冠心病康复护理.ppt

慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病的康复的康复一、概述 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍1有效呼吸降低 患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。2病理式呼吸模式 肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。3呼吸肌无力 患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。4能耗增加和话动能力减退 气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。5心理障碍 患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。（二）评估 1健康状态评估（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。（2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。2 肺功能测试 第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。3COPD严重程度评估 对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表）表表 COPD严重程度的评估严重程度的评估分级分级 分级标准分级标准I I级：轻度级：轻度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEV FEV1 180%80%预计值预计值级：中度级：中度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50 50 FEVFEV1 180%80%预计值预计值级：重度级：重度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEVFEV1 150%50%预计值预计值级：极重度级：极重度 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEV FEV1 130%30%预计值或预计值或 FEVFEV1 150%50%预计值，伴慢预计值，伴慢 性呼吸衰竭性呼吸衰竭3.运动能力评估（1）平板或功率车运动试验 通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。（2）定量行走评估 对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。4.日常生活能力评估0级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如 常人，对日常生活无影响，活动时无 气短。1级 一般劳动时出现气短。2级 平地步行无气短，较快行走、上坡或 上下楼梯时气短。3级 慢走不及百步即有气短。4级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。5级 安静时出现气短、无法平卧。5.影像学检查 可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。6血气分析 表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。7心理社会评估 护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。三、康复护理措施（一）保持和改善呼吸道的通畅1良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。2指导患者进行有效咳嗽 方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。3胸部叩拍 将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。4体位引流 体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。(1)引流体位的原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方向向下。(2)体位引流方法：每天做23次，总治疗时间3045min，每种体位维持510min。，宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。（二）呼吸训练 放松练习 患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。2.腹式呼吸 是进行慢阻肺康复的重要措施。腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能减少肋间肌、辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。可采用腹部加压暗示呼吸法：可在卧位或坐位进行，患者用一只手按压在上腹部，呼气时腹部下沉，此时该手再稍加压用力，以使进一步增高腹内压，迫使膈肌上抬。吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引患者的注意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位。按此法进行练习，可使膈肌活动范围增加23cm，从而有效地增加通气量达500ml以上。3缩唇呼吸(pursed-1ip breathing)也称吹笛样呼气法。方法是患者闭嘴经鼻吸气，将口唇收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出。吸呼比率为 1：2，呼吸频率20次/分。4 缓慢呼吸 初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习35次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。（三）提高活动能力1氧疗 每天持续低流量(小于5 L/min)吸氧15小时，可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。2步行为主的有氧训练 通常可作最简单的12min行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动后心率至少增加2030，并在停止运动后5l0min恢复至安静值。3.提高上肢活动能力 可以用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可手持重物(0.5kg3kg)作高于肩部的活动，每活动l2min，休息23min。每日2次。四、康复教育1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能；2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等；3康复治疗的意义、方法和注意事项；4氧气的正确及安全使用 长期低流量吸氧可提高患者生活质量。5感冒的预防 可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。6戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。冠心病的康复冠心病的康复冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease），指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。一、概述一、概述流行病学流行病学冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍冠心病患者的主要功能障碍是心脏功能障碍。继发性障碍包括：1心血管功能障碍2呼吸功能障碍3全身运动耐力减退4代谢功能障碍5行为障碍（二）评估1健康状态评估（1）评估患者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、职业、工作环境、家庭情况等。（2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。（3）是否吸烟，包括吸烟的量及持续的时间。（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物。（5）评估以前治疗心绞痛的药物的疗效和副作用。（6）运动状况。2心电运动试验心电运动试验（ECGexercisetesting）是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。3超声心动图运动试验检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。4行为类型评估Friedman和Rosenman(1974)提出行为类型，其特征是（1）A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。（2）B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。三、康复护理措施（一）临床分期期：期：期：（一）临床分期期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间56周。期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为23个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻练列为第期。（二）适应证期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。期：与期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。期：临床病情稳定者，(三三)禁忌证禁忌证凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。并新临床病症。(四四)康复护理措施康复护理措施【、期康复期康复】主要是通过适当活动，减少或主要是通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。消除绝对卧床休息所带来的不利影响。逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐活动等。活动等。运动能力达到运动能力达到期康复为期康复为23METs23METs、期康期康复为复为46METs46METs。1活动活动一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性活动；避免长时间活动。2呼吸训练腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出3坐位训练开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。4步行训练步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行(1.5-2.0METs)。避免高强度运动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。5大便患者大便务必保持通畅。在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便(3.6METs)，也比较容易排便。禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。6上下楼可以缓慢上下楼，可以自己洗澡，但要避免过热、过冷的环境和洗澡水；可以做一些家务劳动及外出购物，但要循序渐进，逐步提高。活动强度为40-50HRmax。7娱乐可以进行有轻微体力活动的娱乐，可以室内外散步，医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动。8康复方案调整与监护如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。9一般患者主张35天出院，但要确保患者可连续步行200m无症状和无心电图异常。出院后每周需要门诊随访一次。【期康复】巩固、期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。1基本原则（1）个体化：因人而异地制定康复方案。（2）循序渐进：遵循学习适应和训练适应机制。（3）持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。（4）兴趣性：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。2康复（1）有氧运动：通常为低、中等强度且持续较长的耐力运动，运动形式常为肢体大肌群参与且具有节律性、反复重复性质的运动，如步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。（2）运动方式：分为间断性和连续性运动。间断性运动：其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动：主要优点是简便，患者相对比较容易适应。（3）运动量：合理的每周总运动量为700卡2000卡(相当于步行1032公里)。运动量2000卡/周则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。1）运动强度：可用最大心率(HRmax)、心率储备、最大吸氧量(VO2max)、METs等方式表达。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。靶强度一般为4085V02max或METs，或6080HR储备，或7085HRmax。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。2）运动时间：靶强度运动一般持续1060分钟。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。3）训练频率：国际上采用每周35天的频率。合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。1）准备活动：主要目的是预热(warm-up)，运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。2）训练活动：指达到靶训练强度的活动，中低强度训练的主要机制是外周适应作用，高强度训练的机制是中心训练效应。3）结束活动：主要目的是冷却(cold-down)，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变。4）充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节(训练心血管意外75均发生在这两个时期)，对预防运动损伤也有积极的作用。（5 5）性功能障碍及康复：）性功能障碍及康复：期康复应该将恢复期康复应该将恢复性生活作为目标性生活作为目标(除非患者没有需求除非患者没有需求)。判断患者。判断患者是否可以进行性生活的简易试验有：是否可以进行性生活的简易试验有：1)1)上二层楼试验上二层楼试验(同时作心电监测同时作心电监测)：通常性生活心脏射血量约比安静时高通常性生活心脏射血量约比安静时高5050，这和，这和快速上二层楼的心血管反应相似。快速上二层楼的心血管反应相似。2)2)观察患者能否完成观察患者能否完成5656METsMETs的活动：的活动：因为采用放松体位的性生活最高能耗约因为采用放松体位的性生活最高能耗约45METs45METs。日常生活中看精彩球赛时的心率可能会超过性生日常生活中看精彩球赛时的心率可能会超过性生活。活。四、康复教育1向患者及家属介绍心脏结构、功能、冠状动脉病变，药物治疗的作用及运动的重要性；避免竞技性运动。运动中如发现心绞痛或其他症状，应停止运动及时就医。2向患者及家属介绍冠心病的危险因素，生活行为与冠心病的影响关系。3低脂、易消化饮食，合理安排营养，避免摄入酸、辣、刺激性食物；勿食或少食脂肪、胆固醇含量高的食物；戒烟酒，多吃水果蔬菜，避免饱餐，防止短时间心脏负荷过重。定时监测空腹血脂水平如胆固醇、三酰甘油、低密度和高密度脂蛋白，以及近期降脂药物治疗情况。测定体重指数，防治高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖。第十四节第十四节 糖尿病的康复护理糖尿病的康复护理糖尿病（diabetesmellitus）：是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。糖尿病的分型n n1型糖尿病n n2型糖尿病n n特异型糖尿病n n妊娠糖尿病2型糖尿病患病率及死亡率WHO1997WHO1997年报告：年报告：年报告：年报告：n n全世界约有全世界约有1.351.35亿糖尿病患者亿糖尿病患者n n预测到预测到20252025年将上升到年将上升到3 3亿亿n n糖尿病死亡率为糖尿病死亡率为5.5%5.5%据调查据调查据调查据调查19801980年年年年n n我国糖尿病患病率为我国糖尿病患病率为0.670.67n n19961996年上升至年上升至3.21%3.21%糖尿病的慢性并发症n n合法失明患者：合法失明患者：9 9与糖尿病有关与糖尿病有关n n约约3535新发生的终末期肾病是有糖尿病引起新发生的终末期肾病是有糖尿病引起n n约有约有5050的糖尿病患者死于冠心病的糖尿病患者死于冠心病n n糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病高糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病高2.52.5倍倍n n2 2型糖尿病中神经病变患病率比非糖尿病高型糖尿病中神经病变患病率比非糖尿病高5 5倍倍n n在非创伤性截肢中，糖尿病患者占在非创伤性截肢中，糖尿病患者占5050以上以上 糖尿病的病因和发病机制n n1 1型糖尿病：型糖尿病：遗遗传传与与环环境境因因素素相相互互作作用用，引引发发特特异异性性自自身身免免疫反应，选择性破坏胰岛疫反应，选择性破坏胰岛B B细胞。细胞。n n 2 2型糖尿病发病：型糖尿病发病：由由于于胰胰岛岛素素抵抵抗抗为为主主伴伴胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足，或或者者胰胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗的糖尿病岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗的糖尿病n n其发病由遗传和环境因素共同引起其发病由遗传和环境因素共同引起糖尿病的诊断标准n n症状：多尿、多饮、多食和体重减轻n n随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)n n或FPG(空腹血糖)7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT(口服葡萄糖耐量试验)中2HPG(2小时血糖)11.1mmol/L(200mg/dl)n n症状不典型者，需另一天再次证实n n糖化血红蛋白A1(GHbA1)n n反映取血前412周血糖的总水平n n为糖尿病控制的重要监测指标之一糖尿病慢性并发症的评估n n糖尿病的眼部并发症n n糖尿病肾病n n糖尿病性多发性神经病变糖尿病的控制目标理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmolmmol/L/L空腹空腹4.46.14.46.17.07.07.07.0非空腹非空腹4.48.04.48.010.010.010.010.0GhbAGhbA1c1c%6.28.08.0血压血压mmHgmmHg130/80130/80130/80160/95160/95160/95体重指数（体重指数（BMIBMI）kg/mkg/m2 2男男252527272727女女242426262626总胆固醇总胆固醇mmolmmol/L/L4.51.11.11.10.91.10.90.90.9甘油三酯甘油三酯mmolmmol/L/L1.51.52.22.22.22.2LDL-LDL-CmmolCmmol/L/L2.54.54.5康复护理措施饮食疗法控制总热量控制总热量n n休息状态下：2530kcal/d/kg体重n n轻体力劳动：3035kcal/d/kg体重n n中度体力劳动：3540kcal/d/kg体重n n重体力劳动：40kcal/d/kg体重饮食疗法三大营养的适当比例和摄入量：n n 碳水化合物：占5565n n 蛋白质：占总热量的1020n n 脂 肪：占总热量的2025饮食护理n n维生素与微量元素的适当补给n n高纤维素饮食运动疗法作用机制n n运动对胰岛素抵抗的作用n n运动对胰岛素受体和受体后水平的作用n n其他作用运动处方运动方式运动方式：因人而宜n n适用于糖尿病患者的训练是低至中等强度的有氧运动，也称耐力运动（aerobicexerciseorenduranceexercise）n n通常采用有较多肌群参加的持续性的周期性运动n n如步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、球类等活动运动处方运动强度运动强度：遵循个体化的差异n n靶心率作为评定运动强度大小的指标n n最大耗氧量（VO2max）的40左右开始 n n逐渐进入中等强度运动（VO2max的5060）n nBMI30或中、重度肥胖者 中等或更强（VO2max6080）的运动 运动处方运动的频率运动的频率n n根据个体的耐受能力n n一般以每次2030分钟为佳n n每天一次或每周运动34次运动疗法适应证适应证n n轻度和中度的2型糖尿病患者n n肥胖的2型糖尿病病人为最佳适应证n n1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好时，方能进行适当的运动运动疗法禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证n n急性并发症如酮症急性并发症如酮症n n酮症酸中毒及高渗状态酮症酸中毒及高渗状态n n空腹血糖空腹血糖15.0mmol/L15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向或有严重的低血糖倾向n n感染感染n n心力衰竭或心律失常心力衰竭或心律失常n n严重糖尿病肾病严重糖尿病肾病n n严重糖尿病视网膜病变严重糖尿病视网膜病变n n严重糖尿病足严重糖尿病足n n新近发生的血栓新近发生的血栓运动疗法运动注意事项运动注意事项运动注意事项运动注意事项n n对患者进行全面的检查对患者进行全面的检查n n热热身活身活动动和放松运和放松运动动 n n适当减少口服降糖适当减少口服降糖药药或胰或胰岛岛素的素的剂剂量量n n胰胰岛岛素素的的注注射射部部位位应应避避开开运运动动肌肌群群，以以 免免加加快快该该部位的胰部位的胰岛岛素吸收，素吸收，诱发诱发低血糖低血糖n n运运动训练动训练的的时间应选择时间应选择在餐后在餐后1 12 2小小时时n n运运动动中适当中适当补补充糖水或甜充糖水或甜饮饮料料糖尿病足的康复护理糖尿病足的高危因素糖尿病足的高危因素糖尿病足的高危因素糖尿病足的高危因素n n有有溃疡溃疡或截肢史或截肢史n n伴保伴保护护性感性感觉觉受受损损的周的周围围神神经经病病变变n n非神非神经经病病变变的足部生物力学的改的足部生物力学的改变变n n包括足部包括足部压压力增加的力增加的证证据和骨骼据和骨骼变变形形n n周周围围血管病血管病变变（足背（足背动动脉搏脉搏动动减弱或消失）减弱或消失）n n严严重的趾甲病重的趾甲病变变和足畸形和足畸形n n振振动动感感觉觉受受损损n n跟腱反射缺如跟腱反射缺如n n不适当的鞋袜和缺乏教育不适当的鞋袜和缺乏教育 糖尿病足的康复护理减轻足部的压力减轻足部的压力n n使用治使用治疗疗性鞋袜：性鞋袜：n n柔柔软软舒适舒适n n鞋内避免有粗糙的接鞋内避免有粗糙的接线线和和缝缝口口n n鞋尖有足鞋尖有足够够的空的空间让间让足趾活足趾活动动n n开放型运开放型运动动鞋或特制的鞋或特制的矫矫正鞋正鞋n n足前部足前部损伤时损伤时n n“半鞋半鞋”（half-shoeshalf-shoes）n n“足跟开放鞋足跟开放鞋”（heel-sandalsheel-sandals）糖尿病足的康复护理减轻足部的压力减轻足部的压力n n全接触式支具或特殊的支具靴全接触式支具或特殊的支具靴n n把把足足装装入入固固定定型型全全接接触触模模型型，该该模模型型不不能能移移动动，可以减可以减轻溃疡轻溃疡部分部分压压力力n n拐杖和拐杖和轮轮椅的椅的应应用用糖尿病足的康复护理运运动动治治疗疗n n足部保足部保护护性感性感觉丧觉丧失的患者推荐的运失的患者推荐的运动动游泳、游泳、骑骑自行自行车车、划船、坐式运、划船、坐式运动动及手臂的及手臂的锻炼锻炼n n禁忌禁忌长时间长时间行走、跑步和爬楼梯行走、跑步和爬楼梯n n患者可作患肢伸直抬高运患者可作患肢伸直抬高运动动、踝关、踝关节节的伸屈活的伸屈活动动、足趾的背伸跖屈活足趾的背伸跖屈活动动糖尿病足的康复护理局部治疗局部治疗n n用用锐锐器清器清创创和用和用酶酶或化学清或化学清创创n n敷料包扎敷料包扎n n局部用局部用药药和皮肤移植等和皮肤移植等n n足深部感染足深部感染时时：n n需需住住院院治治疗疗，包包括括应应用用广广谱谱抗抗生生素素、切切开开排排脓脓甚甚至施行截肢至施行截肢术术康复教育n n糖尿病是一种累及全身需要终身治疗的疾病n n糖尿病病人及其家属必须接受康复教育进行自我管理n n配合医护人员n n才能得到良好的治疗效果康复教育教育目的教育目的n n 使患者了解糖尿病基本知识使患者了解糖尿病基本知识n n 认清慢性并发症的危害认清慢性并发症的危害n n 积极应用基本的饮食控制和运动治疗积极应用基本的饮食控制和运动治疗n n 正确应用降糖药物正确应用降糖药物n n 血糖控制良好血糖控制良好n n 延缓和减轻糖尿病慢性并发症的发生和发展延缓和减轻糖尿病慢性并发症的发生和发展 康复教育糖尿病足的高危患者的教育糖尿病足的高危患者的教育n n 每天检查足和洗脚每天检查足和洗脚n n 洗后要擦干，特别是脚趾间洗后要擦干，特别是脚趾间n n 洗脚水温度应洗脚水温度应3737n n 避免赤足行走或赤足穿鞋避免赤足行走或赤足穿鞋n n 不不应该应该用化学物用化学物质质n n 或膏或膏药药来除去角化来除去角化组织组织或胼胝；或胼胝；康复教育糖尿病足的高危患者的教育：糖尿病足的高危患者的教育：n n每天检查鞋的里面和换袜子每天检查鞋的里面和换袜子n n如果视力不佳，不要自己修剪趾甲如果视力不佳，不要自己修剪趾甲n n要平直地修指甲要平直地修指甲n n对对干干燥燥的的皮皮肤肤，应应用用护护肤肤软软膏膏，但但避避免免用用在在脚脚趾之间趾之间n n定期让医务人员检查足定期让医务人员检查足n n一旦出现水疱，割破或疼痛，立即求治一旦出现水疱，割破或疼痛，立即求治第十五节第十五节 骨质疏松症的骨质疏松症的康复护理康复护理骨质疏松症（骨质疏松症（osteoporosis,OPosteoporosis,OP）是一种以骨量减少和骨强度降低为特征，导是一种以骨量减少和骨强度降低为特征，导致骨骼脆性增加和使患者骨折危险性增高的全身致骨骼脆性增加和使患者骨折危险性增高的全身性骨代谢疾病。性骨代谢疾病。骨质疏松症的分类根据发病机制：根据发病机制：n n原发性原发性OPOP 绝经后骨质疏松症（绝经后骨质疏松症（I I型）型）老年性骨质疏松症（老年性骨质疏松症（IIII型）型）特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症n n继发性继发性OPOPOP主要功能障碍功能障碍功能障碍1.1.疼痛疼痛 最常见的症状最常见的症状 腰背酸痛或周身疼痛腰背酸痛或周身疼痛 负荷增加时疼痛加重或活动受限负荷增加时疼痛加重或活动受限 严重时翻身、起坐及行走有困难严重时翻身、起坐及行走有困难OP主要功能障碍2.2.脊柱变形脊柱变形 身高缩短和驼背身高缩短和驼背 椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形 腹部受压，影响心肺功能腹部受压，影响心肺功能OP主要功能障碍3.3.骨折骨折 脆性骨折：指轻度外伤或日常活脆性骨折：指轻度外伤或日常活 动后发动后发生的骨折，常见部位为肋骨、腰椎、髋部、桡、生的骨折，常见部位为肋骨、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨的近端尺骨远端和肱骨的近端 脊柱压缩性骨折：多见于绝经后骨质疏松脊柱压缩性骨折：多见于绝经后骨质疏松患者患者 髋部骨折：以老年性骨质疏松症患者多见髋部骨折：以老年性骨质疏松症患者多见 OP的评估骨强度骨强度 骨矿密度骨矿密度 骨质量骨质量用于评估骨质疏松的指标是：用于评估骨质疏松的指标是：生了脆性骨折生了脆性骨折 骨密度低下骨密度低下骨密度测定骨矿密度（骨矿密度（BMDBMD）简称骨密度：简称骨密度：反映大约反映大约70%70%的骨强度的骨强度诊断骨质疏松诊断骨质疏松预测骨质疏松性骨折风险预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程监测自然病程评价药物干预疗效评价药物干预疗效WHO诊断骨质疏松的标准双能双能X X线吸收法：线吸收法：正常：骨密度值低于同性别、同种族健康成人骨峰正常：骨密度值低于同性别、同种族健康成人骨峰值不足值不足1 1个标准差个标准差骨量低下：降低骨量低下：降低1 12.52.5个标准差之间个标准差之间骨质疏松：降低程度等于和大于骨质疏松：降低程度等于和大于2.52.5个标准差个标准差严重骨质疏松：骨密度降低程度符合骨质疏松严重骨质疏松：骨密度降低程度符合骨质疏松 诊诊断标准同时伴有一处或多处骨折断标准同时伴有一处或多处骨折T-score（T值）表示n n正常：正常：T T值值 -1.0-1.0 n n骨量减少：骨量减少：-2.5 T-2.5 T值值-1.0-1.0n n骨质疏松：骨质疏松：T T值值 -2.5-2.5为为n n常用的测量部位是腰椎常用的测量部位是腰椎1-41-4和股骨颈和股骨颈其他方法定量超声测定法（定量超声测定法（QUSQUS）QUSQUS经济、方便，适用于筛查经济、方便，适用于筛查X X线摄片法线摄片法 骨量下降骨量下降3030才在才在X X线摄片中显现线摄片中显现 早期诊断的意义不大早期诊断的意义不大 实验室检查n n血、尿常规血、尿常规n n肝、肾功能肝、肾功能n n血糖、钙、磷血糖、钙、磷n n碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、n n性激素、性激素、2525（OHOH）D Dn n甲状旁腺激素甲状旁腺激素 骨转换指标骨形成指标：骨形成指标：n n血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALPALP）n n骨钙素（骨钙素（OCOC）n n骨源性碱性磷酸酶（骨源性碱性磷酸酶（BALPBALP）n nI I型前胶原型前胶原C C端肽（端肽（PICPPICP）n nN N端肽端肽 骨转换指标骨吸收指标：骨吸收指标：n n空腹空腹2 2小时尿钙小时尿钙/肌酐比值肌酐比值n n血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACPTPACP）n nI I型胶原型胶原C C端肽（端肽（S-CTXS-CTX）n n尿吡啶啉（尿吡啶啉（PyrPyr）n n脱氧吡啶啉（脱氧吡啶啉（d-Pyrd-Pyr）n n尿尿I I型胶原型胶原C C端肽（端肽（U-CTXU-CTX）n nN N端肽（端肽（U-NTXU-NTX）康复护理措施 强调三级预防强调三级预防n n一级预防：一级预防：合合理理的的饮饮食食，适适当当的的体体育育锻锻炼炼，养养成成健健康康的生活方式，高危人群的重点随访的生活方式，高危人群的重点随访n n二级预防：二级预防：如如对对绝绝经经后后的的妇妇女女，应应及及早早的的采采取取对对策策，积极防治与骨质疏松有关的疾病积极防治与骨质疏松有关的疾病n n三级预防：三级预防：对骨质疏松症的患者，防摔倒对骨质疏松症的患者，防摔倒 对骨折者及时进行处理对骨折者及时进行处理康复护理措施对症处理对症处理n n缓解骨痛缓解骨痛 止痛药止痛药 理疗理疗n n矫正脊柱畸形矫正脊柱畸形 矫形器具矫形器具 背带等矫正脊柱后凸、侧凸背带等矫正脊柱后凸、侧凸康复护理措施降低骨折发生率降低骨折发生率n n预防跌倒预防跌倒n n骨折者骨折者n n牵引、固定、复位或手术治疗牵引、固定、复位或手术治疗n n尽量避免卧床、多活动，尽量避免卧床、多活动，n n及时给予被动活动及时给予被动活动n n减少制动或废用所致的骨质疏松减少制动或废用所致的骨质疏松 康复护理的目标n n防止骨折n n减少并发症n n降低病死率n n提高生存质量康复护理的措施饮食调理n n饮食均衡n n多食蛋白质n n含钙丰富的食物蔬菜和水果n n充足维生素Dn n低盐、少吃腌制食物，减少钙质流失正确的姿势n n卧位：硬床垫和较低的枕头，使背部肌肉保持挺直n n站立：肩膀要向后伸展，挺直腰部并收腹n n坐位：双足触地，挺腰收颈，椅高及膝安全措施n n注意家居安全n n家里有充足的光线，n n干燥的地面，无障碍物，地毯要固定n n穿防滑鞋n n站立不稳的患者，应配置合适的步行器运动护理运动疗法防治骨质疏松的机制运动疗法防治骨质疏松的机制运动疗法防治骨质疏松的机制运动疗法防治骨质疏松的机制 n n促进钙的吸收促进钙的吸收n n减少骨的丢失减少骨的丢失n n通过增加维生素通过增加维生素D D而促进钙的吸收而促进钙的吸收n n促进性激素分泌，使骨的蛋白合成、骨基质总量促进性激素分泌，使骨的蛋白合成、骨基质总量增加，促进骨的生长发育增加，促进骨的生长发育n n增加骨皮质血流量和促进骨形成增加骨皮质血流量和促进骨形成n n通过提高肌力改善骨密度通过提高肌力改善骨密度运动护理n n增加肌力和耐力的方法 n n握力锻炼或上肢外展等长收缩n n下肢后伸等长运动n n躯干伸肌等长运动训练运动护理有氧运动 n n慢跑和步行为主要方法n n每日慢跑或步行20005000n n防治下肢及脊柱的骨质疏松继发骨折的康复护理 n n脊柱压缩性骨折 n n全髋关节置换术后的康复护理脊柱压缩性骨折n n床上床上维维持和持和强强化肌力化肌力训练训练n n主要主要进进行腰背肌、臀肌、腹肌的等行腰背肌、臀肌、腹肌的等长长运运动训练动训练，3 34 4周后逐周后逐渐进渐进行坐位、站立位的上述肌肉肌力和行坐位、站立位的上述肌肉肌力和耐力耐力训练训练n n应坚应坚持早期和以躯干肌等持早期和以躯干肌等长训练为长训练为主的原主的原则则n n注意：注意：注意：注意：n n禁止屈曲运禁止屈曲运动动以免引起椎体以免引起椎体压缩压缩性骨折性骨折n n卧位坐起卧位坐起时应时应保持躯干在伸直位保持躯干在伸直位n n经侧经侧卧位坐起，或戴腰卧位坐起，或戴腰围围后坐起后坐起全髋关节置换术后的康复护理n n卧位屈伸踝关卧位屈伸踝关节节和收和收缩缩股四股四头头肌以活血消肌以活血消肿肿防治防治肌肉、关肌肉、关节节僵硬僵硬n n术术后后1 1周在帮助下翻身，托臀、膝，患肢与身体同周在帮助下翻身，托臀、膝，患肢与身体同时转时转，两腿，两腿间垫间垫上上夹夹枕，可以在床上坐起至枕，可以在床上坐起至髋髋关关节节屈曲小于屈曲小于4545度度n n坐位坐位练习时练习时，防上身向，防上身向术侧倾术侧倾斜斜n n卧坐立卧坐立转转移移训练训练，应应坐高椅，膝关坐高椅，膝关节节低于低于髋髋关关节