健康管理示范基地候选单位调查问卷模版.docx

健康管理示范基地候选单位调查问卷
您好！为全面了解贵单位——健康管理（体检）中心（以下简称“中心”）的现状，为健康管理示范基地评审专家委员会提供客观、详实的资料，保证健康管理示范基地评选工作更加公平和公正开展，特制定本调查问卷。请您务必如实填写问卷，并提供相应证明材料。本问卷结果和您所提供的相应材料将作为评选健康管理示范基地的重要依据。

1. 医院是否将中心按医学学科建设并将中心发展列入了医院发展规划？
□是（请附医院科室结构图及医院发展规划中关于中心发展的内容）
□否
2. 中心成立时间： 年，中心面积： 平方米（请附中心平面图）
3. 中心自有设备：
□心电图仪 台
□DR机 台
□B超 台（黑白B超 台，彩超 台）
□其它功能检测设备 台/件
(请附设备清单)
4. 医院领导对中心工作是否支持？
□是（请列举实例）
□否
5. 中心的学科带头人是否具有副高以上职称？
□是（请附职称证书复印件）
□否
6. 中心的学科带头人是否担任省市级健康管理学专业委员会委员或以上职务？
□是（请附证书复印件）
□否
7. 中心从业人员： 人；其中硕士以上学历 人，本科 人，大专 人，大专以下 人
8.是否有医院的知名专家在中心担任指导、咨询工作？
□是（请附专家简介）
□否
9.中心是否开展了健康管理多中心课题应用研究？
□否
□个体化健康体检信息化应用研究
□体检人群眼黄斑区病变早期筛查多中心应用研究
□中国体检人群血管健康管理
□脑卒中早期风险预警与脑血管健康管理
□糖尿病高风险人群的筛查与干预
□慢阻肺风险筛查及分类干预多中心应用研究
□建立基于FibroScan(CAP)的脂肪性肝病的筛查和随访体系
□体检人群非传染性肝病早期风险筛查及干预
□全国幽门螺杆菌感染筛查多中心研究
□全国小肠疾病筛查多中心应用研究
□电子直乙结肠镜技术在肛肠疾病早期筛查的多中心应用研究
□体检人群胃泌素17 联合胃蛋白酶原早期胃癌筛查及风险评估多中心应用研究
□血清胸苷激酶1（STK1）“1+X”肿瘤风险预警平台项目
□体检人群鼻咽癌早期筛查多中心应用研究
□TAP在肿瘤风险评估中的应用研究及干预方案的多中心研究
□乳腺触诊成像对健康体检人群乳腺癌早期筛查及风险评估多中心应用研究
□乳腺癌高风险人群基因筛查
□体检人群前列腺癌早期筛查及风险管理多中心应用研究
□热断层（TTM）技术在疾病早期筛查及风险评估中的应用
□HRA对体检人群心血管系统功能状态评估多中心应用研究
□中国超重肥胖成人健康减重多中心研究
□食物不耐受检测技术与饮食健康干预
□医学营养评价与干预技术多中心应用研究
□健康体适能测评与运动管理应用研究
□体检人群中医健康状态测评及综合干预多中心应用研究
□体检胶囊胃镜机器人胃癌高风险人群筛查多中心应用研究
□其他
10.中心人员近3年在统计源期刊上发表健康管理相关论著 篇，会议投稿 _____篇。（请附论文统计表）
11.是否订阅了《中华健康管理学》杂志？
□是
□否
12.中心是否开展了检前问诊问卷服务？
□是 （请附问卷）
□否
13.中心是否根据问卷调查结果制定个体化体检套餐？
□是 □否
14.中心2017年年体检量 万人次，2016年年体检量 万人次，2015年年体检量 万人次
15.中心2017年年营业额 万，2016年年营业额 万，2015年年营业额 万。
16.中心体检套餐设置是否符合卫生部《健康体检暂行管理规定》和中华医学会健康管理学分会推荐的健康体检目录？
□是 （请附体检套餐）
□否
17.中心是否开展了肿瘤筛查？（请附筛查报告）
□肝癌 □肺癌 □乳腺癌 □宫颈癌 □消化道肿瘤 □其他（列举）
□否
18.中心是否开展了慢病风险筛查？ （请附筛查报告）
□是（请列举）
□否
19.中心是否开展了中医健康评测？
□是 （请附测评报告）
□否
20.中心是否开展了心理及精神压力检测与评估？
□是 （请附检测与评估报告）
□否
21.中心是否开展了健康风险评估服务？（请附健康风险评估报告）
□是，评估软件提供商
□否
22.中心是否开展了检后健康管理服务？
□是 □否
选择“是”，请回答23-25题
23.中心检后健康管理服务的服务方式是？
□预约面谈 □电话 □短信 □互联网 □就医通道
24.中心检后健康管理服务的服务内容主要包括？
□健康告知 □健康教育 □健康咨询 □健康干预
25.中心检后健康管理服务的主要干预内容包括？（请附报告或实例）
□生活方式干预
□运动干预
□非药物及预防用药干预
□心理干预
□其他
26.中心是否使用体检软件？
□是 年开始使用，软件提供商：
□否
27.中心是否使用检后健康管理软件？
□是 年开始使用，软件提供商：
□否
28.中心是否建立了远程心电、影像等会诊系统？
□是 （请附系统资料、照片）
□否
29.中心是否成立了质控小组?
□是 （请附科室质控小组成员名单）
□否
30.中心是否建立了质控制度、操作流程和岗位职责？
□是 （请附质控制度、操作流程和岗位职责相关资料）
□否