牙种植体周围病的治疗Peri-implantdisease.ppt

牙种植体牙种植体 周围病的治疗周围病的治疗 (Peri-implant disease)随随着着种种植植体体的的应应用用，出出现现了了种种植植体体周周围围组组织织病病（periperi-implant disease-implant disease）。种种植植体体周周围围病病是是属属于于广广义义上上的的牙牙周周病病的的一一种种。到目前为此，对这种病的认识是有限的。到目前为此，对这种病的认识是有限的。顾顾名名思思义义，发发生生在在种种植植体体周周围围组组织织（软软组组织织和和硬硬组组织织）中中的的疾疾病病，总总称称为为种种植植体体周周围围组组织织病病。其其中中种种植植体体周周围围软软组组织织的的炎炎性性改改变变，称称为为种种植植体体周周围围粘粘膜膜炎炎（periperi-implant-implant mucositismucositis）；而而由由种种植植体体周周围围粘粘膜膜炎炎而而导导致致的的种种植植体体周周围围骨骨组组织织缺缺损，则称为损，则称为种植体周围炎种植体周围炎（periperi-implantitisimplantitis）。）。种植体周围病研究的意义：种植体周围病研究的意义：1 1，根据种植体周围组织的特点，在牙周病治疗，根据种植体周围组织的特点，在牙周病治疗的基础上，发展种植体周围病的治疗；的基础上，发展种植体周围病的治疗；2 2，研究种植体周围病的病因，一方面预防种植，研究种植体周围病的病因，一方面预防种植体周围病的发生，更重要的是为种植体的改进体周围病的发生，更重要的是为种植体的改进（包括种植体的设计和种植方法）提供依据。这（包括种植体的设计和种植方法）提供依据。这一点，与自然牙有所区别。一点，与自然牙有所区别。种植体周围组织的主要特点种植体周围组织的主要特点 种植体的研究重点是界面种植体的研究重点是界面的研究，包括种植体骨和种的研究，包括种植体骨和种植体软组织界面。软组织包植体软组织界面。软组织包括牙龈结缔组织和牙龈上皮组括牙龈结缔组织和牙龈上皮组织的附着。这是种植体周围组织的附着。这是种植体周围组织防止与外界相通的第一道防织防止与外界相通的第一道防线。称为种植体龈组织线。称为种植体龈组织（implantogingivalimplantogingival tissuetissue）。）。初初步步研研究究发发现现，钛钛金金属属对对上上皮皮细细胞胞的的附附着着无无明明显显影影响响。目目前前,理理想想的的种种植植体体骨骨界界面面是是完完全全的的骨融合。骨融合。为为什什么么没没有有牙牙周周膜膜的的形形成成？不不是是种种植植体体表表面面不不能能形形成成牙牙骨骨质质，而而是是种种植植体体表表面面周周围围组组织织中中没没有有或缺少成牙骨质前体细胞。或缺少成牙骨质前体细胞。使使种种植植体体与与牙牙周周膜膜组组织织结结触触，钛钛金金属属表表面面也也可可有有牙牙骨骨质质的的形形成成，并有牙周韧带的附着。并有牙周韧带的附着。软软组组织织的的血血供供：牙牙周周软软组组织织的的血血供供来来源源于于骨骨膜膜上上血血管管的的侧侧枝枝和和牙牙周周膜膜的的血血管管，而而种种植植体体周周围围软软组组织织的的血血供供来来源源于于骨骨膜膜大大血血管管的的末末端端分分支支。总总之之，后者的血供远少于前者。后者的血供远少于前者。钛钛金金属属对对上上皮皮细细胞胞的的附附着着无无明明显显影影响响。上上皮皮在在种种植植体体钛钛表表面面的的附附着着形形式式与与在在牙牙面面的的附附着着相相似似，都都是是以以基基底底膜膜和和半半桥桥粒的形式附着。粒的形式附着。目前种植体与骨的结合形式是目前种植体与骨的结合形式是骨融合。影响种植体骨融合的因骨融合。影响种植体骨融合的因素主要有：素主要有：1 1，种植体表面质地。骨种植体表面质地。骨与种植体结合的量和结合强度在粗与种植体结合的量和结合强度在粗糙面要大于光滑面，而且骨生长速糙面要大于光滑面，而且骨生长速度前者比后者快度前者比后者快3 3倍；光滑表面的骨倍；光滑表面的骨结合更易被破坏；结合更易被破坏；2 2，材料种类和种材料种类和种植体的几何形状；植体的几何形状；3 3，骨的质和量；骨的质和量；4 4，种植技术，包括骨损伤程度（如种植技术，包括骨损伤程度（如温度，转速等）；温度，转速等）；5 5，愈合时间等。愈合时间等。值得注意的是，种植体骨融值得注意的是，种植体骨融合在电镜下发现有合在电镜下发现有2020nmnm的氧化层间的氧化层间隙，内含硫酸软骨素和糖类物质。隙，内含硫酸软骨素和糖类物质。一般来讲，种植体在完成一般来讲，种植体在完成后的一年内的功能适应期内，后的一年内的功能适应期内，种植体骨嵴的高度要平均下降种植体骨嵴的高度要平均下降0.90.9至至1.61.6mmmm。而在以后的时而在以后的时间里，平均的下降率为间里，平均的下降率为0.050.05至至0.130.13mmmm。临床资料表明，在临床资料表明，在种植体完成后的第一年内，有种植体完成后的第一年内，有4 4至至1515的骨丢失超过的骨丢失超过4 4mmmm，5 5至至2020的探诊深的探诊深度超过度超过5 5mmmm。认为种植体周认为种植体周围边缘骨丢失量的多少与种植围边缘骨丢失量的多少与种植体的设计和种植体的表面特点体的设计和种植体的表面特点有关。同时也与口腔卫生的保有关。同时也与口腔卫生的保持有很大关系。持有很大关系。种植体周围病的病因种植体周围病的病因1 1，微生物感染，微生物感染 在在种种植植体体周周围围组组织织中中，炎炎症症可可很很快快地地发发展展到到骨骨上上的的结结缔缔组组织织并并向向骨骨中中发发展展，而而在在牙牙周周组组织织中中的的发发展展要要明明显显慢慢的的多多。说说明明，由由菌菌斑斑造造成成的的种种植植体体周周围围边边缘缘组组织织炎炎的的危危害害性性要要大大于于牙牙的的边边缘缘组组织织感感染染。原原因因：1 1）种种植植体体周周围围软软组组织织的的血血供供要要少少于于牙牙的的龈龈组组织织。种种植植体体周周围围组组织织的的抵抵御御外外来来感感染染的的能能力力较较低低：2 2）种种植植体体表表面面的的特特点点对对周周围围组组织织的的感感染染和和破破坏坏也也有有影影响响。比比如如，羟羟基基磷磷灰灰石石喷喷涂涂表表面面的的种种植植体体与与钛钛表表面面的的种种植植体体相相比比，前前者者的的骨骨丢丢失失的的可可能性要大于后者。能性要大于后者。种种植植体体周周围围组组织织有有炎炎症症，其其龈龈下下菌菌丛丛与与自自然然牙牙的的牙牙周周炎炎的的菌菌丛丛十十分分相相似似。在在完完全全无无牙牙口口腔腔内内的的种种植植体体“龈龈沟沟”内内的的所所谓谓致致病病菌菌要要少少于于部部分分缺缺牙牙口口腔腔内内的的种种植植体体。这这可可能能说说明明，在在完完全全无无牙牙的的口口腔腔内内的的种种植植体体，其其种种植植体体周周围围炎炎的的患患病病率率要要明明显显小小于于部部分分缺牙口腔内的种植体。缺牙口腔内的种植体。2 2，种植体的生物力学上的改变，种植体的生物力学上的改变超超负负荷荷的的力力学学因因素素可可导导致致种种植植体体周周围围组组织织的的压压力力增增高高，冠冠向向牙牙槽槽骨骨的的微微型型骨骨折折（microfracturesmicrofractures），进进而而导导致致种种植植体颈部周围骨融合的丧失。体颈部周围骨融合的丧失。在临床上，种植体超负荷的发生有以下在临床上，种植体超负荷的发生有以下4 4点可能性：点可能性：1 1，种植体骨床的骨质不符合要求；，种植体骨床的骨质不符合要求；2 2，种植体的位置或种植体的数量与咬合力量不相符；，种植体的位置或种植体的数量与咬合力量不相符；3 3，患者具有重咬合模式并伴有机能异常；，患者具有重咬合模式并伴有机能异常；4 4，修复体与种植体不能精确匹配。，修复体与种植体不能精确匹配。力力学学因因素素与与微微生生物物因因素素共共同同作作用用，可可大大大大加加剧剧种种植植体体周周围病的发生和发展。围病的发生和发展。种植体周围组织破坏的诊断种植体周围组织破坏的诊断根据以上病因进行检查。探诊技术仍然是检查种植体周围组织病变的有效方法之一。放射诊断种植体周围骨的情况也是较好的手段。临床指征，如结石，水肿，颜色的改变，轻探诊出血情况等等。种植体周围组织炎部位的微生物检查。种植体出现松动，是种植体骨融合严重丧失的指征。如果种植体的骨融合严重丧失，骨吸收已到种植体根方的1/2或1/3，或者种植体出现松动，此时应该考虑去除种植体。种植体去除后的缺损，可有骨移植和膜技术来修复，以便以后新种植体的重新植入。种植体周围炎的早初期治疗种植体周围炎的早初期治疗 初期治疗包括非外科手段的治疗和外科手术前准备阶段的治疗。1 1，咬合治疗，咬合治疗 修复体是否合适，种植体的数量和位置，咬合的分析。2 2，抗感染治疗，抗感染治疗 去除种植体周围的沉积物；去除种植体表面的菌斑；种植体表面的抛光；龈下冲洗；系统抗感染治疗（连续10天）；改变和增强病人菌斑自我控制的能力，恢复牙龈组织健康。种植体周围炎一般均需外科治疗，与牙周炎有一定区别 种植体表面处理种植体表面处理 种植体表面可以被细菌产物所污染。进行种植体表面的彻底清理是骨组织再生，骨融合重新建立的必要条件。种植体表面的状态如何，无论是在种植前还是种植后，都是决定种植是否成功的十分重要的因素。种植体表面的处理包括机械处理：高压气雾和超细颗粒，如重碳酸盐与消毒水的混合物进行种植体表面的清洁。这种方法可以去除种植体表面各种沉积物，而对种植体表面形态没有明显的改变，对细胞的附着也没有不利的影响。化学处理：种植体表面的化学处理主要是枸橼酸的处理等方法。这种方法可以去除种植体表面羟磷灰石中甚至钛金属表面的内毒素。常规的人工和超声的方法不适合种植体表面的处理。种植体周围病非外科治疗适应症种植体周围病非外科治疗适应症1，种植体周围粘膜炎，放射诊断显示周围骨状态稳定；2，外科手术前的治疗去除种植体的指征去除种植体的指征下列情况可考虑去除种植体：1，种植体周围骨缺损大于种植体长度的50；2，骨缺损涉及种植体的孔洞结构；3，种植体周围骨严重缺损，其形态不利于骨再生修复（如一骨壁袋）；4，骨在短时间内迅速破坏（如在正常负载之下的1年之内）；5，治疗无效者。种植体的外科治疗种植体的外科治疗种植体外科治疗技术是基于牙周骨缺损外科治疗的基础上的。在种植体周围病的外科治疗前后，抗菌素的应用十分重要。常用的抗菌素是强力霉素和甲硝哒唑。也可根据实验室的细菌敏感试验来决定用哪种抗菌素。种植体周围骨缺损的类型种植体周围骨缺损的类型 一型 中度的骨水平吸收，伴有轻度的骨垂直骨缺损。在这种情况下，种植体种植后的颊舌（腭）牙槽嵴通常较薄；同时也是种植体周围骨破坏的早期表现；二型 中度至严重的骨水平吸收，伴有轻度的垂直骨吸收；三型 轻度至中度的骨水平吸收，种植体周围伴有中度的环形垂直骨缺损；四型 中度的骨水平吸收，伴有严重的环绕种植体周围的垂直性骨缺损；颊舌侧大部骨板消失。通常这种种植体在种植后的牙槽骨骨板较薄。在选择治疗方法应考虑到种植体表面的类型。研究表明，种植体周围炎可引起种植体表面的羟磷灰石吸收，在对羟磷灰石表面进行处理后，仍可持续出现羟磷灰石吸收现象。总之，在这方面研究尚无得出结论时，对具有羟磷灰石表面的种植体的种植体周围病的治疗应尽量采用保守疗法。钛种植体很少或没有表面的吸收，只要能控制种植体周围的炎症，外科治疗是首选。1 1，种植体周围修整术（种植体周围修整术（resectiveresective therapy therapy）目的：1)消除盲袋；2)改正不合适的骨形态，种植体表面的清理；适应症：1)小于中度的骨水平吸收；2)小于3mm的垂直骨吸收；3)较轻的一或二骨壁袋缺损；方法：类似于牙周的翻瓣术。需要注意的是，种植体周围炎的肉芽组织只附着于骨组织上，而不与种植体的表面附着。用牙周器械修整不规则骨缺损；术中要避免手术金属器械与种植体的接触。种植体表面的处理方法：首先用含有细小摩擦颗粒的高压汽雾清理种植体表面，时间少于60秒钟，大量生理盐水冲洗，用过饱和枸橼酸处理种植体表面30秒钟，其主要作用是去除种植体表面的细菌产物，随后用生理盐水冲洗，缝合。2 2，种植体磨光整形术（，种植体磨光整形术（implantoplastyimplantoplasty）是上一步的继续。是上一步的继续。目的是对种植体表面进行抛光，以减少菌斑附着，更重要的一点是创造一个便于病人自洁的环境，自我控制菌斑在暴露的种植体表面的附着。如羟磷灰石喷涂表面的种植体，当周围组织破坏，种植体的冠方暴露于口腔。这时就必须对暴露的种植体部分进行所谓的整形术。用高速金刚钻磨去粗糙的表面，并进行磨光。但注意，这种方法禁止在骨成形术的过程中进行，也不能在骨组织再生的时间内进行，因为脱落的金属颗粒会影响骨组织的再生。3 3，种种 植植 体体 周周 围围 组组 织织 的的 再再 生生 治治 疗疗（periperi-implant-implant regenerative therapyregenerative therapy）再生治疗的目的也是消除盲袋，但是通过骨再生来达到这一点的。与牙周引导组织再生技术一样，在口腔环境与缺损修复部位用膜屏障隔离，可促进缺损部位的组织再生。在可拆除修复体的种植体中，首先应在术前的46周拆除修复体。其目的是：局部清洁，消炎，使种植体周围的软组织较健康的增殖，覆盖种植体并与种植体建立新的附着。这样，在进行种植体周围组织再生术时就可有足够的、相对健康的软组织去封闭伤口。下颌前牙四棵种植体，盲袋深，周围软组织增生及炎症明显手术6个月前去处种植体上部结构，局部治疗，全身抗菌治疗一周，恢复相对健康的软组织床。术中翻开，可见3棵种植体骨不同程度丧失处理：周围肉芽组织清除；种植体表面喷沙，枸橼酸处理，冲洗，抛光膜膜覆盖覆盖4 4个个月后去除膜，骨缺损修复月后去除膜，骨缺损修复种植体上部重新修复种植体上部重新修复 术术后后的的随随访访是是保保证证手手术术效效果果的的另另一一重重要要因因素素。术术后后的的随随访访在在头头三三个个月月内内要要频频繁繁一一些些，主主要要是是检检查查菌菌斑斑的的控控制制情情况况，炎症情况，并及时改进患者的自洁能力。炎症情况，并及时改进患者的自洁能力。