冠心病康复ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病康复,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病,脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。,2,病理生理,脂质斑块形成 阻塞冠脉 心肌供血不足,活动能力障碍 心功能减退 心绞痛 心肌缺血,心肌梗死,心室末血容量 耗氧量,冠状血流,2025/4/4 周五,3,冠心病临床分型,心绞痛,稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）,I,级,重体力活动,II,级,中等日常活动,III,级,较轻体力活动,IV,级,轻微体力活动,2025/4/4 周五,4,冠心病临床分型,心绞痛,不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。,初发型心绞痛,心肌梗死后心绞痛,中间综合征,变异型心绞痛,卧位心绞痛,2025/4/4 周五,5,冠心病临床分型,其他,心肌梗死,原发性心脏骤停,隐性冠心病,2025/4/4 周五,6,冠心病康复定义,研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；,对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。,2025/4/4 周五,7,康复问题,心血管功能障碍,呼吸功能障碍,全身运动耐力减退,代谢功能障碍,心理障碍,其他,:,不良生活习惯等,2025/4/4 周五,8,康复目的,使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。,阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。,减少再次心肌梗死或猝死的危险。,缓解心绞痛,2025/4/4 周五,9,冠心病康复对象,病情稳定的心肌梗死患者,冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者,劳力性心绞痛，心律失常患者,心脏移植术后,未发病人群的一级预防,2025/4/4 周五,10,冠心病的康复分期,期：急性心肌梗死住院期康复,期：急性心肌梗死出院后康复,期：,慢性冠心病即陈旧性心肌梗死,稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）,2025/4/4 周五,11,期康复,急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。,2025/4/4 周五,12,期,-,康复治疗原理,主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。,2025/4/4 周五,13,绝对卧床休息带来的不利影响,长期卧位下的心肌耗氧量增加：,回心血量增加使心脏前负荷增加,总血容量减少使心率增快,心脏射血阻力增加,血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。,2025/4/4 周五,14,呼吸影响：,肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张,运动能力：,肌力 ，肌耐力 ，全身耐力,内分泌改变：,胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌,心理改变,2025/4/4 周五,15,绝对卧床休息带来的不利影响,康复时机选择,生命体征稳定且没有并发症,无明显心绞痛,安静心率,110,次,/min,无心力衰竭,无严重心律失常和心源性休克,血压基本在正常范围,体温正常,2025/4/4 周五,16,康复禁忌,不稳定性心绞痛,血液流动学不稳定,血压异常、严重心律失常或心力衰竭,严重并发症,体温超过,38,C,，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等,出现新的心电图缺血改变,患者对康复治疗不合作,2025/4/4 周五,17,康复治疗目标,防止绝对卧床的不利影响和并发症,能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。,日常活动：走,200,米，上下,12,层楼，无症状。,运动能力达到,35METS,。,2025/4/4 周五,18,康复治疗内容,康复教育,心理治疗,控制危险因素,床上、床边和床下活动,个人生活活动、大小便处理及步行训练,2025/4/4 周五,19,训练量的控制,训练中心率增加在,1020,次,/,分左右，无不适症状。,训练时应注意以下几点：,心率增加,20,次,/,分，退前一级,2025/4/4 周五,20,作业治疗,改善日常活动能力,南京医科大学急性,MI,康复治疗方案,医学监测,康复教育,改善睡眠质量,调节醒觉状态,有效的呼吸调节和控制,调整休息和用力之间的平衡,培养自尊,2025/4/4 周五,21,作业治疗,能量保存技术,自我反馈和监测,加强对身体外观变化的认识,监测心率与血压,监测皮肤温度,2025/4/4 周五,22,期康复,介于急性与陈旧性心梗之间,自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。,5,6,周,2025/4/4 周五,23,康复目标,防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。,从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活,在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。,避免危险因素的负面影响。,获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。,2025/4/4 周五,24,康复适应症,临床病情稳定，出院时心脏功能容量,3METS,。,2025/4/4 周五,25,康复措施,最初的适应,：,回家后的第,12,周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。,确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。,2025/4/4 周五,26,康复措施,进入正规康复训练,散步、医疗体操、园艺活动等,活动强度：,40%50%,最大心率，,RPE,不超过,1315,。,主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。,2025/4/4 周五,27,作业治疗,逐渐改善日常活动能力,澳大利亚作业治疗方案（,6,阶段）,监测方法,重返就业岗位,采用能量保护技术,健康教育,动态追踪,2025/4/4 周五,28,期康复,慢性冠心病康复,是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括：,陈旧性心肌梗死,稳定性心绞痛,隐性冠心病,自急性心肌梗死、手术或介入治疗,3,个月开始。,2025/4/4 周五,29,康复目标,在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。,进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。,最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。,2025/4/4 周五,30,康复机理,外周,作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。,中心,作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。,降低冠心病的,易患,因素。,2025/4/4 周五,31,外周作用机理,长期的有氧训练,骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率,（,1,）肌细胞氧化酶的活性,（,2,）毛细血管的 数量和口径,（,3,）肌纤维机械效率提高,氧运输效率的提高,定量运动时，循环需求相对,神经适应性改变,交感神经兴奋性,血液儿茶酚胺含量,HR,运动反应,SBP,运动反应,心输出量,心脏作功量,心肌耗氧量,外周效应需数周训练形成，停训后,2,周左右消失,中心效应,指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌,内在收缩力的提高。,2025/4/4 周五,33,中心效应,2025/4/4 周五,南京医科大学康复治疗学系,34,缺血阈,中心效应,2025/4/4 周五,南京医科大学康复治疗学系,35,缺血阈,外周效应,运动能力提高,心肌缺血阈不变,中心效应,运动能力提高,心肌缺血阈提高,肥胖,高脂血症,高血糖,高血压,高凝状态,戒烟,2025/4/4 周五,36,危险因素的控制,运动训练可以改善,适应证,病情稳定者,陈旧性心梗、,稳定型劳力性心绞痛、,冠状动脉分流术和腔内成形术后、,心脏移植术后,安装起博器以后,相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴,病情稳定的心功能减退,室壁瘤,2025/4/4 周五,37,禁忌症,病情不稳定者,未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭,严重左心功能障碍,血液动力学不稳定的严重的心律失常,不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期,严重的未控制的高血压（安静血压,200/110mmHg),急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿,全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者,确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄,血栓性脉管炎或心脏血栓、精神疾病发作期间或严重神经官能症,2025/4/4 周五,38,运动的安全性,运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度,冠心病患者训练时猝死的发生率为,-16,万运动小时例,心脏病患者可控性运动时,(,步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（,Hartley,1/6000),2025/4/4 周五,39,康复训练的基本原则,个体化原则,年龄、性别、爱好、生活习惯,疾病诊断和病情,康复治疗目的,循序渐进原则,持之以恒的原则,兴趣性原则,全面性原则,2025/4/4 周五,40,运动处方,定义（,exercise prescription,）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的,方式,、,强度,、,时间,、,频率,和,注意事项、目的,等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。,2025/4/4 周五,41,运动方式的选择,原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。,目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。,大肌群运动,常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。,2025/4/4 周五,42,运动强度的选择,运动处方的核心,运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。,选择原则：个体化、安全性,靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。,2025/4/4 周五,43,运动强度的表达指标一,VO,2,max%,：,心电运动实验中直接或间接计算。,50%70%VO,2,max,作为运动处方适宜的强度范围。,80%,，则对老年人和患者危险性增加。,50%,，则达不到训练效果。,2025/4/4 周五,44,最大吸氧量（,VO,2max,）,2025/4/4 周五,南京医科大学康复治疗学系,45,最大吸氧量的平台,VO2max,是指在递增运动中，,VO2,出现平台，不随运动负荷的递增而增加。,运动强度的表达指标二,心率：,心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。,运动中允许达到的心率称为,耙心率,。,2025/4/4 周五,46,耙心率计算方法,Jungman,法：,耙心率,=180,（,170,）,-,年龄（岁）,缺点：未考虑原先心脏的功能状态,Karvonen,法,耙心率,=,（最大心率,-,安静心率）,（,60%80%,）安静心率,两者均未考虑个体差异,心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的,70%85%,。,缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。,2025/4/4 周五,47,2025/4/4 周五,南京医科大学康复治疗学系,48,运动强度的表达指标三,代谢当量（,METs,）：,由,VO,2,max,计算,由心电运动实验直接检测,最大,METs,的,60%70%,优点：用于指导日常生活活动。,2025/4/4 周五,49,心电运动实验测定,METs,grade,Speed(km/h),Slope(%),METs,1,2,3,4,5,6,7,2.7,4.0,5.5,6.8,8.0,8.9,9.7,10,12,14,16,18,20,22,5,7,10,13,16,19,22,2025/4/4 周五,50,运动持续时间,运动训练时间,运动时间太短，达不到训练效果,运动时间太长，危险性增加,在一定范围内,运动总量,=,时间,运动强度,2025/4/4 周五,51,运动持续时间与心脏合并症危险,2025/4/4 周五,52,运动频率,1,次训练效应维持时间为,23,天，因此每周至少运动训练,23,次。,但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动,5,次。,下肢骨关节疾病患者，可隔天,1,次。,2025/4/4 周五,53,预备活动部分,一个逐渐增加运动强度的过程,可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。,时间：,10min,方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。,一般要求心率增加,20,次,min,2025/4/4 周五,54,训练运动部分,运动训练核心部分,训练方法：,持续训练法（,continual training,）,间断训练法（,interval training,）,循环训练法（,circuit training,）,循环,-,间断训练法（,circuit-interval training,）,2025/4/4 周五,55,持续训练法,（,continual training,）,方式：快走、健身跑、骑自行车等,强度宜偏小，在,60%75%VO,2,max,完成运动后有劳累感,适用于健康人或经一定时间训练后的患者。,2025/4/4 周五,56,间断训练法,（,interval training,）,运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。,被动休息,&,主动休息,时间：运动：休息,=1,：,1,或,1,：,1.5,强度：可适当提高（,75%80%VO,2,max,），但累计达到耙心率的时间不应小于,1015 min,。,适用于心脏病患者,2025/4/4 周五,57,循环训练法,（,circuit training,）,一组不同运动方式组成,通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。,同时提高有氧能力和无氧能力。,内容丰富，易于患者接受。,强度同持续训练法。,2025/4/4 周五,58,循环,-,间断训练法,循环和间断训练相结合,提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。,耙强度同间断法。,2025/4/4 周五,59,放松运动部分（,cool-down,）,运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动,保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。,方法：体操、散步、自我按摩等,时间,510min,2025/4/4 周五,60,运动量,运动量,=,强度,*,时间*频率,总运动量：,2928,8368kj/,周，能达到训练效应。,热量,=,代谢当量（,METs,）,3.5,kg/200,2025/4/4 周五,61,运动处方举例,某男，,50,岁，陈旧性心肌梗死,3,个月，身高,170cm,，体重,85kg,。,运动试验中,Bruce,方案第三级时,ST,段下移,0.1mV,，心率,150,次,/,分，主观劳累计分,17,。最大代谢当量相当于,10METS,。,2025/4/4 周五,62,运动处方举例,运动总量：取,700,2000kcal/,周换算用,MET,（代谢当量）计算,公式：热量,=METS,3.5,体重（,Kg,）,/200,取,1000kcal/,周,METS=667/,周,运动强度：靶强度为最大,MET,的,4085%,选择最大,METS,（,10METS,）,50%,训练频率：,3,次,/,周,667/3=222METS/,次,2025/4/4 周五,63,训练的时间及安排：,强度训练,30,分钟：,30,5=150METS,准备活动：慢速骑车（,3.5METS,）,10,分钟,放松活动：慢交际舞（,2.9METS,）,12,分钟,合计：,220,当量,/,次,注意事项：衣着、主观感觉,2025/4/4 周五,64,运动处方举例,作业治疗,实际日常活动能力训练和自理,自我照料,洗脸,洗澡,头发护理,穿衣,家务料理,厨房工作为例,移动,2025/4/4 周五,65,作业治疗,恢复正常的活动功能,恢复性功能活动,恢复驾车能力,度假和旅行,恢复娱乐和体育活动,2025/4/4 周五,66,作业治疗,就业能力训练,心理和情绪调整,生活方式和个人习惯的调整,能量保存技术,患者及家属教育,2025/4/4 周五,67,其他康复治疗方法,力量训练,应激处理,心理治疗,医疗体操,2025/4/4 周五,68,不同肌群运动对,RPP,、,MVO2,的影响,2025/4/4 周五,69,小结,冠心病康复分期,冠心病康复适应证和禁忌证,III,期冠心病康复的机理,慢性冠心病康复运动处方的制定,2025/4/4 周五,70,