1、急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的治疗治疗AMI历史历史l l19101910年年年年,苏联苏联苏联苏联ObraztsovObraztsov和和和和StrazheskoStrazhesko首次描首次描首次描首次描述述述述5 5例例例例AMI,3AMI,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成例尸检发现冠状动脉有血栓形成例尸检发现冠状动脉有血栓形成例尸检发现冠状动脉有血栓形成l l1960s1960s以前,保守治疗,住院死亡率可高达以前,保守治疗,住院死亡率可高达以前,保守治疗,住院死亡率可高达以前,保守治疗,住院死亡率可高达30%30%l l1960s1960s,CCUCCU有效治疗心律失常,住院死亡率有效治
2、疗心律失常,住院死亡率有效治疗心律失常,住院死亡率有效治疗心律失常,住院死亡率约为约为约为约为15%15%l l1980s1980s,冠脉内及随后的静脉溶栓,住院死亡,冠脉内及随后的静脉溶栓,住院死亡,冠脉内及随后的静脉溶栓,住院死亡,冠脉内及随后的静脉溶栓,住院死亡率率率率 10%10%左右左右左右左右l l1990s1990s,直接,直接,直接,直接PTCAPTCA及及及及/或支架置入,住院死亡或支架置入,住院死亡或支架置入,住院死亡或支架置入,住院死亡率率率率5%5%左右左右左右左右溶栓治疗的理论基础l l源于两个观察l l在1980年,Dewood进行24小时内冠造IRA:发现闭塞性血
3、栓的发生率高。l l及时进行再灌注可终止心肌坏死的进程 AMIAMI的病理生理的病理生理 易易易易损损损损斑斑斑斑块块块块破破破破裂裂裂裂 血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 大多数大多数大多数大多数AMIAMI患者,冠患者,冠患者,冠患者,冠状动脉闭塞是由血栓状动脉闭塞是由血栓状动脉闭塞是由血栓状动脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上形成于破裂的斑块上形成于破裂的斑块上形成于破裂的斑块上所致。少数是由于斑所致。少数是由于斑所致。少数是由于斑所致。少数是由于斑块内部或下方出血或块内部或下方出血或块内部或下方出血或块内部或下方出血或冠状动脉持续痉挛,冠状动脉持
4、续痉挛,冠状动脉持续痉挛,冠状动脉持续痉挛,也可使冠状动脉完全也可使冠状动脉完全也可使冠状动脉完全也可使冠状动脉完全闭塞。闭塞。闭塞。闭塞。l l透壁心肌梗塞l l非透壁心肌梗塞l l心内膜下心肌梗塞过去使用。是病理学诊断,常规使用心电图判断,与实际情过去使用。是病理学诊断,常规使用心电图判断,与实际情况不一定符合,后被抛弃。况不一定符合,后被抛弃。l lQ波心肌梗塞l l非Q波心肌梗塞也是近年使用的定义方法,实际上在心肌梗塞病人,能否形也是近年使用的定义方法,实际上在心肌梗塞病人,能否形成成QQ波是回顾性的,对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治波是回顾性的,对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有
5、实际意义疗没有实际意义 lST段抬高的心肌梗塞l非ST段抬高的心肌梗塞既考虑了心电图变化的快速直观性,也考虑了既考虑了心电图变化的快速直观性,也考虑了STST段抬高与不段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别 l lST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果,而ST段不抬高的病人,往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果;两者的治疗方法以及预后也明显不同,ST抬高者尽早行再灌注治疗(溶栓或者直接PTCA),ST段不抬高者不能溶栓,应在有效抗栓治疗的基础上危险分层,据此决定是否进行介入干预。应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积,增加左室
6、功能,并减低充血性心衰的发生,从而使急性期及长期死亡率下降。的早期再灌注策略的早期再灌注策略“TIME IS MUSCLETIME IS MUSCLE!”“”“TIME IS LIFE”TIME IS LIFE”目标:目标:目标:目标:预防死亡预防死亡预防死亡预防死亡 限制心肌的损害范围限制心肌的损害范围限制心肌的损害范围限制心肌的损害范围 限制患者的痛苦到最小范围限制患者的痛苦到最小范围限制患者的痛苦到最小范围限制患者的痛苦到最小范围 策略:策略:策略:策略:在不可逆损害发生前进行再灌注重建:在不可逆损害发生前进行再灌注重建:在不可逆损害发生前进行再灌注重建:在不可逆损害发生前进行再灌注重建
7、:溶栓溶栓溶栓溶栓和急诊和急诊和急诊和急诊 AMI的冠脉再通治疗的冠脉再通治疗l lGISSI GISSI 意大利链激酶溶栓治疗急性心梗意大利链激酶溶栓治疗急性心梗意大利链激酶溶栓治疗急性心梗意大利链激酶溶栓治疗急性心梗 研究研究研究研究l lISSI-2 ISSI-2 国际心肌梗塞存活研究国际心肌梗塞存活研究国际心肌梗塞存活研究国际心肌梗塞存活研究l lASSET ASSET 斯堪的纳维亚早期溶栓治疗斯堪的纳维亚早期溶栓治疗斯堪的纳维亚早期溶栓治疗斯堪的纳维亚早期溶栓治疗AMIAMIl lISAM ISAM 静脉注射链激酶治疗静脉注射链激酶治疗静脉注射链激酶治疗静脉注射链激酶治疗AMIAMI
8、l lAIMS APSACAIMS APSAC治疗病死率研究治疗病死率研究治疗病死率研究治疗病死率研究 溶栓治疗组病死率较安慰剂组溶栓治疗组病死率较安慰剂组溶栓治疗组病死率较安慰剂组溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低降低降低降低2547%2547%2547%2547%溶栓的地位和作用溶栓的地位和作用l l溶栓治疗特点:快速、简便、经济、易操作溶栓治疗特点:快速、简便、经济、易操作溶栓治疗特点:快速、简便、经济、易操作溶栓治疗特点:快速、简便、经济、易操作l l在欧美国家,在欧美国家,在欧美国家,在欧美国家,AMIAMI的再灌注治疗中,溶栓和直的再灌注治疗中,溶栓和直的再灌注治疗中,溶栓和直的再灌注
9、治疗中,溶栓和直接接接接PCIPCI比例相当比例相当比例相当比例相当l l国内大医院国内大医院国内大医院国内大医院PCIPCI治疗可达半数,但即使在北京,治疗可达半数,但即使在北京,治疗可达半数,但即使在北京,治疗可达半数,但即使在北京,door-balloondoor-balloon的的的的时间时间时间时间达到指南要求的比例仅有达到指南要求的比例仅有达到指南要求的比例仅有达到指南要求的比例仅有19%19%l l在我国,经济和医疗资源分布不均匀,在我国,经济和医疗资源分布不均匀,在我国,经济和医疗资源分布不均匀,在我国,经济和医疗资源分布不均匀,溶栓仍溶栓仍溶栓仍溶栓仍具有重要地位具有重要地位
10、具有重要地位具有重要地位溶栓的效果溶栓的效果死亡率死亡率发病时间与溶栓病死率降低的关系发病时间与溶栓病死率降低的关系每每千千例例挽挽救救病病人人数数在发病后在发病后12小时内,溶栓每延迟小时内,溶栓每延迟1小时,每小时,每1000个病人多损失个病人多损失1.6个生命,而且前个生命,而且前6小时生命损失(每小时生命损失(每1000人人2.6个)比后个)比后6小小时(每时(每1000人人0.6个)更大个)更大,入门到注射时间应当入门到注射时间应当300.1mV以上)以上),时间时间12小时小时,年龄年龄75岁岁n n束支传导阻滞束支传导阻滞(影影响响ST段分析段分析)和提和提示示AMI的病史的病史
11、评注:评注:治疗意义较大治疗意义较大n n前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞n n低血压低血压SBP100n n下壁下壁或伴右室梗塞或伴右室梗塞溶栓治疗(a类)nST段抬高段抬高n年龄年龄75评注注:n n是否溶栓是否溶栓,风险均大均大n n仍可降低仍可降低1%死亡率死亡率AMI溶栓的禁忌症溶栓的禁忌症l l既往任何时候的出血性卒中,既往任何时候的出血性卒中,1年内的年内的其他卒中或脑血管事件其他卒中或脑血管事件l l已知的颅内肿瘤已知的颅内肿瘤l l活动性内脏出血活动性内脏出血l l可疑的主动脉夹层可疑的主动脉夹层AMI溶栓的相对禁忌症溶栓的相对禁忌症l l不能控制的高血压(不能控制的高血压(BP18
12、0/110)#l l既往脑血管意外既往脑血管意外l l抗凝药(抗凝药(INR2-3),),已知的出血倾向已知的出血倾向l l近期创伤(近期创伤(2-4周)周)l l头外伤、创伤性头外伤、创伤性头外伤、创伤性头外伤、创伤性CPR#CPR#、外科大手术、外科大手术、外科大手术、外科大手术l l不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺AMI溶栓的相对禁忌症溶栓的相对禁忌症n n近期(近期(2-42-4周)脏器出血周)脏器出血n曾使用(尤其在曾使用(尤其在5天天-2年)链激酶或过敏年)链激酶或过敏n妊娠妊娠#n活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡#n慢性严重高血压病史慢性严重高血压病史n心源性休克心源性休克
13、首选溶栓首选溶栓l l不具备不具备不具备不具备2424小时急诊小时急诊小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件或不具备迅速转运治疗条件或不具备迅速转运治疗条件或不具备迅速转运治疗条件或不具备迅速转运条件者,符合溶栓的适应症及无禁忌症;条件者,符合溶栓的适应症及无禁忌症;条件者,符合溶栓的适应症及无禁忌症;条件者,符合溶栓的适应症及无禁忌症;l l具备具备具备具备2424小时急诊小时急诊小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件,患者就诊早(发病治疗条件,患者就诊早(发病治疗条件,患者就诊早(发病治疗条件,患者就诊早(发病 3 3小小小小时时时时而且不能及而且不能及而且不能及而且不能及时进时进时进时进行行
14、行行导导导导管治管治管治管治疗疗疗疗)l l具备具备具备具备2424小时急诊小时急诊小时急诊小时急诊PCIPCI治疗条件,但是治疗条件,但是治疗条件,但是治疗条件,但是door-balloondoor-balloon与与与与door-door-thrombolysisthrombolysis时间相差超过时间相差超过时间相差超过时间相差超过1 1小时,小时,小时,小时,door-door-balloonballoon时间超过时间超过时间超过时间超过9090分钟分钟分钟分钟l l对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情对于再梗死的患者应该及时进行血管
15、造影并根据情对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建,如果不能立即进行况进行血运重建,如果不能立即进行况进行血运重建,如果不能立即进行况进行血运重建,如果不能立即进行PCIPCI(发病(发病(发病(发病6060分钟内),则给予溶栓分钟内),则给予溶栓分钟内),则给予溶栓分钟内),则给予溶栓 首选首选PCIPCIl熟练外科支持熟练外科支持l高危患者:前壁、休克、高危患者:前壁、休克、级级l溶栓禁忌症溶栓禁忌症l非早期发病(发病超过小时)非早期发病(发病超过小时)l诊断有疑问者诊断有疑问者 溶栓与PCIl l根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和根据症状发作的时间和危险性
16、、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间,综合考虑选择恰当的血管开转运至导管室所需时间,综合考虑选择恰当的血管开通策略通策略l l如果发病时间如果发病时间33小小时时,而且,而且导导管治管治疗疗无延无延误误,溶栓和,溶栓和直接直接PCIPCI效果无效果无显显著差著差别别,症状,症状发发作超作超过过3 3小小时时,直接,直接PCIPCI优优于溶栓治于溶栓治疗疗;如不能在;如不能在9090分分钟钟内内进进行直接行直接PCIPCI,若没有禁忌症若没有禁忌症应应首先溶栓治首先溶栓治疗疗。研究。研究结结果果显显示示(CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3CARESS/GRACIA/CA
17、PITAL/SIAM-3研究):溶栓研究):溶栓治治疗疗后后2424小小时时内内进进行行PCIPCI获获益大于益大于单纯单纯溶栓治溶栓治疗疗,同,同时时风险风险并未增加,溶栓治并未增加,溶栓治疗疗后后择择期介入治期介入治疗疗患者患者获获益更益更大。大。AMI AMI溶栓治疗策略溶栓治疗策略l l尽早尽早l l完全完全 尽早:时间就是心肌尽早:时间就是心肌 冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉完完完完全全全全闭闭闭闭塞塞塞塞4040分分分分钟钟钟钟,其其其其供供供供血血血血心心心心肌肌肌肌约约约约30%30%发发发发生生生生坏坏坏坏死死死死,3,3小小小小时时时时坏坏坏坏死死死死面面面面积积积积约约
18、约约57%,657%,6小小小小时时时时70%,2470%,24小小小小时时时时约约约约85%85%心肌坏死。心肌坏死。心肌坏死。心肌坏死。越越越越早早早早发发发发现现现现救救救救治治治治,心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤或或或或完完完完全全全全梗梗梗梗死死死死的的的的面面面面积积积积越越越越小,小,小,小,对对对对于心肌于心肌于心肌于心肌细细细细胞的不可逆胞的不可逆胞的不可逆胞的不可逆损损损损害越少害越少害越少害越少 GUSTO-1GUSTO-1提提提提示示示示:发发发发病病病病后后后后 2 2小小小小时时时时-6-6小小小小时时时时内内内内,溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗每提前
19、疗每提前疗每提前疗每提前1 1小时,死亡率降低小时,死亡率降低小时,死亡率降低小时,死亡率降低 1 1。尽早:时间就是心肌尽早:时间就是心肌 完全:完全:AMIAMI溶栓治疗评价溶栓治疗评价l lTIMITIMI分级分级分级分级l l0 0级:阻塞远端无血流通过级:阻塞远端无血流通过级:阻塞远端无血流通过级:阻塞远端无血流通过l l1 1级:造影剂能够通过阻塞部位,但不能完全充盈远端级:造影剂能够通过阻塞部位,但不能完全充盈远端级:造影剂能够通过阻塞部位,但不能完全充盈远端级:造影剂能够通过阻塞部位,但不能完全充盈远端血管血管血管血管l l2 2级:造影剂能够完全充盈级:造影剂能够完全充盈级:
20、造影剂能够完全充盈级:造影剂能够完全充盈IRAIRA,但充盈和排空延迟,但充盈和排空延迟,但充盈和排空延迟,但充盈和排空延迟l l3 3级:完全正常的血流充盈和排空级:完全正常的血流充盈和排空级:完全正常的血流充盈和排空级:完全正常的血流充盈和排空l lTIMI0TIMI0级和级和级和级和1 1级:未通级:未通级:未通级:未通 l lTIMI2TIMI2级和级和级和级和3 3级:再通级:再通级:再通级:再通l l充分的冠状动脉血流才能有效改善预后充分的冠状动脉血流才能有效改善预后充分的冠状动脉血流才能有效改善预后充分的冠状动脉血流才能有效改善预后 完全:溶栓再通的临床标准完全:溶栓再通的临床标
21、准l lST段段2小时内或其间,下降小时内或其间,下降50%l l胸痛胸痛2小小时缓时缓解解70%以上以上l l2小小时时内出内出现现再灌注心律失常再灌注心律失常l l酶酶峰提前峰提前 CK-MB14h,CK70岁)岁)l梗塞史梗塞史l心房纤颤心房纤颤l前壁梗塞前壁梗塞n1/3以上有肺有湿以上有肺有湿罗音罗音n低血压低血压n窦性心动过速窦性心动过速n糖尿病糖尿病 实际临床工作的困惑实际临床工作的困惑l l“介入优于溶栓介入优于溶栓介入优于溶栓介入优于溶栓”是在理想条件下得出的结论,是在理想条件下得出的结论,是在理想条件下得出的结论,是在理想条件下得出的结论,现实条件远非如此。现实条件远非如此。
22、现实条件远非如此。现实条件远非如此。长时间的知情同意谈话和签字长时间的知情同意谈话和签字长时间的知情同意谈话和签字长时间的知情同意谈话和签字 医务工作人员的素质医务工作人员的素质医务工作人员的素质医务工作人员的素质 技术的熟练程度技术的熟练程度技术的熟练程度技术的熟练程度 ECG ECG在评价在评价STEMISTEMI心肌再灌注中的作用?心肌再灌注中的作用?l lZeymenZeymen等指出,溶栓治疗后抬高的等指出,溶栓治疗后抬高的等指出,溶栓治疗后抬高的等指出,溶栓治疗后抬高的STST段降落段降落段降落段降落幅度幅度幅度幅度70%70%是心肌是心肌是心肌是心肌获获获获得充分再灌注的敏感得充
23、分再灌注的敏感得充分再灌注的敏感得充分再灌注的敏感ECGECG标标标标志。志。志。志。l lSTST段无回落并不能提示罪犯血管是段无回落并不能提示罪犯血管是段无回落并不能提示罪犯血管是段无回落并不能提示罪犯血管是闭闭闭闭塞的。塞的。塞的。塞的。l l50%50%无无无无STST段明段明段明段明显显显显回落的患者回落的患者回落的患者回落的患者IRAIRA是开通的,但是开通的,但是开通的,但是开通的,但实际实际实际实际相关心肌并未相关心肌并未相关心肌并未相关心肌并未获获获获得充分再灌注。得充分再灌注。得充分再灌注。得充分再灌注。溶栓治疗的疗效l l从从从从ECGECG来说,前壁来说,前壁来说,前壁
24、来说,前壁STST段抬高及束支阻滞者,死亡段抬高及束支阻滞者,死亡段抬高及束支阻滞者,死亡段抬高及束支阻滞者,死亡率降的最低,当然,所有率降的最低,当然,所有率降的最低,当然,所有率降的最低,当然,所有STST段抬高者均从溶栓中段抬高者均从溶栓中段抬高者均从溶栓中段抬高者均从溶栓中获益。获益。获益。获益。l l越早溶栓收益越大越早溶栓收益越大越早溶栓收益越大越早溶栓收益越大l l年轻者获益最大,按比例死亡率收益最大的为年轻者获益最大,按比例死亡率收益最大的为年轻者获益最大,按比例死亡率收益最大的为年轻者获益最大,按比例死亡率收益最大的为5555岁者,但绝对死亡率,收益最大的是岁者,但绝对死亡率
25、,收益最大的是岁者,但绝对死亡率,收益最大的是岁者,但绝对死亡率,收益最大的是55-7455-74岁岁岁岁的患者的患者的患者的患者l l低血压及心动过速者显著获益,因而溶栓治疗适低血压及心动过速者显著获益,因而溶栓治疗适低血压及心动过速者显著获益,因而溶栓治疗适低血压及心动过速者显著获益,因而溶栓治疗适用于这些患者用于这些患者用于这些患者用于这些患者溶栓过程中注意事项溶栓过程中注意事项l l争分夺秒,越早越好争分夺秒,越早越好l l迅速询问病史,有无禁忌症迅速询问病史,有无禁忌症l l查相关化验,凝血系统查相关化验,凝血系统l l溶栓过程中密切观察症状和体征变化溶栓过程中密切观察症状和体征变化l l查心肌酶变化查心肌酶变化 总结总结 溶溶溶溶栓栓栓栓仍仍仍仍是是是是我我我我国国国国STEMISTEMI患患患患者者者者心心心心肌肌肌肌再再再再灌灌灌灌注注注注治治治治疗疗疗疗的的的的主要方法主要方法主要方法主要方法 我国溶栓治疗现状与指南差距很大我国溶栓治疗现状与指南差距很大我国溶栓治疗现状与指南差距很大我国溶栓治疗现状与指南差距很大 溶溶溶溶栓栓栓栓药药药药物物物物的的的的选选选选择择择择:特特特特异异异异性性性性,循循循循证证证证医医医医学学学学证证证证据据据据充充充充分分分分 溶栓治疗仍是重中之重!溶栓治疗仍是重中之重!