麻醉前评估与准备课件.ppt

麻醉前病情评估与准备 麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科接手术通知接手术通知麻醉排班麻醉排班各手术科室一般在前一天下午把手术通知单送达麻醉科一般由主任或住院总医师进行排班术前访视术前访视术前准备术前准备一般由主麻医师完成，是重要环节是重要环节手术麻醉的实施手术麻醉的实施由主麻医师及其助手完成术后病人的处理术后病人的处理送回病房或转送PACU、ICU病人准备、术前用药、药械准备等麻醉工作流程麻醉前病情评估与准备重要性围手术期潜在的危险因素围手术期潜在的危险因素大多麻醉药（治疗指数仅大多麻醉药（治疗指数仅3 34 4）手术创伤和出血手术创伤和出血可能并存有严重的内科疾病可能并存有严重的内科疾病老龄化社会老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致麻醉的风险性与手术大小并非完全一致疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血及复杂程疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血及复杂程度度术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面要方面 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复是保障手术病人是保障手术病人安全的重要环节安全的重要环节 记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性麻醉危险性麻醉药治疗指数麻醉药治疗指数（半数致死量（半数致死量/半数有效量）半数有效量）对循环、呼吸、肝、肾功能影响对循环、呼吸、肝、肾功能影响术中生理机能监测与调控术中生理机能监测与调控病人承受能力老龄化老龄化 2020岁岁 vs.80vs.80岁岁 百岁换股骨头百岁换股骨头器官功能不全器官功能不全 冠心病冠心病 冠脉搭桥冠脉搭桥 瓣膜病瓣膜病 换瓣换瓣 肺气肿肺气肿 肺减容手术肺减容手术 心肺肝肾晚期心肺肝肾晚期 器官移植器官移植 病情和手术的复杂性普通外科手术普通外科手术 合并严重内科疾病合并严重内科疾病复杂手术的特殊性复杂手术的特殊性 低温低温 控制性降压控制性降压 急性心梗绿色通道急性心梗绿色通道 入院入院30min内造影内造影发病发病6hr内手术内手术证证忌忌禁禁术术手手无无乎乎几几 加加增增险险风风醉醉麻麻麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步“只有小手术，没有小麻醉只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内美国从法律上将手术室内 “船长船长”的位置由外科医生的位置由外科医生 交给麻醉医生交给麻醉医生 麻醉医生是手术室的麻醉医生是手术室的“船长船长”比内科医生熟悉外科手术时的病理生比内科医生熟悉外科手术时的病理生理特点理特点 熟悉麻醉药理的特殊性熟悉麻醉药理的特殊性 有权决定推迟和停止手术有权决定推迟和停止手术 麻醉前病情评估的目的麻醉前病情评估的目的 确保病人麻醉和手术中的安全确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率减少围手术期并发症的发生率和病死率 麻醉前访视的步骤与方法复习病历（史）复习病历（史）分析各项术前检查和化验结果分析各项术前检查和化验结果访视病人和系统检查访视病人和系统检查进行麻醉和手术风险判断进行麻醉和手术风险判断知情同意知情同意麻醉前评估首先要获得病史，应包括麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施必要时请有关专科医师会诊，协助评估 复习病史三大常规凝血机制肝肾功能心电图线胸片水电解质酸碱平衡、血糖 肝炎方面的检查、HIV 分析各项术前检查和化验结果 Preoperative Laboratory Tests观察病人的全身情况观察病人的全身情况：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征生命体征体温、血压、脉搏和呼吸 访视病人和系统检诊有无呼吸道的急、慢性感染：有无呼吸道的急、慢性感染：有无哮喘病史，是否为气道高反应性有无哮喘病史，是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：的病人，进一步检查如：胸部胸部X线、线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等、肺功能试验、血气分析等 呼吸系统呼吸系统 系统回顾肺部肺部观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。肺功能检查（最基本的指标）肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%,FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。动脉血气分析简单易行的肺功能估计方法有：简单易行的肺功能估计方法有：胸腔周径法胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者吹火柴试验吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好屏气试验屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差吹气试验吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级心血管系统心血管系统与麻醉风险相关与麻醉风险相关心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF25%高危病人）心脏功能的临床估计心脏功能的临床估计心脏功能的临床估计方法有以下几种心脏功能的临床估计方法有以下几种 体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能心脏功能分级及其意义心脏功能分级及其意义 心功能屏气试验心功能屏气试验临床表现临床表现心功能与耐受力心功能与耐受力级级 30秒以上秒以上普通体力劳动、负重、快速普通体力劳动、负重、快速心功能正常心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短步行、上下坡，不感到心慌气短级级 2030秒秒能胜任正常活动，但不能跑步或能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理心功能较差。麻醉处理 较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好 级级 1020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短活动后即出现心慌气短麻醉中避免任何心脏负担增加麻醉中避免任何心脏负担增加级级 1010秒以内秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差心功能衰竭。麻醉耐受力极差 任何轻微活动即出现心慌气短。任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟手术必须推迟 简易的方法判断病人的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验 肝肾功能肝肾功能不全对麻醉的影响麻醉本身对肝肾功能的影响其他方面其他方面血液系统疾病内分泌系统神经系统个人史妊娠并存外科疾病 危险因素和围术期死亡率危险因素危险因素 院内死亡率（院内死亡率（%）年龄年龄805.8缺血性心脏病缺血性心脏病2.9心肌梗死心肌梗死1年年4.01年年7.7充血性心衰充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病5.0肾衰肾衰5.9糖尿病糖尿病2.1急诊手术急诊手术2.8手术时间手术时间300分钟分钟4.9大型手术大型手术3.1美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA）标准分级）标准分级级别级别 评估依据评估依据 麻醉风险麻醉风险 健康，发育良好，各器官功能正常，耐受良好。健康，发育良好，各器官功能正常，耐受良好。低低 重要器官功能轻度异常，代偿健全，可耐受。重要器官功能轻度异常，代偿健全，可耐受。较小较小 有严重系统疾病，器官功能近失代偿，耐受差。有严重系统疾病，器官功能近失代偿，耐受差。较大较大 有严重系统性疾病，功能失代偿，有生命威胁。有严重系统性疾病，功能失代偿，有生命威胁。很大很大 病情危重，濒临死亡。病情危重，濒临死亡。极大极大 风险判断结论手术禁忌证手术禁忌证vs.手术麻醉风险判断手术麻醉风险判断功能功能好好vs.坏坏高危、中危、低危高危、中危、低危 知情同意是术前评估的必要部分是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字性以及并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠纷建立良好医患关系，防范医疗纠纷 麻醉前用药目的目的镇静、镇静、遗忘作用遗忘作用 减轻焦虑，利于诱导平稳减轻焦虑，利于诱导平稳镇痛镇痛 减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛抑制呼吸道腺体分泌抑制呼吸道腺体分泌调整自主神经功能调整自主神经功能 遗忘遗忘 逆行性遗忘（逆行性遗忘（retrograde amnesiaretrograde amnesia）不能回忆过去储存的信息不能回忆过去储存的信息 顺行性遗忘（顺行性遗忘（anterograde amnesiaanterograde amnesia）不能再储存新获得的信息不能再储存新获得的信息咪唑安定咪唑安定-顺行性遗忘顺行性遗忘 无逆行性遗忘 不影响短期记忆 影响长期记忆 保护病人减少心理创伤 保护医生减少纠纷 减少全麻中知晓全麻中知晓发生率全麻中知晓发生率国外国外全麻为全麻为0.13%0.13%心脏、产科心脏、产科 1%1%国内国内全麻为全麻为1.51.52%2%心脏手术心脏手术 6%6%USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查 multi-center(19576例)美国每年美国每年20,000,000例麻醉例麻醉 0.13%的知晓发生率的知晓发生率意味每年有意味每年有26000例例每周有每周有500例例病人术中发生知晓病人术中发生知晓 全麻中知晓全麻中知晓感觉到腿上在做手术，听到感觉到腿上在做手术，听到“再给点药再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕感到有手在胸前触摸，听到有人说感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话以做完，但说不出话 麻醉中知晓 导致导致 3050%患者发生严重的情感和精神健康问发生严重的情感和精神健康问题题 麻醉前常用药麻醉前常用药安定镇静药：安定镇静药：咪唑安定、安定咪唑安定、安定催眠药：催眠药：巴比妥类巴比妥类镇痛药：镇痛药：阿片类类阿片类类抗胆碱药：抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱阿托品、东莨菪碱H H2 2受体阻断药：非常规用受体阻断药：非常规用基本原则基本原则根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间注意事项注意事项需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下；一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下；1 1岁以下不用岁以下不用需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、紧张激动、甲亢需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、紧张激动、甲亢禁用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内高压，产妇禁用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内高压，产妇抗胆碱药抗胆碱药 剂量宜较大：硫喷妥钠、氯胺酮等；小儿按体重计算较成人大剂量宜较大：硫喷妥钠、氯胺酮等；小儿按体重计算较成人大宜不用或少用宜不用或少用抗胆碱药抗胆碱药 者：心动过速、甲亢、高热，必须用以长托宁或东莨菪碱为宜者：心动过速、甲亢、高热，必须用以长托宁或东莨菪碱为宜多种麻醉前用药复合时，应酌减多种麻醉前用药复合时，应酌减 麻醉和手术前准备临床意义临床意义麻醉和手术前准备的麻醉和手术前准备的目的目的在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态提高病人的麻醉耐受力和安全性提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的发生避免麻醉意外的发生减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行 麻醉前准备的麻醉前准备的任务任务 做好病人体格和精神方面准备病人体格和精神方面准备 给予恰当的麻醉前用药给予恰当的麻醉前用药做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备 许多麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）许多麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）术前准备的临床要点全身情况全身情况术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机利的手术时机改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力备功能，增加对麻醉和手术的耐受力呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后至少需推迟到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力心血管系统主要危险因素：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术次要危险因素：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。病患者术前行血液透析。内分泌系统甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面血液系统着重了解病人异常出血情况凝血机制检查胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为胃排空时间正常人为46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好禁食小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排小时，以保证胃彻底排空；小儿小于空；小儿小于36月者禁食（奶）月者禁食（奶）6 小时，禁水小时，禁水23小时，但乳婴儿术小时，但乳婴儿术前前4 小时可喂一次葡萄糖水。大于小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食月者禁食8 小时，禁水小时，禁水23小时小时有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管清醒气管插管 是否停用麻醉手术前的治疗用药不主张术前停药不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药）阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物抗凝药抗凝药麻醉方案制定麻醉方案制定 制定麻醉方案原则原则良好的麻醉效果保障病人安全保障病人安全尽量满足手术要求医疗条件、能力和个人熟悉的方法麻醉器械和麻醉药品准备麻醉器械和麻醉药品准备防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查设备、麻醉用具及药品进行准备和检查无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测药品，以备不测麻醉器械麻醉机准备麻醉麻醉急救急救 吸氧吸氧人工呼吸人工呼吸致死致死麻醉器械麻醉器械监护仪监护仪ECG血压（无创、有创）血压（无创、有创）SpO2ETco2体温体温尿量尿量CVP肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管肺功能肺功能麻醉药和急救药品准备开放 iv麻醉药急救药局麻药中毒安定、硫喷妥钠腰麻硬膜外麻黄素、阿托品各类手术特殊用药健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经）对病人的假牙、助听器、人造眼球、隐性眼镜片、首饰、手表、戒指等均应摘下保管，并记录在麻醉记录单。明确有无假牙或松动牙，作好记录 复习最近一次病程记录，包括：体温、脉率；术前用药的种类、剂量；最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉知情同意书的签署意见；病人提出的专门要求的具体项目（如拒用库存血、要求术后镇痛等）病人入手术室后的复核小结认识麻醉前病情评估与准备的认识麻醉前病情评估与准备的重要性重要性了解麻醉前访视与检查的了解麻醉前访视与检查的流程流程对麻醉前准备的特殊性有初步对麻醉前准备的特殊性有初步概念概念掌握麻醉前用药掌握麻醉前用药原则原则希望不要在手术中出现这种尴尬场面希望不要在手术中出现这种尴尬场面