如何规范抗菌药物使用.ppt

如何如何规范抗菌范抗菌药物使用物使用 1.抗菌抗菌药药物定物定义义第二条第二条第二条第二条 本本本本办办办办法所称法所称法所称法所称抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物物物物是指治是指治是指治是指治疗细疗细疗细疗细菌、支原体、衣菌、支原体、衣菌、支原体、衣菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的疾病的疾病的疾病的药药药药物。物。物。物。不包括不包括不包括不包括治治治治疗结疗结疗结疗结核病、寄生虫病和各种病毒所核病、寄生虫病和各种病毒所核病、寄生虫病和各种病毒所核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的致感染性疾病的致感染性疾病的致感染性疾病的药药药药物以及具有抗菌作用的中物以及具有抗菌作用的中物以及具有抗菌作用的中物以及具有抗菌作用的中药药药药制制制制剂剂剂剂。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）2.合理使用抗菌合理使用抗菌药物物永恒的主永恒的主题合理使用抗菌合理使用抗菌合理使用抗菌合理使用抗菌药药物：在物：在物：在物：在明确指征明确指征明确指征明确指征下下下下选选用适宜的抗菌用适宜的抗菌用适宜的抗菌用适宜的抗菌药药物物物物,并采用并采用并采用并采用适当的适当的适当的适当的给药给药途径、途径、途径、途径、剂剂量、量、量、量、疗疗程程程程,以达到消以达到消以达到消以达到消灭灭病原菌和控制感染的病原菌和控制感染的病原菌和控制感染的病原菌和控制感染的目的。同目的。同目的。同目的。同时时注意各注意各注意各注意各类药类药物物物物间间的的的的配伍配伍配伍配伍和和和和细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药性的性的性的性的变变迁迁迁迁,采取措采取措采取措采取措施防止和减少各种不良反施防止和减少各种不良反施防止和减少各种不良反施防止和减少各种不良反应应。重点重点重点重点强调强调：安全性、有效性、适当性、安全性、有效性、适当性、安全性、有效性、适当性、安全性、有效性、适当性、经济经济性。性。性。性。3.我国抗菌我国抗菌药药物不合理物不合理应应用表用表现现有效性有效性有效性有效性无指征的无指征的无指征的无指征的预预防用防用防用防用药药无指征的治无指征的治无指征的治无指征的治疗疗用用用用药药品种品种品种品种选择错误选择错误适当性适当性适当性适当性剂剂量量量量选择错误选择错误，给药给药次数及次数及次数及次数及疗疗程不合理。程不合理。程不合理。程不合理。经济经济性性性性贵药贵药、大、大、大、大处处方。方。方。方。安全性安全性安全性安全性有效性与适当性有效性与适当性有效性与适当性有效性与适当性问题问题注意不注意不注意不注意不够够,造成不良反造成不良反造成不良反造成不良反应应。医生医生医生医生对药对药物的不良反物的不良反物的不良反物的不良反应应与禁忌症信息掌握不足。与禁忌症信息掌握不足。与禁忌症信息掌握不足。与禁忌症信息掌握不足。4.患者用患者用患者用患者用药药教育不教育不教育不教育不够够 药药物是一把双刃物是一把双刃物是一把双刃物是一把双刃剑剑 明确治明确治明确治明确治疗疗目目目目标标，给给出合理的期望出合理的期望出合理的期望出合理的期望值值。按医嘱用按医嘱用按医嘱用按医嘱用药药我国抗菌我国抗菌药药物不合理物不合理应应用表用表现现5.抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则出台背景出台背景不合理使用抗菌不合理使用抗菌不合理使用抗菌不合理使用抗菌药药物的物的物的物的结结果果果果 抗菌抗菌抗菌抗菌药药物的耐物的耐物的耐物的耐药药性性性性 抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物资资源浪源浪源浪源浪费费 抗菌抗菌抗菌抗菌药药物毒副反物毒副反物毒副反物毒副反应应中国被中国被中国被中国被WHOWHOWHOWHO列入世界列入世界列入世界列入世界滥滥用用用用抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物最最最最严严重重重重的国家之一。的国家之一。的国家之一。的国家之一。WHOWHOWHOWHO报报告，告，告，告，50%50%50%50%以上的以上的以上的以上的药药品是以不恰当的方式品是以不恰当的方式品是以不恰当的方式品是以不恰当的方式处处方、方、方、方、调调配配配配和出售的，和出售的，和出售的，和出售的，50%50%50%50%的患者未能正确地使用的患者未能正确地使用的患者未能正确地使用的患者未能正确地使用药药物。物。物。物。6.抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则简介介 (2004(2004年年8 8月月)1.1.抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物临临床床床床应应用的基本原用的基本原用的基本原用的基本原则则 必必必必须须遵守遵守遵守遵守2.2.抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物临临床床床床应应用管理用管理用管理用管理 应应当遵守当遵守当遵守当遵守3.3.各各各各类类抗菌抗菌抗菌抗菌药药物的适物的适物的适物的适应证应证和注意事和注意事和注意事和注意事项项 供参考供参考供参考供参考，详细详细内容仍内容仍内容仍内容仍应应参考参考参考参考说说明明明明书书、专业书专业书籍。籍。籍。籍。4.4.各各各各类细类细菌性感染的治菌性感染的治菌性感染的治菌性感染的治疗疗原原原原则则及病原治及病原治及病原治及病原治疗疗 供参考供参考供参考供参考，结结合患者具体情况制合患者具体情况制合患者具体情况制合患者具体情况制订订个体化个体化个体化个体化给药给药方案。方案。方案。方案。7.第一部分：第一部分：抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的基本原用的基本原则则8.抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的基本原用的基本原则则1.抗菌抗菌药药物物治治疗疗性性应应用基本原用基本原则则2.抗菌抗菌药药物物预预防性防性应应用基本原用基本原则则3.抗菌抗菌药药物在物在特殊病理、生理状况患者特殊病理、生理状况患者中中应应用的基本原用的基本原则则9.抗菌抗菌药药物物治治疗疗性性应应用的基本原用的基本原则则（）（）诊诊断断断断为细为细菌性感染者（菌性感染者（菌性感染者（菌性感染者（诊诊断断断断）1 1、经验诊经验诊断：断：断：断：经验经验治治治治疗疗（症状、体征、血、尿常（症状、体征、血、尿常（症状、体征、血、尿常（症状、体征、血、尿常规规）2 2、病原、病原、病原、病原诊诊断：断：断：断：病原治病原治病原治病原治疗疗（病原学（病原学（病原学（病原学检查检查）住院病人抗菌住院病人抗菌住院病人抗菌住院病人抗菌药药物物物物治治治治疗疗步步步步骤骤：留留留留标标本本本本 根据初步根据初步根据初步根据初步诊诊断，断，断，断，进进行行行行经验经验性抗感染治性抗感染治性抗感染治性抗感染治疗疗。根据病原根据病原根据病原根据病原检验报检验报告，告，告，告，调调整整整整给药给药方案，方案，方案，方案，进进行病原治行病原治行病原治行病原治疗疗。10.疗疗程程程程：体温、症状消退后：体温、症状消退后：体温、症状消退后：体温、症状消退后72-9672-9672-9672-96小小小小时时。联联合合合合：能能能能单单一，不一，不一，不一，不联联合。合。合。合。最多种最多种最多种最多种联联合。合。合。合。种以上种以上种以上种以上仅仅适用于适用于适用于适用于结结核病情况。核病情况。核病情况。核病情况。抗菌抗菌药药物物治治疗疗性性应应用的基本原用的基本原则则（）（）11.经验经验性抗菌性抗菌药药物治物治疗疗 根据某根据某根据某根据某类类（种）疾病感染病原（种）疾病感染病原（种）疾病感染病原（种）疾病感染病原谱谱及其流行病学分布及其流行病学分布及其流行病学分布及其流行病学分布规规律以律以律以律以及及及及临临床病情的床病情的床病情的床病情的严严重程度、患者的免疫状重程度、患者的免疫状重程度、患者的免疫状重程度、患者的免疫状态态，感染所，感染所，感染所，感染所发发生的区生的区生的区生的区域，域，域，域，结结合当地合当地合当地合当地细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药情况、抗菌情况、抗菌情况、抗菌情况、抗菌药药物的作用原理及物的作用原理及物的作用原理及物的作用原理及药药代代代代动动力学知力学知力学知力学知识识、临临床循征医学床循征医学床循征医学床循征医学证证据等，据等，据等，据等，对对患者患者患者患者在没有在没有在没有在没有获获得病原学得病原学得病原学得病原学诊诊断之前断之前断之前断之前所所所所进进行的抗菌行的抗菌行的抗菌行的抗菌药药物治物治物治物治疗疗。12.经验性抗菌性抗菌药物治物治疗的的必要性和合理性必要性和合理性1.1.临临床床床床微生物微生物微生物微生物诊诊断断断断技技技技术发术发展滞后和局限性；展滞后和局限性；展滞后和局限性；展滞后和局限性；2.2.某些部位的感染非某些部位的感染非某些部位的感染非某些部位的感染非创伤创伤性手段性手段性手段性手段难难以以以以获获得得得得无无无无污污染染染染诊诊断断断断标标本本本本；3.3.临临床感染床感染床感染床感染本身的复本身的复本身的复本身的复杂杂性和某些不确定性；性和某些不确定性；性和某些不确定性；性和某些不确定性；4.4.为为改善改善改善改善预预后，任何感染特后，任何感染特后，任何感染特后，任何感染特别别中、重症感染都必中、重症感染都必中、重症感染都必中、重症感染都必须须及早抗菌治及早抗菌治及早抗菌治及早抗菌治疗疗；5.5.广广广广谱谱、强强效抗菌效抗菌效抗菌效抗菌药药物物物物的的的的发发展使展使展使展使经验经验性治性治性治性治疗疗的的的的疗疗效在相当大程效在相当大程效在相当大程效在相当大程度上得以度上得以度上得以度上得以实现实现或保或保或保或保证证。13.作作作作为为抗菌抗菌抗菌抗菌药药物合理使用技物合理使用技物合理使用技物合理使用技术术支撑体系建支撑体系建支撑体系建支撑体系建设设的核心技的核心技的核心技的核心技术术文件之一，文件之一，文件之一，文件之一，为临为临床抗感染治床抗感染治床抗感染治床抗感染治疗疗提供了提供了提供了提供了更具体、更直接的指更具体、更直接的指更具体、更直接的指更具体、更直接的指导导和参考和参考和参考和参考。体体体体现现了中国抗感染治了中国抗感染治了中国抗感染治了中国抗感染治疗疗（包括（包括（包括（包括细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药）的）的）的）的特点和特点和特点和特点和临临床床床床实实践践践践。反映反映反映反映抗感染治抗感染治抗感染治抗感染治疗疗新新新新进进展展展展，特，特，特，特别别基于基于基于基于PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD的研究，的研究，的研究，的研究，对对某些某些某些某些药药物的物的物的物的实实用方案（用方案（用方案（用方案（计计量、量、量、量、频频次）作了新的推荐，符合当今耐次）作了新的推荐，符合当今耐次）作了新的推荐，符合当今耐次）作了新的推荐，符合当今耐药时药时代合理、代合理、代合理、代合理、正确用好正确用好正确用好正确用好现现有抗菌有抗菌有抗菌有抗菌药药物的要求。物的要求。物的要求。物的要求。14.感染性疾病感染性疾病经验性治性治疗15.心心脏脏与血流感染抗菌与血流感染抗菌药药物物经验经验治治疗疗感染感染类型型/伴随伴随情况情况病原体病原体首首选选治治疗疗备选备选治治疗疗原原发性性血流感血流感染染(败血血症症)没有明显的原发感染灶MRSA，MRSCoN万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd达托霉素6mg/kg iv qdMSSA，MSSCoN苯唑西林2g iv q4h，或头孢唑啉2g iv q8h万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd肠球菌青霉素320万U iv q4h，或氨苄西林3g iv q6h万古霉素1520mg.kg iv q812h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd16.1.1.1.1.正确的正确的正确的正确的诊诊断：断：断：断：是否感染，感染部位。是否感染，感染部位。是否感染，感染部位。是否感染，感染部位。2.2.2.2.对对病原体的估病原体的估病原体的估病原体的估计计：最可能的致病菌。最可能的致病菌。最可能的致病菌。最可能的致病菌。3.3.3.3.选择选择抗菌抗菌抗菌抗菌药药物：物：物：物：选择选择能能能能够够覆盖可能病原体的抗感染覆盖可能病原体的抗感染覆盖可能病原体的抗感染覆盖可能病原体的抗感染药药物。物。物。物。4.4.4.4.选择选择最适合的抗菌最适合的抗菌最适合的抗菌最适合的抗菌药药物：物：物：物：熟悉本地区及所在医院熟悉本地区及所在医院熟悉本地区及所在医院熟悉本地区及所在医院细细菌的耐菌的耐菌的耐菌的耐药动态药动态。5.5.5.5.考考考考虑药虑药代代代代动动力学力学力学力学/药药效效效效动动力学力学力学力学(PK/PD)(PK/PD)(PK/PD)(PK/PD)6.6.6.6.考考考考虑虑病人生理和病理生理状病人生理和病理生理状病人生理和病理生理状病人生理和病理生理状态态7.7.7.7.其它因素：其它因素：其它因素：其它因素：杀杀菌和抑菌菌和抑菌菌和抑菌菌和抑菌/单药单药和和和和联联合合合合/静脉和口服静脉和口服静脉和口服静脉和口服/疗疗程程程程经验性抗感染治性抗感染治疗合理合理选择药物物17.成成成成为为最佳最佳最佳最佳选择选择考考考考虑虑因素因素因素因素病原菌病原菌病原菌病原菌评评估估估估革兰氏(+)或(-)？耐耐耐耐药药性性性性评评估估估估肠杆菌或非发酵菌？肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌的耐药情况？18.GramGramGramGram染色染色染色染色结结果果果果-与上述与上述与上述与上述评评估的病原体是否符合？估的病原体是否符合？估的病原体是否符合？估的病原体是否符合？不同感染部位的常不同感染部位的常不同感染部位的常不同感染部位的常见见感染性病原体感染性病原体感染性病原体感染性病原体 某些病原体易于造成某些部位的感染某些病原体易于造成某些部位的感染某些病原体易于造成某些部位的感染某些病原体易于造成某些部位的感染感染部位和可能病原体的感染部位和可能病原体的感染部位和可能病原体的感染部位和可能病原体的关系关系关系关系经验性抗感染治性抗感染治疗评估病原体估病原体19.20.关注病原菌关注病原菌关注病原菌关注病原菌流行病学流行病学流行病学流行病学变变迁迁迁迁趋势趋势。了解并熟悉了解并熟悉了解并熟悉了解并熟悉耐耐耐耐药监测药监测数据数据数据数据，关注常用抗菌关注常用抗菌关注常用抗菌关注常用抗菌药药物的耐物的耐物的耐物的耐药药率率率率变变迁，迁，迁，迁，关注多重耐关注多重耐关注多重耐关注多重耐药药的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌和杆菌和杆菌和杆菌和铜绿铜绿假假假假单单胞菌、耐万古霉素胞菌、耐万古霉素胞菌、耐万古霉素胞菌、耐万古霉素肠肠球菌（球菌（球菌（球菌（VREVREVREVRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）。）。）。）。经验性抗感染治性抗感染治疗评估耐估耐药性性21.抗菌抗菌药药物物导导致的耐致的耐药药菌株菌株MRSAMRSAMRSAMRSAVREVREVREVRE产产ESBLs ESBLs ESBLs ESBLs 菌株菌株菌株菌株MDRMDRMDRMDR铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌MDRMDRMDRMDR不不不不动动杆菌杆菌杆菌杆菌难难辨梭状芽辨梭状芽辨梭状芽辨梭状芽孢孢杆菌杆菌杆菌杆菌四代四代四代四代头孢头孢菌素菌素菌素菌素(头孢头孢吡吡吡吡肟肟)碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类(亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南/美美美美罗罗培南培南培南培南)三三三三代代代代头头孢孢菌菌菌菌素素素素氟氟氟氟喹喹诺诺酮酮22.年份年份实验实验室室菌株数菌株数大大肠(排序排序)克雷伯克雷伯肠肠杆菌杆菌铜绿铜绿不不动动嗜麦芽嗜麦芽200520058 8152441524424.724.7(1)(1)14.714.74.94.915.215.213.713.75.85.8200620061212230622306226.326.3(1)(1)15.015.04.74.720.620.612.912.95.15.1200720071212236372363727.627.6(1)(1)13.813.85.25.216.916.913.413.45.05.0200820081212251842518426.526.5(1)(1)14.914.95.85.816.416.414.414.45.25.2200920091414310023100225.825.8(1)(1)16.016.05.45.415.815.815.515.55.35.3201020101414342823428226.926.9(1)(1)16.116.15.75.714.814.816.116.14.94.9201120111515424154241527.927.9(1)(1)16.516.55.95.914.214.215.915.94.54.5201220121515540245402427.227.2(1)(1)18.518.55.85.814.014.016.816.84.14.1中国中国CHINETCHINET监测网网 历年来年来监测的革的革兰阴性菌阴性菌大大大大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌(1)(1)(1)(1)克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属(2)(2)(2)(2)、不、不、不、不动动杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属(3)(3)(3)(3)、肠肠杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属(5)(5)(5)(5)的的的的检检出率有上升出率有上升出率有上升出率有上升趋势趋势铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌(4)(4)(4)(4)、嗜麦芽窄食、嗜麦芽窄食、嗜麦芽窄食、嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌胞菌胞菌(6)(6)(6)(6)的的的的检检出率有下降出率有下降出率有下降出率有下降趋势趋势23.四川省四川省细菌耐菌耐药监测病原菌构成比病原菌构成比 去重复株后，去重复株后，去重复株后，去重复株后，2013201320132013年共收集年共收集年共收集年共收集细细菌菌菌菌131342131342131342131342株，其中革株，其中革株，其中革株，其中革兰兰阴性阴性阴性阴性菌菌菌菌96485964859648596485株，占株，占株，占株，占73.5%73.5%73.5%73.5%，革，革，革，革兰兰阳性菌阳性菌阳性菌阳性菌34857348573485734857株，占株，占株，占株，占26.5%26.5%26.5%26.5%。革革革革兰兰阳阳阳阳性菌分布性菌分布性菌分布性菌分布革革革革兰兰阴阴阴阴性菌分布性菌分布性菌分布性菌分布24.检出出率率%临临床主要的分离菌床主要的分离菌床主要的分离菌床主要的分离菌 ：131342131342131342131342株株株株临临床分离株床分离株床分离株床分离株 中前十位中前十位中前十位中前十位（2013 2013 2013 2013 四川省四川省四川省四川省细细菌耐菌耐菌耐菌耐药监测药监测网）网）网）网）25.大大肠埃希菌埃希菌对抗菌抗菌药物的耐物的耐药率率变迁迁（中国（中国（中国（中国CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012）阿米卡星阿米卡星头孢噻肟头孢他他啶亚胺培南胺培南耐耐药率率（%）头孢吡吡肟菌株数菌株数3951617265276512799292251186014154%（总株数）株数）16.517.918.118.418.319.320.019.6%（革（革兰阴性菌）阴性菌）24.726.327.626.525.826.928.027.2%（肠杆菌科）杆菌科）4748.751.650.447.747.847.645.3头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦（舒普深）（舒普深）哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦（特治星）（特治星）1.1.1.1.细细菌菌菌菌对亚对亚胺培南、美胺培南、美胺培南、美胺培南、美罗罗培南的耐培南的耐培南的耐培南的耐药药率率率率0000.5%2.5%2.5%2.5%2.头孢头孢吡吡吡吡肟肟和和和和头孢头孢他他他他啶啶的耐的耐的耐的耐药药率相仿，率相仿，率相仿，率相仿，约约21-30%21-30%21-30%21-30%3.3.3.3.两种复方制两种复方制两种复方制两种复方制剂剂的耐的耐的耐的耐药药率率率率10%10%10%10%4.4.4.4.对环对环丙沙星的耐丙沙星的耐丙沙星的耐丙沙星的耐药药率高，达率高，达率高，达率高，达60%60%60%60%环丙沙星丙沙星2626.克雷伯菌属克雷伯菌属对抗菌抗菌药物的耐物的耐药率率变迁迁（中国（中国（中国（中国CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012）头孢噻肟头孢他他啶亚胺培南胺培南耐耐药率率（%）菌株数菌株数22343452325837654959552969812012%（总株数）株数）9.810.2910.411.411.611.813.3%（革（革兰阴性菌）阴性菌）14.71513.814.91616.116.518.5%（肠杆菌科）杆菌科）27.927.725.828.429.628.728.030.8舒普深舒普深特治星特治星1.1.1.1.细细菌菌菌菌对亚对亚胺培南、美胺培南、美胺培南、美胺培南、美罗罗培南的耐培南的耐培南的耐培南的耐药药率率率率6 6 6 6%(9%)2.%(9%)2.%(9%)2.%(9%)2.头孢头孢吡吡吡吡肟肟和和和和头孢头孢他他他他啶啶的耐的耐的耐的耐药药率相仿，率相仿，率相仿，率相仿，约约25-30%25-30%25-30%25-30%3.3.3.3.两种复方制两种复方制两种复方制两种复方制剂剂的耐的耐的耐的耐药约药约15%15%15%15%4.4.4.4.对环对环丙沙星的耐丙沙星的耐丙沙星的耐丙沙星的耐药药率率率率约约30%30%30%30%、对对阿米卡星的耐阿米卡星的耐阿米卡星的耐阿米卡星的耐药药率率率率约约15%15%15%15%环丙沙星丙沙星阿米卡星阿米卡星头孢吡吡肟2727.铜绿假假单胞菌胞菌对抗菌抗菌药物的耐物的耐药率率变迁迁（中国（中国（中国（中国CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012）阿米卡星阿米卡星美美罗培南培南头孢他他啶亚胺培南胺培南耐耐药率率（%）头孢吡吡肟菌株数菌株数23234752398841304912508060127270%（总株数）株数）10.21411.111.411.210.610.110%（革（革兰阴性菌）阴性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.0%（非（非发酵菌）酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.1舒普深舒普深特治星特治星1.1.1.1.细细菌菌菌菌对对受受受受试试抗菌抗菌抗菌抗菌药药的耐的耐的耐的耐药药率近年率近年率近年率近年趋趋向平向平向平向平稳稳；2.2.2.2.亚亚胺培南、美胺培南、美胺培南、美胺培南、美罗罗培南的耐培南的耐培南的耐培南的耐药药率率率率25-30%25-30%25-30%25-30%；3.3.3.3.对对舒普深的耐舒普深的耐舒普深的耐舒普深的耐药药率率率率为为18%18%18%18%，对对特治星的耐特治星的耐特治星的耐特治星的耐药药率率率率为为25%25%25%25%；头孢头孢吡吡吡吡肟肟和和和和头孢头孢他他他他啶啶的耐的耐的耐的耐药药率相仿，率相仿，率相仿，率相仿，约约20%20%20%20%4.4.4.4.对环对环丙沙星的耐丙沙星的耐丙沙星的耐丙沙星的耐药药率率率率约约25%25%25%25%、对对阿米卡星的耐阿米卡星的耐阿米卡星的耐阿米卡星的耐药药率率率率约约20%20%20%20%环丙沙星丙沙星2828.不不动杆菌属杆菌属对抗菌抗菌药物的耐物的耐药率率变迁迁（中国（中国（中国（中国CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012CHINET 2005-2012）阿米卡星阿米卡星美美罗培南培南头孢他他啶亚胺培南胺培南耐耐药率率（%）头孢吡吡肟菌株数菌株数873920952968315736254796552367238739%（总株数）株数）9.28.78.810.011.011.511.312%（革（革兰阴性菌）阴性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.8%（非（非发酵菌）酵菌）30.430.432.736.237.440.241.444.5舒普深舒普深特治星特治星1.1.1.1.细细菌菌菌菌对对受受受受试试抗菌抗菌抗菌抗菌药药的耐的耐的耐的耐药药率均在逐年上升；率均在逐年上升；率均在逐年上升；率均在逐年上升；2.2.2.2.对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦的耐舒巴坦的耐舒巴坦的耐舒巴坦的耐药药率率率率30.7%30.7%30.7%30.7%，对对其他其他其他其他-内内内内酰酰胺胺胺胺类类抗生素的耐抗生素的耐抗生素的耐抗生素的耐药药率率率率60%60%60%60%；3.3.3.3.对亚对亚胺培南、美胺培南、美胺培南、美胺培南、美罗罗培南的耐培南的耐培南的耐培南的耐药药率近率近率近率近60%60%60%60%；4.4.4.4.对环对环丙沙星的耐丙沙星的耐丙沙星的耐丙沙星的耐药药率近率近率近率近70%70%70%70%、对对阿米卡星的耐阿米卡星的耐阿米卡星的耐阿米卡星的耐药药率率率率约约50%50%50%50%环丙沙星丙沙星2929.主要非主要非发发酵菌酵菌对对碳青霉碳青霉烯类烯类的耐的耐药药性性年份年份鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌株数IMP-RMED-R株数IMP-RMED-R2005189831.039.6246435.634.62006225531.739.3351037.729.62007266237.442.3393138.433.62008297351.852.9395633.228.32009412454.757.0487633.729.72010487661.863.3503133.129.02011588765.366.1596732.128.32012746060.565.571412927.0碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类折点：折点：折点：折点：CLSI 2013 M100-S23CLSI 2013 M100-S23CLSI 2013 M100-S23CLSI 2013 M100-S23鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌杆菌杆菌杆菌对对碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类抗菌抗菌抗菌抗菌药药物的耐物的耐物的耐物的耐药药率逐年上升！率逐年上升！率逐年上升！率逐年上升！铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌对对碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类的的的的耐耐耐耐药药率高率高率高率高虽虽无上升无上升无上升无上升趋势趋势，波，波，波，波动动在在在在27%-38.4%27%-38.4%27%-38.4%27%-38.4%30.目目标标性抗菌性抗菌药药物治物治疗疗目目目目标标标标性抗菌性抗菌性抗菌性抗菌药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗是在充分是在充分是在充分是在充分评评评评估患者的估患者的估患者的估患者的临临临临床特征并床特征并床特征并床特征并获获获获取病取病取病取病原学培养及原学培养及原学培养及原学培养及药药药药敏敏敏敏结结结结果的前提下，果的前提下，果的前提下，果的前提下，按照致病菌按照致病菌按照致病菌按照致病菌药药药药敏敏敏敏结结结结果果果果给给给给予相予相予相予相应应应应的抗菌的抗菌的抗菌的抗菌药药药药物物物物进进进进行行行行针对针对针对针对性治性治性治性治疗疗疗疗的一种策略的一种策略的一种策略的一种策略。在在在在经验经验经验经验性抗菌性抗菌性抗菌性抗菌药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗开始前开始前开始前开始前应应应应留取相留取相留取相留取相应应应应的的的的病原学病原学病原学病原学标标标标本本本本，这这这这是目是目是目是目标标标标性治性治性治性治疗疗疗疗的重要基的重要基的重要基的重要基础础础础。早期早期早期早期获获获获得病原菌得病原菌得病原菌得病原菌结结结结果果果果对对对对指指指指导导导导目目目目标标标标性治性治性治性治疗疗疗疗具有重要的意具有重要的意具有重要的意具有重要的意义义义义。31.感染性疾病的病原治感染性疾病的病原治疗疗（目（目标标性治性治疗疗）32.细细菌感染目菌感染目标标性治性治疗疗33铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌 Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosaaeruginosaaeruginosa哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林、哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林/他他他他唑唑巴巴巴巴坦坦坦坦、头头孢孢哌哌酮酮/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、头头孢孢他他他他啶啶、亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南/西西西西司司司司他他他他汀汀汀汀、美美美美罗罗培培培培南南南南、帕帕帕帕尼尼尼尼培培培培南南南南/倍倍倍倍他他他他米米米米隆隆隆隆、环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星对对泛泛泛泛耐耐耐耐药药的的的的菌菌菌菌株株株株，可可可可选选多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素B B B B内内内内酰酰胺胺胺胺类类抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗期期期期间间可可可可能能能能出出出出现现耐耐耐耐药药。严严重重重重感感感感染染染染用用用用抗抗抗抗假假假假单单胞胞胞胞菌菌菌菌内内内内酰酰胺胺胺胺类类+（环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星或或或或阿阿阿阿米米米米卡卡卡卡星星星星），重重重重症症症症感感感感染染染染推推推推荐荐荐荐联联合合合合用用用用药药治治治治疗疗，但但但但联联合合合合治治治治疗疗的的的的价价价价值值有有有有争争争争议议。对对泌泌泌泌尿尿尿尿道道道道感感感感染染染染，通常通常通常通常单单一一一一药药物有效物有效物有效物有效嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌胞菌胞菌 Stenotrophomonas Stenotrophomonas Stenotrophomonas Stenotrophomonas maltophiliamaltophiliamaltophiliamaltophilia磺磺磺磺胺胺胺胺甲甲甲甲噁噁噁噁唑唑/甲甲甲甲氧氧氧氧苄苄啶啶、替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维酸酸酸酸头头孢孢哌哌酮酮/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星、莫莫莫莫西西西西沙沙沙沙星、星、星、星、（头头孢孢他他他他啶啶或或或或替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维酸酸酸酸）+（磺磺磺磺胺胺胺胺甲甲甲甲噁噁噁噁唑唑/甲甲甲甲氧氧氧氧苄啶苄啶或或或或环环丙沙星）丙沙星）丙沙星）丙沙星）碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类敏感的敏感的敏感的敏感的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌杆菌杆菌杆菌 Carbopenems-Carbopenems-Carbopenems-Carbopenems-susceptible susceptible susceptible susceptible Acinetobater baumanniiAcinetobater baumanniiAcinetobater baumanniiAcinetobater baumannii头头孢孢他他他他啶啶、头头孢孢哌哌酮酮/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南/西司他汀西司他汀西司他汀西司他汀美美美美罗罗培培培培南南南南、帕帕帕帕尼尼尼尼培培培培南南南南/倍倍倍倍他他他他米米米米隆隆隆隆、环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星、左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星、星、星、星、头孢头孢吡吡吡吡肟肟米米米米诺环诺环诺环诺环素、多西素、多西素、多西素、多西环环环环素素素素碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类耐耐耐耐药药的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌杆菌杆菌杆菌 Carbopenems-Carbopenems-Carbopenems-Carbopenems-resistant resistant resistant resistant Acinetobater Acinetobater Acinetobater Acinetobater baumanniibaumanniibaumanniibaumannii粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素、多多多多粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素B B B B、替替替替加加加加环环素素素素、米米米米诺诺环环素素素素替替替替加加加加环环素素素素体体体体外外外外有有有有抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，MIC90=2g/mlMIC90=2g/mlMIC90=2g/mlMIC90=2g/ml，19191919例例例例应应用用用用头头孢孢哌哌酮酮/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦联联合合合合米米米米诺诺环环素素素素治治治治疗疗,临临床床床床总总有有有有效效效效率率率率686868684%,4%,4%,4%,细细菌清除率菌清除率菌清除率菌清除率424242421%1%1%1%木糖木糖木糖木糖产产碱杆菌碱杆菌碱杆菌碱杆菌 Alcaligenes Alcaligenes Alcaligenes Alcaligenes xylosoxidansxylosoxidansxylosoxidansxylosoxidans头头 孢孢 哌哌 酮酮/舒舒舒舒 巴巴巴巴坦坦坦坦、头头孢孢他他他他啶啶、替替替替 卡卡卡卡 西西西西 林林林林/克克克克 拉拉拉拉维维酸酸酸酸亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南/西西西西司司司司他他他他汀汀汀汀、美美美美罗罗培南、帕尼培南培南、帕尼培南培南、帕尼培南培南、帕尼培南磺磺磺磺胺胺胺胺甲甲甲甲噁噁噁噁唑唑/甲甲甲甲氧氧氧氧苄苄啶啶部部部部分分分分有效有效有效有效菌种菌种菌种菌种首首首首选选选选次次次次选选选选备备备备注注注注33.病原菌病原菌结果果-抗菌抗菌药物物选择微生物微生物微生物微生物检测检测阳性阳性阳性阳性：经验经验性治性治性治性治疗疗反反反反应应欠佳，改用欠佳，改用欠佳，改用欠佳，改用针对针对病原菌病原菌病原菌病原菌的窄的窄的窄的窄谱谱或相或相或相或相对对窄窄窄窄谱谱抗菌抗菌抗菌抗菌药药物。物。物。物。微生物微生物微生物微生物检测检测阳性阳性阳性阳性：经验经验性治性治性治性治疗疗反反反反应应很好，很好，很好，很好，无需无需无需无需更改抗菌更改抗菌更改抗菌更改抗菌药药物。物。物。物。微生物微生物微生物微生物检测检测阴性阴性阴性阴性：参考：参考：参考：参考其他指其他指其他指其他指标标如如如如CPISCPISCPISCPIS、PCTPCTPCTPCT，调调整，必要整，必要整，必要整，必要时时停停停停药药。34.评估估责任病原体任病原体-痰培养的意痰培养的意义痰痰痰痰标标本病原体培养本病原体培养本病原体培养本病原体培养是下呼吸道感染病原学是下呼吸道感染病原学是下呼吸道感染病原学是下呼吸道感染病原学诊诊断的常用方法。也断的常用方法。也断的常用方法。也断的常用方法。也是困是困是困是困扰扰ICUICUICUICU、呼吸科、感染科医、呼吸科、感染科医、呼吸科、感染科医、呼吸科、感染科医师师的一大的一大的一大的一大难题难题。痰培养出来的痰培养出来的痰培养出来的痰培养出来的细细菌并非一定是真正的致病菌，菌并非一定是真正的致病菌，菌并非一定是真正的致病菌，菌并非一定是真正的致病菌，可能是可能是可能是可能是污污染或定染或定染或定染或定植植植植，切忌盲目跟着痰培养，切忌盲目跟着痰培养，切忌盲目跟着痰培养，切忌盲目跟着痰培养结结果走。果走。果走。果走。35.ABAB在人体的定植率高于感染在人体的定植率高于感染发生率生率发发表在表在表在表在NatureNatureNature