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护理个案汇报2021/10/10112345 一般资料 诊疗经过 护理问题 护理措施 护理体会2021/10/102 一般资料姓名：性别：女姓名：性别：女年龄：岁年龄：岁主管医生：主管医生：责任护士：诊断：脑出血破入脑室责任护士：诊断：脑出血破入脑室 高血压高血压3 3级级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力1616小时入小时入院。院。2021/10/103 既往史 既往高血压病史约既往高血压病史约6 6年，最高达年，最高达250-260/160-250-260/160-170mmHg,170mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。腔迁颈手术。否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认道溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史外伤、输血史；否认药物及食物过敏史,否认家族否认家族性遗传病史。性遗传病史。2021/10/104 现病史 患者于入院前患者于入院前1616小时夜间约小时夜间约9:459:45于家中休息时无明显于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头地医院行头CTCT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CTCT出血量未增加。出血量未增加。为求进一步诊治由急诊平车于为求进一步诊治由急诊平车于9 9月月2424日日13:0013:00收入我收入我科。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水科。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。呛咳，二便如常，体重如前。9 9月月2828日，患者病情加重转日，患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min2L/min及心及心电监护。电监护。2021/10/105T36.3 P120T36.3 P120次次/分分 R25 R25次次/分分 Bp228/154mmHgBp228/154mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无见畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。畸形，双下肢无水肿。查体2021/10/106 嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右=3:2.5mm,=3:2.5mm,光反应（光反应（+），双眼向右侧凝视，），双眼向右侧凝视，未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力左偏，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，肌张力可，腱反射（级，肌张力可，腱反射（+），双侧），双侧BabinskiBabinski征（征（+），双侧肢体共济及浅感觉），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。欠配合。神经内科查体2021/10/107血常规：白细胞血常规：白细胞21.88*109/L,21.88*109/L,中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值18.53*109/L,18.53*109/L,中性粒细胞比值中性粒细胞比值84.8%84.8%呈下降趋势；呈下降趋势；PCT:0.762ng/ml PCT:0.762ng/ml 均高于正常值；血红蛋白：均高于正常值；血红蛋白：115g/L;115g/L;血生化：甘油三酯血生化：甘油三酯2.55mmol/L,2.55mmol/L,总胆固醇总胆固醇7.29mmol/L,7.29mmol/L,低密度脂蛋白低密度脂蛋白4.8mmol/L 4.8mmol/L 均高于均高于正常值正常值;肌酐肌酐367.9umol/L,367.9umol/L,尿素尿素20.7mmol/L20.7mmol/L高于正常值；尿酸高于正常值；尿酸608mmol/L608mmol/L高于正常值；高于正常值；葡萄糖葡萄糖9.87mmol/L,9.87mmol/L,钾钾3.2mmol/L3.2mmol/L，钠钠132mmol/L132mmol/L均低于正常值；均低于正常值；患者住院期间化验及检查2021/10/108心肌酶：心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能均高于正常值；凝血功能 D-D-二聚体二聚体2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-137.7%137.7%。血气分析。血气分析:PH:PH值值7.437.43，PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/LPCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L。患者于患者于2828日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml267.9pg/ml，D-D-二聚体二聚体2.32mg/L2.32mg/L，白细胞计数，白细胞计数29.39*109/L,29.39*109/L,通知医生遵嘱给予对症处理。通知医生遵嘱给予对症处理。患者住院期间化验及检查2021/10/1091 1、继续脱水减轻脑水肿；、继续脱水减轻脑水肿；2 2、蛇毒血凝酶、蛇毒血凝酶2IU Q12H2IU Q12H静脉注射止血；静脉注射止血；3 3、左卡尼汀、左卡尼汀2g Q12H 2g Q12H 静脉注射保护心脏；静脉注射保护心脏；4 4、氨溴索静点化痰等对症治疗；、氨溴索静点化痰等对症治疗；5 5、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；6 6、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。诊疗计划2021/10/1010 护理诊断2021/10/1011 护理措施1.Q2h进行翻身拍背。进行翻身拍背。2.脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。3.压力扛栓泵压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液进行抗栓治疗，促进血液 循环。循环。4.保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。评价：患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。评价：患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。评价：四肢肌力评价：四肢肌力未有变化，未发未有变化，未发生关节挛缩。生关节挛缩。2021/10/1012 护理措施 1.严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。2.深静脉穿刺部位定期进行换药。深静脉穿刺部位定期进行换药。3.实时监测生命体征，尤其关注体温和血压的变化。实时监测生命体征，尤其关注体温和血压的变化。4.激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复。激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复。1.护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。2.协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。3.加床挡，防止坠落。加床挡，防止坠落。评价：患者未发生感染。评价：患者未发生感染。评价：患者皮肤完整性良好，未发生压疮。评价：患者皮肤完整性良好，未发生压疮。2021/10/1013 护理措施 1.保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。进行雾化吸入。2.低频振荡排痰，促进咳痰。低频振荡排痰，促进咳痰。预防脑栓塞预防脑栓塞 1 1.头部抬高头部抬高1515到到3030度，减少不必要搬动。度，减少不必要搬动。2 2.遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。评价：患者未发生脑栓塞。评价：患者未发生脑栓塞。评价：患者未发生肺部感染。评价：患者未发生肺部感染。2021/10/1014 高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在危险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：1.1.绝对卧床，床头抬高绝对卧床，床头抬高3030，减少搬动和震动，对躁动，减少搬动和震动，对躁动患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。2.2.合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防止血压过低而导致脑灌注不足。止血压过低而导致脑灌注不足。3.3.保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展。祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展。4.4.密切观察患者生命体征及二便情况。密切观察患者生命体征及二便情况。护理体会2021/10/1015 谢 谢2021/10/1016