新技术、新项目申报表.doc

榆林市中医医院院内
新技术、新项目申请表

项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期

填 写 说 明

一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
三、 申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆 林 市 中 医 医 院 院 内
新 技 术 、新 项 目 申 请 表
科 室

申请日期
项目名称

项目主要负责人

开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况

操作规程

该项目在市内、省内、国内开展情况

技术优势及特色

预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用

可行性论证报告
一、 立项背景及意义
包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。
二、承担科室和项目主要负责人情况
1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。
2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。
3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。
三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点
1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。
2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。
四、临床经济及社会效益分析：
对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。
五、项目的风险分析与对策
对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。
六、项目承担科室和撰写日期
注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
新技术、新项目风险性

新技术、新项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件
（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：
1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报科教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审核。

科室负责人签名：
年 月 日
榆林市中医医院新技术、新项目
准入审核登记表
申请科室：
申报时间：2012年 月 批复时间：2012年12月
申请科室意见：
科主任签名： 年 月 日
设备科意见：
科主任签名：
药剂科意见：
科主任签名：
伦理管理委员会审核意见：
委员会主任签名：
年 月 日
科教科审核意见：
科教科科长签名：
年 月 日
主管院长审核意见：

院领导签名：
年 月 日
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

榆林市中医医院院内新技术、新项目
全程追踪管理与随访评价表
新技术新项目名称

申报科室

项目负责人

申报日期： 2012年 月
项目开展时间： 2013年1月
项目评价时间： 2013年6月
目前
情况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
临床疗效
显效
有效
无效
专科特色
突出
一般
无
社会经济效益
好
良好
一般
有无不良反应
有
无
有无处理措施
有
无
存在问题

改进措施

榆林市中医医院院内新技术、新项目
全程追踪管理与随访评价表
新技术新项目名称

申报科室

项目负责人

申报日期： 2012年 月
项目开展时间： 2012年1月
项目评价时间： 2013年12月
目前
情况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
临床疗效
显效
有效
无效
专科特色
突出
一般
无
社会经济效益
好
良好
一般
有无不良反应
有
无
有无处理措施
有
无
存在问题

改进措施

榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
项目名称

起始时间
年 月 日
已实施时间
个月
申请科室

申请日期

负责人

职称

职务

填补空白
国家级

省级

市级

院级

实施例数

安全性
成功例数

实施例数

成功率

未能成功原因

并发症及处理

科室意见
（安全性、临床效果与经济效应）

签字：
科教科审核意见

主管院长意见

备注

临床病历资料
住院号
姓名
性别
年龄
疗效
费用

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落