枸橼酸抗凝.ppt

CRRTCRRT的局部枸橼酸抗凝的局部枸橼酸抗凝ACD anticoagulation in CRRTACD anticoagulation in CRRT中南大学湘雅三医院重症医学科中南大学湘雅三医院重症医学科 2用于用于CRRT抗凝已有抗凝已有20余年历史余年历史Kidney Int 1990;38:976981.局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝的优点局部枸橼酸抗凝的优点使滤器和管路寿命延长使滤器和管路寿命延长2024/5/2 周四肝素肝素枸橼酸枸橼酸抗凝时的抗凝时的滤器中空纤维滤器中空纤维Kidney International(1999)56,157815832024/5/2 周四将抗凝局限在体外，出血风险降低将抗凝局限在体外，出血风险降低2024/5/2 周四Intensive Care Med(2012)38:20282024/5/2 周四2024/5/2 周四6枸枸橼橼酸酸抗抗凝凝原原理理螯合离子钙螯合离子钙过程可逆过程可逆凝血因子凝血因子血小板血小板钙离子钙离子2024/5/2 周四局部枸橼酸抗凝原理局部枸橼酸抗凝原理7血液进入血液进入体外管路体外管路时加入时加入枸橼酸枸橼酸枸橼酸螯合枸橼酸螯合作用，使体作用，使体外循环中的外循环中的Ca+，血，血不凝不凝在血液回在血液回端补充端补充Ca+使回到体使回到体内血的内血的Ca+凝血象接凝血象接近正常近正常2024/5/2 周四枸橼酸的代谢枸橼酸的代谢滤滤器器枸橼酸钠部分枸橼酸通过滤器清除钙剂代谢快，代谢快，30分钟即可代谢完全分钟即可代谢完全回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、肾回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、肾皮质被快速代谢，释放出钙离子皮质被快速代谢，释放出钙离子2024/5/2 周四实际工作流程实际工作流程9常规肝素盐水预冲根据病情需要选择模式及参数设置前稀释方案置换液中不含钙*2024/5/2 周四枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF2024/5/2 周四枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸抗凝液4%枸橼酸三钠200 ml/袋四川南格尔生物科技有限公司RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处最接近患者处(血泵前血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速泵速(ml/hr)=1.2 1.5 x BFR(ml/min)例如BFR=120 ml/minACD-A泵速=144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙4%枸橼酸钠枸橼酸钠A液：0.9%氯化钠3000ml 注射用水1100 ml 5%葡萄糖100ml 10%葡萄糖酸钙 30ml 10%氯化钾14ml 25%硫酸镁3mlB液：5%碳酸氢钠125ml A液：0.9%氯化钠3000ml 注射用水1100 ml 5%葡萄糖100ml 10%氯化钾14ml 25%硫酸镁3ml B液：10%葡萄糖酸钙肝素肝素2024/5/2 周四枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙局部枸橼酸抗凝的治疗监测局部枸橼酸抗凝的治疗监测172024/5/2 周四枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L2024/5/2 周四枸橼酸抗凝监测Q2h x 4Q4h上机前如需延长时间则按照Q4h频度进行动静脉血气分析监测2024/5/2 周四枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测滤器后离子钙滤器后离子钙（体外）（体外）枸橼酸输注速度调整枸橼酸输注速度调整0.50mmol/L10ml/Hr2024/5/2 周四枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测外周离子钙外周离子钙（体内）（体内）CaCl速度调整速度调整Ca-GS速度调整速度调整1.45mmol/L2ml/Hr6.1ml/Hr1.211.45mmol/L1ml/Hr3.1ml/Hr1.01.2mmol/L不变不变0.9-1.0mmol/L1ml/Hr3.1ml/Hr 10 mmol/L若患者血Na上升10 mmol/L或 155 mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定Na或HCO32024/5/2 周四枸橼酸蓄积测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体内枸橼酸蓄积枸橼酸在体内蓄积循环中游离钙离子水平下降心肌收缩力下降、血管张力下降血液低凝状态2024/5/2 周四“钙离子隙”2024/5/2 周四总钙/游离钙比值与血清中的枸橼酸水平有良好的相关性Critical Care 2012,16:R1622024/5/2 周四枸橼酸抗凝监测Q2h x 4Q4H上机前上机前基基 CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙离子钙离子钙1.0 mmol/L，考虑在，考虑在CRRT前推注前推注Ca每每4-6小时测量总钙水平，计算小时测量总钙水平，计算tCatCa+2+2/iCa/iCa+2+2上机前上机前2024/5/2 周四并发症:枸橼酸蓄积总钙增加总钙增加,而游离钙不变或降低而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力代谢性酸中毒的存在代谢性酸中毒的存在也是枸橼酸蓄积的重要标志治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷2024/5/2 周四容易出现枸橼酸蓄积的人群肝功能衰竭患者持续存在的严重心衰患者缺血性肝损伤的患者肌肉灌注不足的患者2024/5/2 周四2024/5/2 周四32技术要点技术要点CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca选用前稀释置换液中不加钙枸橼酸浓度（4）2024/5/2 周四33技术要点技术要点维持体内游离钙1.00 1.20 mmol，体外游离钙0.20 0.40 mmol/L关注可能存在枸橼酸蓄积的患者人群，观测tCatCa+2+2/iCa/iCa+2+2 2.5，是否存在无法解释的代谢性酸中毒2024/5/2 周四谢谢谢谢342024/5/2 周四