右冠指引导管.ppt

四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院李李 刚刚JRJR指引导管在复杂病变中的应用要点指引导管在复杂病变中的应用要点.指引导管概述指引导管概述.更多的高龄患者更多的高龄患者更多的复杂冠脉病变（适应症拓宽）更多的复杂冠脉病变（适应症拓宽）性能良好的介入器械（球囊、导丝、支架等）性能良好的介入器械（球囊、导丝、支架等）对冠脉介入治疗认识进一步提高（腔内影像及功对冠脉介入治疗认识进一步提高（腔内影像及功能学检查）能学检查）成功率更高，并发症发生率更低成功率更高，并发症发生率更低桡动脉入路为主流桡动脉入路为主流新的抗凝、抗血小板药物新的抗凝、抗血小板药物 当代冠脉介入的特点 在在PCIPCI的操作过程中，导引导管的选择及操作的操作过程中，导引导管的选择及操作至关重要，直接关系到至关重要，直接关系到PCIPCI的成功与失败的成功与失败.输送各种介入器械输送各种介入器械为器材输送提供支撑为器材输送提供支撑 注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物 血流动力学监测血流动力学监测指引导管功能.中国已全面进入桡动脉时代2012015 5中国中国TRI TRI 8 89.459.45%.对指引导管的全面性能需求6F6F/7F 7F GuideGuide有力支撑有力支撑支撑力全面满足临床需求：支撑力全面满足临床需求：超长支架输送超长支架输送攻克攻克CTOCTO支撑旋磨头，挑战极端钙化支撑旋磨头，挑战极端钙化超大内腔超大内腔卓越的器械兼容性：卓越的器械兼容性：6F 6F 顺利完成多种顺利完成多种KissingKissing兼容大尺寸特殊器械兼容大尺寸特殊器械处理复杂病变更有信心处理复杂病变更有信心灵活操控灵活操控灵活操控：灵活操控：灵活且不僵硬灵活且不僵硬易入冠、易进退易入冠、易进退融合成多种操作模式，全面配融合成多种操作模式，全面配合您的精湛技术合您的精湛技术安全无创安全无创安全无创：安全无创：柔顺、安全的头端柔顺、安全的头端减少血管并发症和器械剐蹭减少血管并发症和器械剐蹭给术者信心、令术者放心给术者信心、令术者放心型号齐全型号齐全 适应不同的冠脉开口走向适应不同的冠脉开口走向适合冠脉开口变异适合冠脉开口变异.右冠右冠PCIPCI对指引导管的选择对指引导管的选择要求要求.右冠指引导管选择相关解剖因素锁骨下动脉锁骨下动脉 /无名动脉无名动脉锁骨下动脉、锁骨下动脉、头臂干头臂干/无名动脉无名动脉迂曲迂曲无名动脉开口及角度变异无名动脉开口及角度变异食道后走形变异食道后走形变异 /Arteria Lusoria/Arteria Lusoria主动脉主动脉正常正常 /增宽增宽 /缩窄缩窄RCARCA开口位置开口位置正常正常 /高位高位 /低位低位正常正常 /偏前偏前 /偏后偏后RCARCA开口异常（右窦偏前上、左窦偏前等）开口异常（右窦偏前上、左窦偏前等）RCARCA起始段走行方向：起始段走行方向：水平、向下、向上水平、向下、向上 （牧羊钩样（牧羊钩样）.向下向下水平水平右冠状动脉开口常见的类型牧羊鞭状牧羊鞭状桥血管桥血管.右冠状动脉的常见开口方向水平水平向下向下向上向上.根据亚洲人主动脉宽度选择 JR 导管偏窄选择偏窄选择JR30/35JR30/35正常选择正常选择JR40JR40偏宽选择偏宽选择JR45/50JR45/50.头臂干/无名动脉解剖变异头臂干/无名动脉迂曲头臂干/无名动脉开口偏左.头臂干/无名动脉解剖变异1 12 24 43 3NormalNormalZ-LoopZ-LoopRoller-Coaster LoopRoller-Coaster LoopCobra LoopCobra Loop1 12 24 43 3.锁骨下-无名动脉迂曲右冠导管选择无名动脉至升主动脉迂曲、无名动脉至升主动脉迂曲、升主动脉增宽升主动脉增宽球囊锚定下可后座深插增加球囊锚定下可后座深插增加支撑力支撑力.右冠指引导管选择的病变相关因素右冠右冠PCIPCI手术面临的挑战和临床需求手术面临的挑战和临床需求CTOCTO比例是比例是LCALCA病变的病变的2 2倍倍钙化、旋磨比例高钙化、旋磨比例高后三叉分叉病变后三叉分叉病变RCARCA近端迂曲近端迂曲长支架输送长支架输送血栓负荷重、或位于远端，需要抽吸血栓负荷重、或位于远端，需要抽吸.右冠脉指引导管的选择：病变.右冠指引导管Curve分类与特点长头长头C/UC/U型型特殊构型特殊构型JRJR主要依赖主要依赖导管被动支撑导管被动支撑SRSRJudkins Right Judkins Right 型型ALALSALSALAmplatz Amplatz 型型主动操控主动操控可实现多种支撑可实现多种支撑更多依赖更多依赖导管被动支撑导管被动支撑3DMIGI3DMIGIMB1/MPSTMB1/MPSTMACMACRBURBU两者兼顾两者兼顾主主/被动支撑切换被动支撑切换.TRI 专用新型号旋转操控旋转操控常用型号常用型号3.5&4.03.5&4.0部分专家在部分专家在LCA/LCA/RCA RCA同时使用同时使用经桡专用导管经桡专用导管左冠左冠 AND AND 右冠右冠 均可使用均可使用从对侧壁从对侧壁&窦底窦底 获得强力支撑获得强力支撑经桡右冠专用导管经桡右冠专用导管易入冠、易到位易入冠、易到位支撑力优秀支撑力优秀推荐用于水平和向推荐用于水平和向 上发出的上发出的RCARCA经桡右冠专用导管经桡右冠专用导管易入冠、易到位易入冠、易到位支撑力优秀支撑力优秀MACMACMRADIALMRADIALRRADRRADERADRERADR.右冠指引导管的选择要领根据升主动脉宽度、冠脉开口情况和病变血管情况选择合适根据升主动脉宽度、冠脉开口情况和病变血管情况选择合适的引导导管的引导导管应当充分考虑引导导管的同轴性和支持力应当充分考虑引导导管的同轴性和支持力.JRJR指引导管在复杂病变中指引导管在复杂病变中的应用及操作技巧的应用及操作技巧.经桡 RCA指引导管使用情况调研Judkins RightJudkins RightResults of The First Results of The First International Transradial International Transradial Practice SurveyPractice SurveyBertrand et al.Bertrand et al.JACC NO.10,2010JACC NO.10,2010JACC 2010JACC 2010首届国际经桡临床实践调查首届国际经桡临床实践调查.JR 指引导管的前身-Judkins发明JL/JR造影导管1959年，Melvin Paul Judkins Melvin Paul Judkins 医生发明了专门用于冠状动脉造影的JL/JRJL/JR导管，选择性冠状动脉造选择性冠状动脉造影影逐步开展起来，成为冠心病诊治史上的一个里程碑。.JR 指引导管的各种型号第一弯和第二弯之间的距离决定第一弯和第二弯之间的距离决定 JR JR 导管的型号导管的型号Curve Length=Distance between P&S(cm)Curve Length=Distance between P&S(cm)P=Primary Curve P=Primary Curve S=Secondary Curve S=Secondary CurveJudkins Judkins RightRightS3.04.05.0P.右冠常规指引导管-JRJRJ Judkins R Right常规支撑常规支撑&优点：易操控，安全性高有通过主动操作获得额外主动支撑的可能&缺点：除非采用主动操作（有学习曲线），难以贴靠对侧壁/窦底，支撑力较弱，输送器械时易发生“回摆现象”&常用型号：JR4.0/3.5.JR 指引导管常规入冠 操作方法 沿指引导丝送导管至升主动脉 头端突然向右侧伸展跳动 顺时针旋转同时上提导管 进入右冠状动脉口.JR 导管 在复杂病变病变中的应用操作技巧（一）深插.JR 指引导管 深插技术 进入RCA近段Step1 顺时针旋转+推送Step2 JR 进入RCA近段.JR 指引导管 深插技术 如需 进入RCA中段JR进入近段后，改为逆时针旋转+推送JRJR进入进入RCARCA中段中段.JR 指引导管深插技术 撤离方法逆时针旋转+上提JR回复到常规位置.JR 指引导管深插技术示例与要点选择头端柔顺安全，第一弯灵活操控的JR导管近中段血管直径较大，无明显病变深插过程中动态旋转调整，尽可能与血管走形同轴必要时可在球囊锚定下操作示例：右冠中段示例：右冠中段CTOCTO，逆向，逆向Kissing Kissing WireWire后，后，JRJR深插技术支撑深插技术支撑1.25mm1.25mm球囊球囊顺利通过闭塞段顺利通过闭塞段.JR 导管 在复杂病变病变中的应用操作技巧（二）Amplatz塑形技术.JR 导管 Amplatz塑形技术操控手法Step 3A Step 3A 同侧窦底支撑同侧窦底支撑Step 3B Step 3B 对侧壁支撑对侧壁支撑Step 3C Step 3C 对侧窦底支撑对侧窦底支撑Step 1Step 2.JR 导管 Amplatz塑形技术示例与要点做弯前尽可能先将导管插入做弯前尽可能先将导管插入右冠，或右冠，或调整至合适指向调整至合适指向必要必要时在球囊扩张锚定状态时在球囊扩张锚定状态下操作下操作旋转与推送动作应密切配合旋转与推送动作应密切配合注意预防窦底或血管损伤注意预防窦底或血管损伤部分解剖情况不适宜（如部分解剖情况不适宜（如RCARCA开口过高、主动脉过宽开口过高、主动脉过宽等）等）示例：JR Amplatz塑形，对侧主动脉壁支撑，顺利输送支架.JR 导管 Amplatz塑形技术的评价进进可攻、退可守可攻、退可守既可调整为同侧窦底支撑，既可调整为同侧窦底支撑，也可调整为对侧窦底或主也可调整为对侧窦底或主动脉壁支撑动脉壁支撑方便方便主动支撑和被动支撑主动支撑和被动支撑之间自由切换之间自由切换操作操作有一定学习曲线有一定学习曲线存在损伤窦底或冠脉风险存在损伤窦底或冠脉风险TRITRI入路迂曲时难以调整为入路迂曲时难以调整为超强支撑超强支撑主动脉开口位置偏高、偏前主动脉开口位置偏高、偏前时很难完成操作时很难完成操作导管偏硬或外径偏大导管偏硬或外径偏大（7F7F）时）时很难完成塑形做很难完成塑形做弯弯导管导管在窦底极易脱入心室在窦底极易脱入心室优点优点局限性局限性.以下情况，JR 导管难以获得有效支撑力高位RCA：JR导管无法稳定后座&反复弹出，易“脱垂”掉入心室RCA向上发出或“牧羊钩”：JR导管同轴不良，易弹出.主动脉显著增宽：JR导管同轴/后座不良头臂干/无名动脉迂曲：JR导管难以扭控和同轴以下情况，JR 导管难以获得有效支撑力.小结JRJR指引导管指引导管仍然是仍然是RCARCA介入主要选择之一。介入主要选择之一。JRJR指引导管指引导管易操控，安全性易操控，安全性高高；有通过主有通过主动操作获得额外主动支撑动操作获得额外主动支撑的的可能。可能。在复杂病变中，在复杂病变中，JRJR导管可以通过导管可以通过深插深插及及 AmplatzAmplatz塑形塑形技术获得更好的支撑保证手术技术获得更好的支撑保证手术顺利。顺利。.无论选择那一种指引导管，术者的经验和操作无论选择那一种指引导管，术者的经验和操作技巧是最重要的因素！技巧是最重要的因素！多多看看、多多想想，领领会会操操作作要要点点，归归纳纳自自己己的的经经验验。.谢谢！.指引导管的重要特征.右冠右冠PCI对导引导管的要求及推荐对导引导管的要求及推荐JRALAmplatz LeftJR AL JR AL.右冠脉PCI导引导管选择依据.最大内腔的设计最大内腔的设计072”内径改善了器械的兼容性，同时提供了更好的可视性，实施双球囊对吻术更加容易。创新的混合钢丝编织技术确保了更大的内腔及最佳的支撑力。PTFE内衬使内腔光滑，器械输送更加顺畅TRUELUMEN技术确保了从导管近端至远端通体一致的内径，更为可靠通体一致的通体一致的PTFE内衬内衬.创新型混合钢丝编织工艺采用了创新型混合钢丝编织工艺采用了两种不同规格的钢丝两种不同规格的钢丝采用两个不同直径的扁钢丝两上两下的编织，增大了内腔同时这样的编织结构也提供了足够的支撑力，同时拥有最为精准的扭控反馈特点特点1：采用创新的混合钢丝编织技术设计而成：采用创新的混合钢丝编织技术设计而成.特点特点2：采用先进的多节段设计构造而成采用先进的多节段设计构造而成头端无创且高亮可视头端无创且高亮可视更佳的抗折性和更低甩边发生率更佳的抗折性和更低甩边发生率可以在需要时通过安全的主动深插可以在需要时通过安全的主动深插获取额外支撑力获取额外支撑力在持久手术中能保持形状不变在持久手术中能保持形状不变增加了柔韧的远端段和更长、不透射线的柔软头端，确保：增加了柔韧的远端段和更长、不透射线的柔软头端，确保：.Adroit导引导管导引导管最大的内腔，最佳的支撑最大的内腔，最佳的支撑.右冠导引导管的选择右冠导引导管的选择右冠脉开口高右冠脉开口高位、向下开口位、向下开口 通常选择通常选择 ALAL.右冠导引导管的选择LCA开口开口高位、前位，高位、前位，开口位于左开口位于左冠窦，位于冠窦，位于左冠开口附左冠开口附近近导引导管选择导引导管选择JL4.0RCARCA起源于左冠窦起源于左冠窦(约占约占0.48%)0.48%)，可选用，可选用JL4.0JL4.0.右冠脉导引导管的操作技巧右冠脉导引导管的操作技巧如果常规导引导管不能到位，如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作不要盲目、重复操作，应，应进行进行升主动脉造影升主动脉造影或左室造影，有助于发现冠脉开口或左室造影，有助于发现冠脉开口RCA解剖变异较大，且开口病变多见，如导引导管操作解剖变异较大，且开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的不当可直接造成开口的撕裂撕裂导引导管进入冠状动脉首先观察压力，在确保无压力崁导引导管进入冠状动脉首先观察压力，在确保无压力崁顿的情况下进行顿的情况下进行PCI操作操作导引导管离断常见于操作粗暴或长时间使用，因此需养导引导管离断常见于操作粗暴或长时间使用，因此需养成成操作轻柔操作轻柔、顺时针转导管和经常检查导管的习惯、顺时针转导管和经常检查导管的习惯.右冠指引导管选择的病变相关因素病变近段是否扭曲病变血管的钙化情况病变的位置与长度（近段、中段、远段）病变的弥漫程度采用的术式（如分叉病变双支架术、逆向PCI等）拟置入支架的通过性等特征其他（如内腔需求等）.主动脉增宽伴窦底转位主动脉增宽伴窦底转位.