围术期输血与输液的新观点.ppt

围术期期输血血输液液周素敏1.输液治液治疗2.术中中补液的目的液的目的术中液体治中液体治疗的最的最终目目标是是输液不足引起的液不足引起的隐匿性低血容量和匿性低血容量和组织低灌注，及低灌注，及输液液过多引起的心功能不全和多引起的心功能不全和组织水水肿。必必须保保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手抗手术创伤可能引起的可能引起的损害，保害，保证组织灌注灌注满意，意，电解解质正常，酸碱平衡，内正常，酸碱平衡，内环境境稳定，器官功能正常。定，器官功能正常。3.手术、麻醉本身所致的生理改变对液体平衡的影响椎管内麻醉椎管内麻醉 交感交感N阻滞阻滞 相相对性血管容性血管容量量扩张。严重脱水、服用抗高血重脱水、服用抗高血压药和利尿和利尿药的病人，麻的病人，麻醉后醉后 血血压 应麻醉前麻醉前补足液体，有足液体，有时需用血管需用血管活性活性药。吸入麻醉吸入麻醉药 降低机体降低机体对低血容量的低血容量的应激反激反应能力，如抗利尿激素手能力，如抗利尿激素手术应激性激性 生理反生理反应(-)各种静脉、吸入麻醉各种静脉、吸入麻醉药对心心脏功能、静脉回心血功能、静脉回心血量及血管量及血管张力均会力均会产生不良影响。生不良影响。机械通气机械通气 心心钠素素 抗利尿激素抗利尿激素 水水钠潴留。潴留。4.术中中输入液体入液体总量量=补偿性性扩容容量（量（CVE）+生理需要量生理需要量+累累计缺缺失量失量+继续损失量失量+第三第三间隙缺失隙缺失量量5.补偿性性扩容量（容量（CVE）：）：指由于麻醉本身引起指由于麻醉本身引起一定范一定范围或某一程度上的血管或某一程度上的血管扩张和心功能抑制和心功能抑制（即麻醉（即麻醉导致的相致的相对血容量不足）全麻血容量不足）全麻57ml/kg。生理需要量：生理需要量：4-2-1法法则 第一个第一个10Kg：4ml/kg.h，第二个，第二个10kg：2ml/kg.h，其余：，其余：1ml/kg.h。如果当如果当时尚有尚有额外外丧失量失量(如胃如胃肠引流等引流等)，必，必须同同时补充已充已丧失的水与失的水与Na+(一般用一般用0.45%NaCl)累累积损失量失量：指：指术前生理需要量因疾病、外前生理需要量因疾病、外伤引引起起额外缺失和向第三外缺失和向第三间隙隙丢失，造成有效血容量失，造成有效血容量不足。不足。严密密监测血流血流动力学指力学指标、尿量等估、尿量等估计。6.计算算：生理需要量：生理需要量*禁食禁食时间+术前前额外外缺失量和第三缺失量和第三间隙隙丢失量。失量。继续损失量失量：指：指术中中额外外损失量失量(如血、如血、腹水、手腹水、手术部位蒸部位蒸发丢失失)等。用晶体、等。用晶体、胶体液或血胶体液或血补充。充。再分布再分布：又称第三：又称第三间隙隙丢失，主要由于失，主要由于组织水水肿或跨或跨细胞液体胞液体转移所致移所致7.术中中输液液计划划术前前评估病人生理状估病人生理状态，计算缺失量算缺失量计算每小算每小时生理需要量生理需要量计算禁食所造成的缺失量算禁食所造成的缺失量评估麻醉方式将引起的相估麻醉方式将引起的相对容量不足，所需容量不足，所需扩容容量量(CVE)评估手估手术中的出血量中的出血量评估手估手术方式所引起的第三方式所引起的第三间隙隙丢失量失量监测生命体征和尿量。生命体征和尿量。8.例：例：70Kg拟胃切除胃切除术，Hb150g/L1、评估生理状态，计算额外损失量；2、计算生理需要量；依据4-2-1法则：110ml/h；3、计算禁食所造所造成的缺失总量(累积缺失量)110ml/h*10h=1100ml，1/2量手术1h内输完，余23h补完。4、计算补偿性扩容量(CVE)按57ml/kg计算，5ml*70kg=350ml。5、术中出血量。20%用3:1晶体输入。6、第三间隙丢失量：大(48 ml/kg.h)、中(24 ml/kg.h)、小(02 ml/kg.h）9.实际补液分两步1、扩容容阶段段：术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的补偿性扩容量(CVE)；2、维持持阶段段：补充术中继续丢失量，生理需要量，第三间隙丢失量,尿量5080ml/h，Bp、HR正常，CVP412cmH2O。10.简易评估和围术期补液方法生理需要量生理需要量/dl成人：20003000ml或3050ml/kgl儿童：第一10kg*100ml/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg围术期生理需要量期生理需要量l每日正常基础生理需要量l麻醉术前禁食后液体缺失量l麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失l麻醉手术期间体液在体内再分布11.不同手术创伤的体液再分布和蒸发丢失液组织创伤程度程度额外体液需要量外体液需要量(ml/kg)小手小手术02中手中手术(胆囊切除胆囊切除术)24大手大手术(肝肝脏切除切除术)4812.治疗液体的选择晶体液 晶体液的优点是价格低，增加尿量，因其为等张掖，所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点是扩容效率低（3-4ml晶体可补充1ml血浆），效应短暂（血管内半衰期20-30分），可引起外周水肿，肺水肿。胶体液 胶体液主要适用于循环血容量严重不足的患者和麻醉期间需补充血容量的患者。优点：维持血管内容量效率高（1ml胶体可补充血浆1ml），持续时间长，外周。13.水肿轻。缺点为价格高，可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，术中除新生儿和1岁以内婴儿以外的患儿和成人很少出现低血糖，因为紧张和应激血糖通常会有所升高，限制术中使用葡萄糖液。14.乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但PH仅6.5，渗透浓度273mOSm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度255mOSm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH仅7.4，渗透浓度294mOSm/L）。15.输血治血治疗16.一、一、历史回史回顾（一）（一）Blundell(1818)Blundell(1818)开开创用人血用人血输血。血。Landsteiner(1900)Landsteiner(1900)发现了人血的了人血的红细胞同胞同种凝集种凝集现象，因而象，因而发现了人了人类第一个血型系第一个血型系统ABOABO血型，开血型，开创免疫血液学研究和免疫血液学研究和应用的用的新新纪元。元。Hortoen(1907)Hortoen(1907)提出血型提出血型鉴定定对输血血疗法的法的重要性。重要性。Dtterberg(1908)Dtterberg(1908)设计了供、受体血液交叉了供、受体血液交叉配血配血试验并和并和Epstein Epstein 提出了血液可提出了血液可遗传的概的概念念。17.历史的回史的回顾（二）（二）Hustin(1914),Loutit(1943)Hustin(1914),Loutit(1943)试制出制出酸性枸酸性枸橼酸酸盐葡萄糖（葡萄糖（ACDACD）血液保存）血液保存液，使直接液，使直接输血血转为间接接输血。血。本世本世纪4040年代以后，各种分离血液成分年代以后，各种分离血液成分的技的技术和和设备不断不断问世，使成分世，使成分输血成血成为可能。可能。18.近年来，人近年来，人们对血液的血液的认识日益深入，日益深入，不不仅对血液的成分及血液的成分及输血的意血的意义，而且，而且对输血后的并血后的并发症有更深入的研究症有更深入的研究.目前，目前，输血已由血已由输全血全血进入了成分入了成分输血的血的时代。代。19.二、成分二、成分输血（一）血（一）定定义：血液由不同血细胞和血浆组成，将供血者血的不同成分用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。20.优点点缺什么成分就缺什么成分就补什么成分。什么成分。将血液成分提将血液成分提纯到高到高浓度、高效价，并便于保度、高效价，并便于保存和运存和运输可避免或减少不必要成份可避免或减少不必要成份输入，入，产生生输血反血反应及疾病及疾病传播播一血多用，一血多用，节省了血源，减省了血源，减轻了病人了病人经济负担担21.二、成分二、成分输血（二）血（二）全血含白全血含白细胞、血小板、凝血因子等成份低胞、血小板、凝血因子等成份低全血保存一周后具有治全血保存一周后具有治疗作用的成份主要是作用的成份主要是RBCRBC和血和血浆蛋白蛋白 粒粒细胞胞6 6小小时后即后即丧失功能，失功能，血小板血小板2424小小时后开始破坏，后开始破坏，3 3天天后已无治后已无治疗价价值；凝血因子凝血因子保存保存小小时活性活性损失失 ，因子因子 保存保存天天，活性，活性损失。失。22.年，年，Vogel Vogel 就提出，以往就提出，以往输库存全血的患存全血的患 者有者有可改可改输RBCRBC。23.二、成分二、成分输血（三）血（三）成份输血（如用红细胞替代输全血）是现代输血发展的必然趋势。需输血者，只有很少病例需要输全血，只需输RBC即可满足治疗。24.在在发达国家，成份达国家，成份输血高达血高达90100%90100%。我国我国RBCRBC输注率偏低，注率偏低，这不不仅限制了其他成份限制了其他成份的分离和利用，也造成了血液的分离和利用，也造成了血液资源的浪源的浪费，是，是我我们目前一个急需解决的目前一个急需解决的课题。25.输血的指征血的指征 （国内外尚有争国内外尚有争议）事事实证明，尽管明，尽管Hb100g/LHb100g/L携氧能力降携氧能力降低，但只要低，但只要维持足持足够的血容量，的血容量，组织仍仍能保持正常氧合（因能保持正常氧合（因为人的携氧能力是人的携氧能力是需氧量的需氧量的4 4倍）。倍）。26.那么，那么，贫血到何种程度一般病人才血到何种程度一般病人才难以承受呢以承受呢？资料表明：料表明：Hb 70g/LHb 70g/L者只有者只有0.0.的病人因的病人因贫血而死亡。血而死亡。在例死亡病人中例来自在例死亡病人中例来自贫血，其中血，其中例死于心例死于心脏术后，其余皆死于后，其余皆死于 g gL L。27.美国国立美国国立卫生研究所（）和美国生研究所（）和美国医医师学院推荐的学院推荐的输血血阈值为g/Lg/L。美国血美国血库协会会则建建议bbg gL L作作为阈值。最近，最近，Hebert Hebert 等等对病人的病人的输血指血指征征进行研究后指出，低危病人行研究后指出，低危病人b b以以g gL L为宜，高危病人宜，高危病人b b最好最好维持在持在g gL L28.年月特年月特别工作工作组公公布的成份布的成份输血工作指南血工作指南 成份成份输血指南血指南红细胞胞一般一般 适用于适用于b bg gL L，很少用于，很少用于g gL L以上者。以上者。新新鲜冰冰冻血血浆常运于比常运于比值大于大于对照照值.倍者。倍者。血小板血小板常适用于血小板常适用于血小板计数数L,L,很少用很少用于于L L者。者。冷沉淀物冷沉淀物常用于出血和常用于出血和纤维蛋白原蛋白原.g gL L及血管性及血管性血友病出血血友病出血对去氨加去氨加压素无反素无反应者者29.三、血液保三、血液保护概念概念：（Blood Conservation)Blood Conservation)是指小是指小心地保心地保护和保存病人自己的血液，防止和保存病人自己的血液，防止其其丢失，破坏和失，破坏和传染，并有染，并有计划地管理划地管理好、用好好、用好这一宝一宝贵的天然的天然资源，源，预防防输血性血性传播疾病及并播疾病及并发症。症。30.（一）血液保（一）血液保护与与输血血国外国外报道，道，择期手期手术不必要的不必要的输血达血达25%25%。我国年用血量我国年用血量约800800吨吨，其中外科占，其中外科占600600吨吨。据。据报道，如果道，如果严格控制格控制输血指征，血指征，临床床总用血量用血量可减少一半，也就是可减少一半，也就是说不必要的不必要的输血达血达50%50%。转变旧的旧的输血血观念。念。防止防止输“人情血人情血”、“保保险血血”、和把血当作、和把血当作补品。品。提高全民提高全民输血血风险意意识。31.（二）血液保（二）血液保护的迫切性的迫切性尽管血液的安全性不断提高，外科手尽管血液的安全性不断提高，外科手术近年来的近年来的发展展趋势仍是直接仍是直接预防或控制防或控制失血量，从而减少异体失血量，从而减少异体输血。血。异体异体输血存在同种免疫，可能血存在同种免疫，可能传播病原播病原微生物（特微生物（特别是病毒）以及可能抑制免是病毒）以及可能抑制免疫系疫系统的危的危险，对术后引后引发的致死率和的致死率和癌症复癌症复发率有率有显著影响。著影响。32.WHOWHO报道，每年有道，每年有13001300万万单位（位（450ml/450ml/单位位）以上血液没有以上血液没有检验所有所有传染病毒，世界上有数染病毒，世界上有数亿人得不到安全可靠的血液，尤其是在人得不到安全可靠的血液，尤其是在发展中展中国家，大部分血液来自有国家，大部分血液来自有偿献血和献血和亲属。有属。有5%10%HIV5%10%HIV感染来感染来输血。其他血。其他传染尚有染尚有HBHB、疟疾和梅毒等。疾和梅毒等。33.我国我国报道：感染人数达道：感染人数达1.21.2亿多；多；感染率感染率为30%30%，一些特殊人群中，一些特殊人群中携携带者达者达70%70%；输血后血后发生率普遍达生率普遍达1020%1020%，个，个别地区地区甚至达到甚至达到60%70%60%70%。中中约半数半数转为慢性，将慢性，将发展成展成为肝硬化肝硬化和肝癌，和肝癌，严重威重威协着手着手术病人的健康。病人的健康。34.据估据估计，我国性病人数达，我国性病人数达万万，吸毒者达，吸毒者达万万，有，有6090%6090%静脉吸毒者静脉吸毒者检查为阳性，他阳性，他们同同时感染和的机会很感染和的机会很大，而大，而是通是通过输血血传染。染。北京北京经济报报道，年我国道，年我国感染者将累感染者将累计达达6010060100万人，每年万人，每年为此付出人此付出人民民币4600770046007700亿元。元。专家家预测：假如不迅速采取措施，中国将成：假如不迅速采取措施，中国将成为世界上感染人数最多的国家之一。世界上感染人数最多的国家之一。35.阜外医院复阜外医院复检的的库血血66446644袋袋中，中，发现不合格血不合格血108108袋袋，其中，其中HAV30HAV30袋袋，HBV32HBV32袋，袋，HCV45HCV45袋及袋及HIVHIV袋。袋。同种同种输血血实际上是一种有危上是一种有危险的的类似器官移植似器官移植的干的干预。因此，血液保。因此，血液保护迫在眉睫。迫在眉睫。36.（三）血液保（三）血液保护ABCABC自身自身输血（血（A A）：）：血液稀血液稀释（开源）（开源）血液回收（血液回收（节流）流）37.血液稀血液稀释输入血代或晶体液入血代或晶体液补偿围术期失血。期失血。大容量血液稀大容量血液稀释，即麻醉后，即麻醉后给病人病人输血血浆代用品或晶体液以增加循代用品或晶体液以增加循环血量，降血量，降低低HctHct。38.急性等容血液稀急性等容血液稀释（ANHANH）：就是在麻醉就是在麻醉诱导后，手后，手术失血之前，将病失血之前，将病人血液放出（人血液放出（1015ml/kg1015ml/kg)保存在手保存在手术室常温室常温下，同下，同时（1 1：3 3原原则）用晶体或胶体液）用晶体或胶体液进行交行交换，术毕再将保存的自体血全部回再将保存的自体血全部回输给病人病人。39.血液回收血液回收简单回收系回收系统:即将血液收集到含枸椽酸即将血液收集到含枸椽酸盐或肝素抗凝或肝素抗凝容器中，然后再通容器中，然后再通过微孔微孔滤器器输回。回。洗血球机。洗血球机。40.血液麻醉是血液保血液麻醉是血液保护的重要的重要组成部分。成部分。心血管手心血管手术时由于体外循由于体外循环激活了多种激活了多种血血浆蛋白系蛋白系统和血和血细胞，不能防止血液胞，不能防止血液中中酶原与生物学材料接触而激活。原与生物学材料接触而激活。血液麻醉血液麻醉(Blood Anesthesia)(Blood Anesthesia)（B B）41.体外循体外循环CPBCPB介介导的出血的出血血栓形成血栓形成血管活性物血管活性物质的的产生生CPBCPB并并发症症血血浆蛋白蛋白酶抑抑制制剂和血小板和血小板抑制抑制剂暂时关关闭血血液成分的早液成分的早期反期反应，抑，抑制制CPBCPB中凝血中凝血过程及程及“全全身的炎症反身的炎症反应”暂时的，的，类似似全麻下意全麻下意识的的短短暂消失消失血液麻醉血液麻醉42.血小板抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂，双嘧大 莫（dipyridamole)可部分保护血小板。凝血酶抑制剂：标准肝素。43.纤溶溶酶抑制抑制剂：q天然天然-抗抗纤溶溶酶；q合成合成凝血酸、止血芳酸、凝血酸、止血芳酸、-氨基乙酸；氨基乙酸；预防性防性给药可减少失血可减少失血3050%3050%。抑抑肽酶：乃：乃丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶抑制抑制剂，常有血小板，常有血小板保保护作用，可减少失血作用，可减少失血50%50%。44.接触性蛋白接触性蛋白酶抑制抑制剂 萘莫司他莫司他(nafamostate masilate,(nafamostate masilate,FUT-175)FUT-175)能抑制因子能抑制因子 a a和激和激肽释放放酶活性及中性粒活性及中性粒细胞蛋白胞蛋白酶的的释放，但不放，但不能防止能防止补体激活，体激活，硼精氨酸抑制后二者硼精氨酸抑制后二者。低分子量肝素低分子量肝素(enoxaporin)(enoxaporin)抑制抑制补体活性和体活性和弹性蛋白性蛋白酶释放，并减弱激放，并减弱激肽释放放酶活性。活性。45.控制性低血控制性低血压（C C）足足够的麻醉深度和控制性低血的麻醉深度和控制性低血压可减少可减少失血失血30%30%。据据报道，硬膜外道，硬膜外+“浅全麻浅全麻”比比单纯全麻全麻效果完善。硬膜外可用于病人效果完善。硬膜外可用于病人术后后镇痛，痛，防止疼痛性高血防止疼痛性高血压，可减少出血和渗血。，可减少出血和渗血。46.其他其他促促红细胞生成素（胞生成素（EPOEPO）：在哺乳：在哺乳动物物中中EPOEPO控制控制红细胞的生成速度。胞的生成速度。19771977年首次分离的年首次分离的糖蛋白激素糖蛋白激素。19851985年年EPOEPO基因通基因通过鉴定并可克隆和移植定并可克隆和移植于于仓鼠卵巢鼠卵巢细胞中胞中产生与人几乎相同的生与人几乎相同的重重组EPOEPO。这是一种是一种非非肠道道给药的糖基化的糖基化蛋白蛋白，大量，大量实践践证明它的安全性和有效明它的安全性和有效性。性。47.术前前1414天用促天用促红细胞生成素胞生成素EPOEPO可能使病人平均可能使病人平均HbHb水平水平增加至增加至150 g/L150 g/L。可使可使术中等容血液稀中等容血液稀释收集的平均血容收集的平均血容量增加。量增加。也可降低同种血的需要达也可降低同种血的需要达5311%5311%。48.血血浆代用品代用品：低右（糖低右（糖酐类）万汶（胶体万汶（胶体类）贺斯（斯（羟乙基淀粉乙基淀粉类）“706706”佳佳乐施施 49.四、四、输血的新血的新观念念（一）提倡成分（一）提倡成分输血血 1)1)输全血并不全，理由是：全血并不全，理由是：v血液离开循血液离开循环，发生生“保存保存损害害”v保存液是保存液是针对红细胞胞设计的的v血小板需要在血小板需要在2222振振荡条件下保存条件下保存v粒粒细胞是短命胞是短命细胞，很胞，很难保存保存v因子因子和和在在41-341-3天活性天活性丧失失50%50%50.2)全血的全血的疗效与效与红细胞相似，而不良反胞相似，而不良反应却多却多3)全血的缺点全血的缺点v大量大量输全血可使循全血可使循环超超负荷荷v全血全血输入越多，病人的代入越多，病人的代谢负担越重担越重v全血除全血除红细胞外，其余成分均达不到治胞外，其余成分均达不到治疗浓度。度。v全血容易全血容易产生同种免疫反生同种免疫反应v保存期太保存期太长的全血中微聚物多的全血中微聚物多输血后肺功血后肺功能不全能不全综合症合症51.（二）新（二）新鲜血未必比保存血好血未必比保存血好1)1)输血的目的不同，新血的目的不同，新鲜全血的含全血的含义不一不一样补充充红细胞，保存期内全血胞，保存期内全血视为新新鲜血血补充粒充粒细胞，胞，8 8小小时内全血内全血视为新新鲜血血补充血小板，充血小板，1212小小时内全血内全血视为新新鲜血血补充凝血因子，当天的全血充凝血因子，当天的全血视为新新鲜血血1-31-3天内全血天内全血视为新新鲜血无科学依据血无科学依据52.2)输注保存血比新注保存血比新鲜血更安全血更安全某些病原在保存血中不能存活（梅毒螺旋体某些病原在保存血中不能存活（梅毒螺旋体4摄氏度氏度3天可天可灭活，活，疟原虫原虫2周部分周部分灭活。）活。）输保存血有充分保存血有充分时间对血液仔血液仔细检测（1、一、一天内天内难以完成以完成HBsAg,HCV-Ig,HIV抗体，梅毒抗体，梅毒血清血清试验等。等。2、质量控制部量控制部门来不及抽来不及抽检。）。）3)更新更新输血好血好处多，害多，害处少的少的观念念输血无血无预防血防血细胞减少的作用胞减少的作用输血不能增加机体抵抗力，不是血不能增加机体抵抗力，不是营养品养品输血或血血或血浆不能促不能促进伤口愈合口愈合53.不宜不宜输“安慰血安慰血”，“人情血人情血”，“营养血养血”，和，和“保保险血血”小量多次小量多次输血无刺激造血作用血无刺激造血作用输全血能抑制癌症病人的免疫功能全血能抑制癌症病人的免疫功能多次多次输血血对日后日后进行器官移植不利行器官移植不利严格掌握格掌握输血适血适应症症54.五五 现代代临床床输血原血原则保保护血液，减少出血血液，减少出血能不能不输血的尽量不要血的尽量不要输血血可不可不输全血的尽量不要全血的尽量不要输全血全血可不可不输新新鲜血的尽量不血的尽量不输新新鲜血血大力开展成份大力开展成份输血，做到有目的用血血，做到有目的用血55.56.