要终身地实践素质的医生，需要终身地实践(shjin)循证医学。循证医学。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结病因和危险因素的循证医学实践。证据有限但有好的备用：使用备用方案。患者吸烟20年有10年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。RR1时，表示暴露因素是疾病的有害因素。两组的癌症发病率分别为3.03和2.17，相对(xingdu)危险度为1.4。两组的癌症发病率分别为3.03和2.17，相对(xingdu)危险度为1.4。暴露率=c/(c+d)。尸检时Zenker在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调查第四十一页，共四十一页。