凝血分析的质量控制.ppt

凝血分析(fnx)(fnx)的质量控制第一页，共四十七页。一、概述一、概述(i sh)(i sh):从从19491949年美国年美国College of American PathologistsCollege of American Pathologists（简称（简称CAPCAP）首先开始研究）首先开始研究临床实验室室内质量控制（简称质控）问题，美国学者临床实验室室内质量控制（简称质控）问题，美国学者LeveryLevery和和JenningJenning于于19501950年年发表第一篇关于使用质控图的实验室室内质控，临床检验实验室的室内质控工作发表第一篇关于使用质控图的实验室室内质控，临床检验实验室的室内质控工作正式拉开序幕。正式拉开序幕。到到7070年代，实验室质量控制进入一个新的阶段年代，实验室质量控制进入一个新的阶段(jidun)(jidun)全面质量管理，推行全面质量管理，推行Good Laboratory ParcticeGood Laboratory Parctice（简称（简称GLPGLP）。进入）。进入8080年代末期，年代末期，GLPGLP的统一标准产生的统一标准产生了，发展到了，发展到”认证实验室认证实验室”管理阶段管理阶段(jidun)(jidun)。全面质量管理的宗旨在于预防差错的产生。质控图的统计学质控的目的是检全面质量管理的宗旨在于预防差错的产生。质控图的统计学质控的目的是检出差错。统计学的实验室室内质控是全面质量管理中的一个重要环节。出差错。统计学的实验室室内质控是全面质量管理中的一个重要环节。第二页，共四十七页。1.1.基本概念基本概念 质量控制（质量控制（Quaility Control,Q.CQuaility Control,Q.C）质量控制是监视全过程，排除质量控制是监视全过程，排除(pich)(pich)误差，防止变化，维持标准化现状的一误差，防止变化，维持标准化现状的一个管理过程。这一过程是通过一个反馈环路进行的。个管理过程。这一过程是通过一个反馈环路进行的。1 1）确定控制的对象；）确定控制的对象；2 2）规定控制对象的标准（预期值）；）规定控制对象的标准（预期值）；3 3）制定或选择控制方法和手段；）制定或选择控制方法和手段；4 4）测量实际数据；）测量实际数据；5 5）比较或较对实际数据与预期值之间的差异，并说明产生这一差异的原因。）比较或较对实际数据与预期值之间的差异，并说明产生这一差异的原因。超出预定误差范围，报警系发出信号，反馈通道中断。超出预定误差范围，报警系发出信号，反馈通道中断。第三页，共四十七页。6 6）采取行动，解决差异。恢复原状（原标准状态）的手段发挥作用。）采取行动，解决差异。恢复原状（原标准状态）的手段发挥作用。质量控制主要采用质控图进行。质控图是把某一检验的性能数据与所计算出质量控制主要采用质控图进行。质控图是把某一检验的性能数据与所计算出来的预期的来的预期的“控制限控制限”进行比较的图。这种性能数据是在按规程正常进行时，按进行比较的图。这种性能数据是在按规程正常进行时，按时间顺序而抽选出来的，其目的是检测检验过程中变异时间顺序而抽选出来的，其目的是检测检验过程中变异(biny)(biny)的的“可追查可追查”性原性原因。因。“可追逆可追逆”性的误差原因，是指除去随机误差以外的其他原因。性的误差原因，是指除去随机误差以外的其他原因。“控制限控制限”是通过统计计算出来的，详细介绍见室内质控程序。是通过统计计算出来的，详细介绍见室内质控程序。第四页，共四十七页。标准品标准品国际标准品国际标准品 由由WHO或相应组织标定的，用肯定的、公认的、准确或相应组织标定的，用肯定的、公认的、准确(zhnqu)的物理或化学方法测定的定值材料。的物理或化学方法测定的定值材料。国际生物学活性标准品国际生物学活性标准品 根据生物学反应由根据生物学反应由WHO或相应组织标定的或相应组织标定的国际活性单位的材料。国际活性单位的材料。参考标准血清参考标准血清 国家标准化组织根据国际标准化生产的法定材料。可国家标准化组织根据国际标准化生产的法定材料。可用于鉴定仪器和鉴定方法准确性。用于鉴定仪器和鉴定方法准确性。组织凝血活酶标准化组织凝血活酶标准化 应用的国际参考品（应用的国际参考品（international reference preparation IRP），有下列几种：），有下列几种：第五页，共四十七页。（1 1）单一组织凝血活酶国际参考品：是一种组织提取物的生理盐水悬液）单一组织凝血活酶国际参考品：是一种组织提取物的生理盐水悬液制剂。制剂。WHOWHO在英国使用的统一标准的在英国使用的统一标准的“英国比较凝血活酶英国比较凝血活酶”（British British comparative thromboplastin,BCTcomparative thromboplastin,BCT）为基础，制备）为基础，制备WHOWHO的原级凝血活酶参考品的原级凝血活酶参考品（primary reference preparationprimary reference preparation），如人脑组织凝血活酶，编号），如人脑组织凝血活酶，编号67/4067/40。同。同时又以时又以BCT67/40BCT67/40为基础标化了次级参考品（为基础标化了次级参考品（secondary reference secondary reference preparationpreparation）。如牛脑组织凝血活酶，编号为）。如牛脑组织凝血活酶，编号为68/43468/434；兔脑为；兔脑为70/17870/178。后来。后来WHOWHO还公布了一些次级组织凝血活酶参考品，如人脑或胎盘还公布了一些次级组织凝血活酶参考品，如人脑或胎盘(tipn)(tipn)制剂，如制剂，如BCT/253BCT/253；兔或兔、猴组织混合制剂，如；兔或兔、猴组织混合制剂，如RBT/79RBT/79等。等。第六页，共四十七页。（2 2）复合组织凝血活酶国际参考品：它是组织提取物的生理盐水悬液中加入适）复合组织凝血活酶国际参考品：它是组织提取物的生理盐水悬液中加入适量的纤维蛋白原、因子量的纤维蛋白原、因子(ynz)(ynz)V V和氯化钙组成的制剂，如牛组织凝血活酶和氯化钙组成的制剂，如牛组织凝血活酶OBT/79OBT/79等。等。目前世界各国都广泛应用目前世界各国都广泛应用WHOWHO的这些参考品来校正本国或本地区制备或生产的的这些参考品来校正本国或本地区制备或生产的组织凝血活酶参考物。这样使世界范围内有了多种组织凝血活酶参考品。组织凝血活酶参考物。这样使世界范围内有了多种组织凝血活酶参考品。（3）组织凝血活酶工作制剂（组织凝血活酶工作制剂（working preparation,WP）的国际敏感度指数）的国际敏感度指数（international sensitivity index,ISI）：由于不同组织凝血活酶对凝血因子的敏）：由于不同组织凝血活酶对凝血因子的敏感性不同。为了使不同敏感性的组织凝血活酶在检测感性不同。为了使不同敏感性的组织凝血活酶在检测PT中能得到同样的结果，必中能得到同样的结果，必须要制定一个共同的敏感性指标。这就需要通过自制的试剂与国际参考品（须要制定一个共同的敏感性指标。这就需要通过自制的试剂与国际参考品（IRP）进行比较，然后得出一个校正值。具体的方法如下：进行比较，然后得出一个校正值。具体的方法如下：第七页，共四十七页。用国际参考品（用国际参考品（IRPIRP）标定国家、地区或本实验室的参考制剂（）标定国家、地区或本实验室的参考制剂（reference reference preparation,RPpreparation,RP）。）。用实验室参考制剂（用实验室参考制剂（RPRP）标定工作）标定工作(gngzu)(gngzu)制剂（制剂（WPWP）。）。1 1）标本：）标本：2 2份正常人血浆和份正常人血浆和6 6份口服抗凝剂达份口服抗凝剂达6 6周的患者血浆，连收周的患者血浆，连收1010天，共天，共6060份标本。份标本。2 2）测定：按一定顺序进行测定，每份标本重复测定）测定：按一定顺序进行测定，每份标本重复测定2 2次。将次。将PTPT测定的结果（秒）测定的结果（秒）点在双点在双 对数坐标纸上，横坐标代表对数坐标纸上，横坐标代表WPWP的的PTPT测定结果，纵坐标代表测定结果，纵坐标代表RPRP的的PTPT测定测定结果，画出最佳的各点拟合直线，得出定标曲线，通过结果，画出最佳的各点拟合直线，得出定标曲线，通过WP/RPWP/RP比值，或回归方比值，或回归方程求出斜率程求出斜率b b。3 3）计算）计算WPWP的的ISIISI值：值：ISIISI值愈接近于值愈接近于1.01.0，表明组织凝血活酶试剂愈敏感，因此，生产和出售组织凝，表明组织凝血活酶试剂愈敏感，因此，生产和出售组织凝血活酶试剂的厂商，必须在产品上标有血活酶试剂的厂商，必须在产品上标有ISIISI。第八页，共四十七页。二、凝血检验的质量二、凝血检验的质量(zhling)控制控制(一一)标本采集的质量控制标本采集的质量控制:血标本的采取应注意的问题血标本的采取应注意的问题 1 1PTPT、APTTAPTT凝血实验检查均使用静脉血。采血人员应技术凝血实验检查均使用静脉血。采血人员应技术熟练，熟练，“一针见血一针见血”，以防止组织损伤，外源性凝血因子进入针，以防止组织损伤，外源性凝血因子进入针管。管。2 2凝血实验标本最好不与其他实验一起采集，否则由于标凝血实验标本最好不与其他实验一起采集，否则由于标本的分配、分装本的分配、分装(fn zhun)(fn zhun)等而使血液停留在针管的时间延长，和等而使血液停留在针管的时间延长，和一一 般血液采集，进入容器及进行实验所用时间越短，所分析的般血液采集，进入容器及进行实验所用时间越短，所分析的凝血因子被保护得越好。从输液三通管取血的做法不可取。凝血因子被保护得越好。从输液三通管取血的做法不可取。第九页，共四十七页。3 3取血时病人应松驰，环境温暖，防止静脉孪缩，止取血时病人应松驰，环境温暖，防止静脉孪缩，止血带的压力要尽可能小，压力大及束缚血带的压力要尽可能小，压力大及束缚(shf)(shf)时间长可影响时间长可影响局部血液的浓缩和内皮细胞释放局部血液的浓缩和内皮细胞释放t-PA,t-PA,后者将引起纤溶活性后者将引起纤溶活性增强，血小板释放应及某些凝血因子活性增加。取血注射增强，血小板释放应及某些凝血因子活性增加。取血注射器的针头长短和内径应标准化，国际上推荐用器的针头长短和内径应标准化，国际上推荐用21G1.521G1.5或或20G1.520G1.5针头。取血时，拉针栓的速度要慢而均匀，使血液针头。取血时，拉针栓的速度要慢而均匀，使血液平衡地进入注射器，防止气泡的产生。平衡地进入注射器，防止气泡的产生。第十页，共四十七页。4 4一旦取样完毕，立即与抗凝剂充分混合。一般提倡一旦取样完毕，立即与抗凝剂充分混合。一般提倡 使使用真空采血管。此管有充分的透明度，根据取血量设计，有用真空采血管。此管有充分的透明度，根据取血量设计，有2.0ml2.0ml、5.0ml5.0ml、10ml10ml各种血液收集管，真空负压并定量的抗各种血液收集管，真空负压并定量的抗凝剂，能保证抗凝剂与取血量的比例，且能有充分的空间便凝剂，能保证抗凝剂与取血量的比例，且能有充分的空间便于血液和抗凝剂混合。于血液和抗凝剂混合。5 5应该用硅化玻璃或塑料注射器采血。考虑应该用硅化玻璃或塑料注射器采血。考虑(kol)(kol)到结果到结果的精确性，应将试管刻度的可能误差控制在既定体积的的精确性，应将试管刻度的可能误差控制在既定体积的10%10%以以内。内。第十一页，共四十七页。6 6采血后标本在低温保存且在一定时间范围内。笔者曾对不同采血后标本在低温保存且在一定时间范围内。笔者曾对不同条件保存的血浆因子变化进行了探讨，结果显示在条件保存的血浆因子变化进行了探讨，结果显示在3232保存血浆保存血浆6 6小时、小时、1212小时、小时、2424小时小时因子活性可分别消失因子活性可分别消失50%50%、60%60%和和95%95%，即，即使保存在使保存在44内也分别消失内也分别消失5%5%、55%55%、70%70%。V V因子活性在因子活性在3232分别消分别消失失25%25%、40%40%和和80%80%，而在，而在44则仅损失则仅损失0%0%、5%5%、10%10%。因此。因此(ync)(ync)测定测定APTTAPTT的血浆在的血浆在-80-80至少可保存至少可保存1 1个月、个月、44为为6 6小时、小时、2020为为6 6小时、小时、而而3232仅为仅为2 2小时，做小时，做PTPT血浆，在血浆，在44为为2424小时，小时，2020为为6 6小时、小时、3232为为4 4小时。小时。第十二页，共四十七页。7 7ICSHICSH、ICTHICTH推荐使用推荐使用3.2g/dl(3.2g/dl(含含2112112 2O)O)或或0.109mmol/l0.109mmol/l的枸橼酸钠作为的枸橼酸钠作为凝血因子检查的抗凝剂。另外，近年来，许多试验室采用缓冲抗凝剂，这种试凝血因子检查的抗凝剂。另外，近年来，许多试验室采用缓冲抗凝剂，这种试剂对标本经冷冻保存后再行分析更为适宜。因为无缓冲剂，血浆剂对标本经冷冻保存后再行分析更为适宜。因为无缓冲剂，血浆p pH H值随时间而值随时间而增加，凝固时间可延长，特别是增加，凝固时间可延长，特别是因子即使是在因子即使是在-20-20保存，其凝血活性也可保存，其凝血活性也可减少减少50%50%。缓冲剂的作用是维持血浆恒定。缓冲剂的作用是维持血浆恒定pHpH，防止易变因子失活。血液与抗凝，防止易变因子失活。血液与抗凝剂的比例必须相当精确，抗凝剂在血标本的绝对含量可改变血浆中钙离子浓度，剂的比例必须相当精确，抗凝剂在血标本的绝对含量可改变血浆中钙离子浓度，进而影响试验结果，一定要注意采血时血液与抗凝剂的比例。应指出进而影响试验结果，一定要注意采血时血液与抗凝剂的比例。应指出(zh ch)(zh ch)，所谓血液与抗凝剂按，所谓血液与抗凝剂按9 9：1 1比例混合，实际上是指抗凝剂与正常压积血液的血比例混合，实际上是指抗凝剂与正常压积血液的血浆之间的比例而言。因此应根据患者红细胞比例（浆之间的比例而言。因此应根据患者红细胞比例（HctHct）状况随时高速抗凝剂）状况随时高速抗凝剂用量。用量。第十三页，共四十七页。(二二)仪器及试剂的选择的质量控制仪器及试剂的选择的质量控制 1购置仪器后应按说明书标出的仪器应能达到的性能参数对仪购置仪器后应按说明书标出的仪器应能达到的性能参数对仪器进行评价，发现问题及时与厂家联系。器进行评价，发现问题及时与厂家联系。2在检测过程中使用的加样器应进行校准，保证试剂在检测过程中使用的加样器应进行校准，保证试剂稀释和加样量的准确。稀释和加样量的准确。3有定标有定标(dn bio)血浆的检测项目，须用定标血浆的检测项目，须用定标(dn bio)血浆建血浆建立标准曲线，在更换试剂批号或种类时均应用定标立标准曲线，在更换试剂批号或种类时均应用定标(dn bio)血浆血浆重新建立标准曲线。重新建立标准曲线。第十四页，共四十七页。4试剂在预温槽内的放置时间应严格按试剂说明书的要求进行试剂在预温槽内的放置时间应严格按试剂说明书的要求进行限定，放置时间延长会影响测定结果的准确性。限定，放置时间延长会影响测定结果的准确性。5鉴于目前凝血试验标准化工作还有待完善，不同检测系鉴于目前凝血试验标准化工作还有待完善，不同检测系统（仪器、试剂、定标血浆、质控物）测出同一标本统（仪器、试剂、定标血浆、质控物）测出同一标本(biobn)的结的结果有差异，为此在更换试剂种类甚至批号时有必要重新建立正常果有差异，为此在更换试剂种类甚至批号时有必要重新建立正常参考范围。参考范围。6最好是用与仪器厂家相同的品牌试剂。最好是用与仪器厂家相同的品牌试剂。第十五页，共四十七页。(三三)凝血分析室内质量控制方式的选择及程序设计凝血分析室内质量控制方式的选择及程序设计 1.质控方式及设计过程质控方式及设计过程 质控方式：适合于血凝的质控有质控方式：适合于血凝的质控有 1Levy-Jeninings质控图质控图 2“即刻性即刻性”质控质控 3Westgard多规则质控图多规则质控图 为了获得为了获得(hud)优化的性能优化的性能,质控方法必须具有尽可能低的假质控方法必须具有尽可能低的假失控概率失控概率()和尽可能高的误差检出概率和尽可能高的误差检出概率()。假失控。假失控概率和误差检出概率将依赖于质控规则和在分析批上质控测定概率和误差检出概率将依赖于质控规则和在分析批上质控测定值的个数值的个数()。第十六页，共四十七页。1Levy-Jeninings质控图设计过程：质控图设计过程：通过通过以下步骤来确定质控范围。以下步骤来确定质控范围。最佳条件下的测定误差。最佳条件下已知值质控血清变异最佳条件下的测定误差。最佳条件下已知值质控血清变异（optimal conditions variance,简称简称OCV）的测定在本实验室）的测定在本实验室最佳条件下（包括操作者、试剂、仪器等）检测质控血清最佳条件下（包括操作者、试剂、仪器等）检测质控血清20-30次，测次，测得结果计算，求出该组数据得结果计算，求出该组数据(shj)的均值和标准差（的均值和标准差（SD）表示该实验室的最）表示该实验室的最佳工作质量。佳工作质量。已知值的血清在常规检验条件下的误差。常规条件下已知已知值的血清在常规检验条件下的误差。常规条件下已知值质控血清变异（值质控血清变异（routine conditions variance-known value,简称简称RCVK）的测定。）的测定。第十七页，共四十七页。做常规检验的技术人员，在常规检验的条件下，将质控血清放在常规检测样本中，做常规检验的技术人员，在常规检验的条件下，将质控血清放在常规检测样本中，进行进行2020次检验，结果计算同次检验，结果计算同OCVOCV法。一般认为法。一般认为RCVRCV的的SDSD在在OCVOCV的的SDSD两倍范围内可以接受。两倍范围内可以接受。若太大应该查找原因，使其向若太大应该查找原因，使其向OCVOCV的的SDSD值靠近。在改进实验室条件后（例如较正加样值靠近。在改进实验室条件后（例如较正加样器，纠正洗板操作，调正温育温度等），重新进行器，纠正洗板操作，调正温育温度等），重新进行RCVKRCVK的测定。如果的测定。如果RCVKRCVK的的SDSD值更小，值更小，说明说明OCVOCV不是最佳条件下测定的，应重新再测不是最佳条件下测定的，应重新再测OCVOCV。常规条件下，。常规条件下，RCVKRCVK肯定要比肯定要比OCVOCV大。大。通过质控控制各项条件，使通过质控控制各项条件，使RCVKRCVK的数据的数据(shj)(shj)尽可能接近尽可能接近OCVOCV值。值。RCVKRCVK的数据的数据(shj)(shj)反映该实验室日常工作的质量，用于作质控图，对室内检验的结果进行控制，每日检反映该实验室日常工作的质量，用于作质控图，对室内检验的结果进行控制，每日检验的结果，报告能否发出。验的结果，报告能否发出。第十八页，共四十七页。未知值的血清在常规检验条件下的误差。常规条件下未知值的血清在常规检验条件下的误差。常规条件下,未知值质控血清变未知值质控血清变异异(routine conditions variancl-unknown value(routine conditions variancl-unknown value简称简称(jinchng)(jinchng)RCVU)RCVU)的测定，的测定，有时为了避免主观性有时为了避免主观性,再作再作RCVURCVU测定。测定。测定步骤同测定步骤同RCVKRCVK，但检测的操作者不知质控血清的定值，或在操作者不知哪份是，但检测的操作者不知质控血清的定值，或在操作者不知哪份是质控血汪清的条件下进行常规检验，以排除操作者的主观性。在此不再举例说明。质控血汪清的条件下进行常规检验，以排除操作者的主观性。在此不再举例说明。临床应用的要求。对任何一个试验都应确定一个允许的误差范围，前题是满临床应用的要求。对任何一个试验都应确定一个允许的误差范围，前题是满足临床要求。如允许误差定得过小，在临床上不存在任何意义，但为了符合该规定却足临床要求。如允许误差定得过小，在临床上不存在任何意义，但为了符合该规定却要花费很大人力、物力和时间。相反，如果将允许误差定得过大，将使监测系统察觉要花费很大人力、物力和时间。相反，如果将允许误差定得过大，将使监测系统察觉不到临床上要求检出的误差，失去质控的意义。不到临床上要求检出的误差，失去质控的意义。第十九页，共四十七页。质控图质控图通过以上通过以上(yshng)(yshng)三步骤，可以开始作室内质控图，根据三步骤，可以开始作室内质控图，根据RCVKRCVK的和的和SDSD作作质控框图。利用质控图可以对每次检验的结果进行监测，当没有更换另一批质控框图。利用质控图可以对每次检验的结果进行监测，当没有更换另一批号试剂盒和另一批号质控血清时，该质控图可以连续作下去。质控血清的值号试剂盒和另一批号质控血清时，该质控图可以连续作下去。质控血清的值低于低于-2SD-2SD的范围的范围,属属”告警告警”，应寻找原因并在质控图上记录查出的原因。，应寻找原因并在质控图上记录查出的原因。血凝试验中，各种检验项目的误差允许范围均有待在实践中得出结论，血凝试验中，各种检验项目的误差允许范围均有待在实践中得出结论，以上以上(yshng)(yshng)只是举例说明质控方法，不是定论。只是举例说明质控方法，不是定论。2SD2SD是一般公认的允许误差是一般公认的允许误差限度。每批测定放一份质控血清时，一次超过限度。每批测定放一份质控血清时，一次超过2SD2SD应作为应作为”告警告警”，二次超，二次超出出2SD2SD为为”失控失控”。当质控过程中，出现失控时，应查找原因，通常是试剂。当质控过程中，出现失控时，应查找原因，通常是试剂盒或质控血清失效造成。更换试剂盒或更换质控血清，找出原因纠正后重新盒或质控血清失效造成。更换试剂盒或更换质控血清，找出原因纠正后重新检验。如果检验结果仍达不到要求或找不到原因检验。如果检验结果仍达不到要求或找不到原因,此时，应重复进行此时，应重复进行OCVOCV的检的检验。如果验。如果OCVOCV检验的结果仍是好的，说明常规操作出现问题。检验的结果仍是好的，说明常规操作出现问题。第二十页，共四十七页。一般认为：一般认为：一次超出一次超出3SD3SD；连续二次超出连续二次超出2SD2SD；3-5 3-5次连续处于一侧的次连续处于一侧的2SD2SD之内；之内；5 57 7次连续偏向横轴的一侧，均为失控。次连续偏向横轴的一侧，均为失控。第第、种情况，单独依靠记录往往是不易察觉的，但种情况，单独依靠记录往往是不易察觉的，但在质控图上可以清晰在质控图上可以清晰(qngx)(qngx)地发现这种失控。地发现这种失控。第二十一页，共四十七页。省医院质控规则省医院质控规则 警告：质控项目检测值超出警告：质控项目检测值超出2S2S。失控：质控项目检测值超出失控：质控项目检测值超出3S3S，连续，连续(linx)(linx)两次两次测定结果差值超出测定结果差值超出 4S 4S；同一天两水平质控同时超过；同一天两水平质控同时超过2S2S。第二十二页，共四十七页。2统计学计算方法统计学计算方法“即刻性即刻性”质控法质控法 以上介绍的质控方法以上介绍的质控方法(fngf)基本上与临床化学测定的质控基本上与临床化学测定的质控方法方法(fngf)相同，相同，“即刻法即刻法”的建立具体计算方法的建立具体计算方法(fngf)如下：如下：1)先将测定值从小到大排列先将测定值从小到大排列2)计算计算X和和SD。3)计算计算SDI上限和上限和SDI下限值。下限值。第二十三页，共四十七页。4)4)将将SDISDI上限、上限、SDISDI下限值与下限值与SDISDI值中的数字比较。当值中的数字比较。当SDISDI上限值上限值和和SDISDI下限值下限值n2SDn2SD时，表示处于控制范围内，可以继续往下测时，表示处于控制范围内，可以继续往下测定定(cdng)(cdng)，继续重复以上各项计算；当，继续重复以上各项计算；当SDISDI上限和上限和SDISDI下限有下限有 一一值处于值处于n2SDn2SD和和n2SDn2SD值之间时，说明该值在值之间时，说明该值在2SD3SD2SD3SD范围，处于范围，处于”告告警警”状态；当状态；当SDISDI上限和上限和SDISDI下限有一值下限有一值n2SDn2SD时，说明该值已在时，说明该值已在3SD3SD范围之外，属范围之外，属”失控失控”。数值处于。数值处于”告警告警”和和”失控失控”状态应状态应舍去，重新测定舍去，重新测定(cdng)(cdng)该项质控血清和病人样本。舍去的只是失控该项质控血清和病人样本。舍去的只是失控的这次数值，其他次测定的这次数值，其他次测定(cdng)(cdng)值仍可继续使用。值仍可继续使用。第二十四页，共四十七页。即刻性质即刻性质(xngzh)控统计方法，适于凝血测定的质控。控统计方法，适于凝血测定的质控。当检测的数值超过当检测的数值超过20次以后，不必再使用次以后，不必再使用”即刻法即刻法”质控统质控统计计算，可以转入常规的质控图的质控。将前计计算，可以转入常规的质控图的质控。将前20次的数值求出次的数值求出的和的和SD作质控框架图，第作质控框架图，第21次的数值，依次点入即可。次的数值，依次点入即可。第二十五页，共四十七页。3 3WestgardWestgard多规则质控图及设计过程多规则质控图及设计过程 以以“允许总误差允许总误差”()形式规定每一试验的临床质量要求形式规定每一试验的临床质量要求,如采如采用美国临床实验室改进修正案用美国临床实验室改进修正案(88)能力验证计划的评价能力验证计划的评价(pngji)限。限。从从3个月的质控物检测的值计算每一试验的稳定标准差个月的质控物检测的值计算每一试验的稳定标准差()或或变异系数变异系数();方法的不准确度方法的不准确度()是根据参加卫生部是根据参加卫生部临床检验中心室间质评计划确定临床检验中心室间质评计划确定(测定结果与靶值之间的偏差测定结果与靶值之间的偏差)。第二十六页，共四十七页。计算临界系统误差计算临界系统误差()和临界随机误差和临界随机误差():):=(=(-|-|)/|)/-1.65-1.65=(=(-|-|)/1.65|)/1.65(0)0)由计算机模拟程序确定候选质控方法的性能特征。通过图形插入法由计算机模拟程序确定候选质控方法的性能特征。通过图形插入法可估计假失控概率可估计假失控概率(gil)(gil)和误差检出概率和误差检出概率(gil)(gil)。设定质控方法检出系统误差概率设定质控方法检出系统误差概率90%为目标为目标,同时维持尽可能低的假失同时维持尽可能低的假失控。随机误差高检出率是其次考虑的目标。控。随机误差高检出率是其次考虑的目标。第二十七页，共四十七页。采用质控计算机模拟程序采用质控计算机模拟程序()该程序由王治国开发该程序由王治国开发(kif)(kif),菜菜单提供多种质控规则单提供多种质控规则,其中包括其中包括1212,12.5,12.5,13,13,13,13/22/22/4 4和多规则和多规则(13(13/22/22/4 4/41/41/10/10)。以。以10001000模拟批获得失控概率的估计值。模拟批获得失控概率的估计值。根据以上步骤，以根据以上步骤，以200200凝血试验分析仪为例予以说凝血试验分析仪为例予以说明明 医学上重要的误差表医学上重要的误差表1 1概括了在设计过程前三步所需要概括了在设计过程前三步所需要的资料的资料,即、分析的即、分析的(%)(%)、。第二十八页，共四十七页。第二十九页，共四十七页。第三十页，共四十七页。第三十一页，共四十七页。图图1,21,2分别显示的是几种质控规则检出系统误差的性能特分别显示的是几种质控规则检出系统误差的性能特征征,其中分别为其中分别为2,42,4。利用模拟研究获得的功效函数图。利用模拟研究获得的功效函数图,即是即是失控概率与分析误差大小的关系图。对失控概率与分析误差大小的关系图。对,用用12.512.5控控制规则制规则(=2)=2)就能容易就能容易(rngy)(rngy)地达到地达到90%90%以上的误差检出目标。以上的误差检出目标。对于和纤维蛋白原对于和纤维蛋白原,使用多规则使用多规则(13(13/22/22/4 4/41/41/10/10)()(=4)=4)可达到可达到90%90%的误差检出。的误差检出。第三十二页，共四十七页。图图112,12.5,13和多规则和多规则(guz)(13/22/4/41/10)检出系统误差的功效函数图检出系统误差的功效函数图(=2)图图212,12.5,13和多规则和多规则(13/22/4/41/10)检出系统误差的功效函数图检出系统误差的功效函数图(=4)2 3对对200凝血试验分析仪推荐的质控方法见表凝血试验分析仪推荐的质控方法见表2。第三十三页，共四十七页。第三十四页，共四十七页。对于凝血分析仪可能有不同的策略对其进行控制对于凝血分析仪可能有不同的策略对其进行控制:(1)不同的不同的试验每批质控测定值个数试验每批质控测定值个数()相同相同,但质控规则不同但质控规则不同;(2)不同的试不同的试验选择特定的质控规则验选择特定的质控规则,但不同但不同;(3)不同的试验可选择不同的不同的试验可选择不同的和质控规则。很明显和质控规则。很明显,仔细仔细(zx)的质控设计是必需的的质控设计是必需的,要考虑测要考虑测定方法的性能定方法的性能(不精密度和不准确度不精密度和不准确度),还要考虑质控方法本身的还要考虑质控方法本身的性能特征性能特征(误差检出概率和假失控概率误差检出概率和假失控概率)。第三十五页，共四十七页。在使用这种设计步骤上在使用这种设计步骤上,一旦知道临界系统一旦知道临界系统(xtng)和随机误和随机误差的大小差的大小,选择质控方法的任务就变得很清楚。大的临界误差选择质控方法的任务就变得很清楚。大的临界误差建议具有较少和宽的质控限的质控方法是恰当的。小的建议具有较少和宽的质控限的质控方法是恰当的。小的242临界误差表明需要较多的质控测定值和较窄的质控限及可能临界误差表明需要较多的质控测定值和较窄的质控限及可能多个规则的质控方法。重要的是要认识到临界误差的大小依多个规则的质控方法。重要的是要认识到临界误差的大小依赖于测定系统赖于测定系统(xtng)的分析性能的分析性能,和和 是临床质是临床质量要求与测定方法标准差比值的函数。量要求与测定方法标准差比值的函数。第三十六页，共四十七页。对于给定的临床质量要求对于给定的临床质量要求,当测定方法不精密时当测定方法不精密时,将导致小的将导致小的临界误差临界误差;当测定方法非常精密时当测定方法非常精密时,将导致大的临界误差。不同的将导致大的临界误差。不同的质控方法适合于具有质控方法适合于具有(jyu)不同精密度的仪器系统不同精密度的仪器系统;高的精密度一高的精密度一般允许较简单和更具有般允许较简单和更具有(jyu)成本成本-效率比的质控设计。当精密度效率比的质控设计。当精密度达到较高水平时达到较高水平时,值将是值将是4.0或更大。这样大的误差相对或更大。这样大的误差相对地将容易被检出地将容易被检出,如图如图1,2所示。所示。第三十七页，共四十七页。这些特定的质控方法应用于其他的实验室这些特定的质控方法应用于其他的实验室,依赖于是否存在类依赖于是否存在类似的临床质量似的临床质量(zhling)(zhling)要求及是否可达到类似的分析性能要求及是否可达到类似的分析性能(即不精密即不精密度和不准确度度和不准确度)。但是一般的设计质控方法的步骤是适合于所有的。但是一般的设计质控方法的步骤是适合于所有的实验室实验室,所有的仪器系统所有的仪器系统,及所有的分析项目及所有的分析项目,由此可选择出适合于由此可选择出适合于特定实验室每项试验的质控规则和质控测定值个数。特定实验室每项试验的质控规则和质控测定值个数。第三十八页，共四十七页。2.2.结果判断及报告结果判断及报告 根据当日质控及质控图判断分析结果是否在控，对于失根据当日质控及质控图判断分析结果是否在控，对于失控，要查找原因控，要查找原因(yunyn)(yunyn)，排除干扰因数后复查。检查结果以，排除干扰因数后复查。检查结果以标准化方式报告，如：标准化方式报告，如：PTPT测定结果的报告方式：理论上，无测定结果的报告方式：理论上，无论何种组织凝血活酶，只要标有论何种组织凝血活酶，只要标有ISIISI，就可与国际参考制品进，就可与国际参考制品进行对比校正，并可用同一种计量单位报告。行对比校正，并可用同一种计量单位报告。19851985年年ICSHICSH和和ICTHICTH推荐以推荐以PTPT监测口服抗凝剂的报告方式是国际正常化比率监测口服抗凝剂的报告方式是国际正常化比率（international normalizde ratio,INRinternational normalizde ratio,INR）。）。INRINR的计算公式的计算公式如下：如下：第三十九页，共四十七页。在用在用INR后，各种敏感性不同的组织凝血活酶均可得到相同后，各种敏感性不同的组织凝血活酶均可得到相同的的INR值。值。仪器特有有仪器特有有ISI：上述：上述PT根据报告方式适用于手工法（试管根据报告方式适用于手工法（试管倾斜法）测定倾斜法）测定PT。但是手工法与仪器法以及仪器法与仪器法测。但是手工法与仪器法以及仪器法与仪器法测定定PT的的INR之间，仍有差异之间，仍有差异(chy)。研究表明，在。研究表明，在ACL、Cobas Fibro和和Coaga-Pet三台自动化仪器上，使用同一种三台自动化仪器上，使用同一种ISI为为1.12的的Thromborel S试剂，测定试剂，测定PT的均值分别为的均值分别为10.7秒、秒、12.1秒和秒和11.1秒。但若以同一秒。但若以同一ISI值计算值计算INR，得出的数值也存在着不同，得出的数值也存在着不同程度的差异程度的差异(chy)。第四十页，共四十七页。为此，专家们提出建议为此，专家们提出建议(jiny)：同一组织凝血活酶试剂用：同一组织凝血活酶试剂用于不同仪器时，可用所谓的于不同仪器时，可用所谓的“仪器特有的仪器特有的ISI”（instrument specific ISIs）或称区域性）或称区域性ISI（Local ISI）来计算）来计算INR。每。每台仪器所使用的凝血活酶试剂都应该有特定的台仪器所使用的凝血活酶试剂都应该有特定的ISI值，重新标值，重新标定定ISI值的做法是购买标有值的做法是购买标有INR的冻干血浆，然后在自己的仪的冻干血浆，然后在自己的仪器上再标定所使用凝血活酶试剂的器上再标定所使用凝血活酶试剂的ISI值，这样才可使病人的值，这样才可使病人的INR具有可比性。具有可比性。第四十一页，共四十七页。综上所述，质量控制是保证实验结果准确的重要综上所述，质量控制是保证实验结果准确的重要措施，由于凝血因子检测可受多种因素干扰，加强试措施，由于凝血因子检测可受多种因素干扰，加强试验的全面质量控制和方法的标准化对血栓和止血试验验的全面质量控制和方法的标准化对血栓和止血试验尤为重要，其内容包括，标本尤为重要，其内容包括，标本(biobn)(biobn)的采取与保存、的采取与保存、试剂的应用、仪器的校正与监控和实验技术四个方面试剂的应用、仪器的校正与监控和实验技术四个方面。总的来