上课-外科感染-第八版课件.ppt

本章重点与难点本章重点与难点2021/3/29 星期一1内容n n1.概念概念n n2.分类分类n n3.特点特点n n4.临床表现临床表现n n5.浅表软组织的急性化脓性感染浅表软组织的急性化脓性感染n n6.脓肿脓肿2021/3/29 星期一2内容n n7.全身性外科感染全身性外科感染n n8.特异性感染特异性感染2021/3/29 星期一3外科感染感染是由病原体（病毒、细菌、感染是由病原体（病毒、细菌、真菌及寄生虫）入侵、滞留与真菌及寄生虫）入侵、滞留与繁殖引起的炎症反应。繁殖引起的炎症反应。2021/3/29 星期一4n n外科感染是指需要外科治疗的感染，外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。感染。这类感染临床多见，需注意防治。这类感染临床多见，需注意防治。2021/3/29 星期一5第一节：概论第一节：概论(conspectus)conspectus)外科感染外科感染是指需要外科治疗的感染性是指需要外科治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：一般感染；一般感染；特异性感染；特异性感染；手术、创伤后手术、创伤后腔内或伤口感染；腔内或伤口感染；手术后远离伤口的感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。器械检查后的感染。2021/3/29 星期一6外科感染可按不同角度分类n n一一.按病菌种类和病变性质分按病菌种类和病变性质分n n1.非特异性感染：也称化脓性感染或一般非特异性感染：也称化脓性感染或一般性感染，占外科感染大多数。常见有疖、性感染，占外科感染大多数。常见有疖、痈、丹毒、急性（淋巴结炎、乳腺炎、痈、丹毒、急性（淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等）。特点：先有急性阑尾炎、腹膜炎等）。特点：先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。炎症反应，继而形成局部化脓。2021/3/29 星期一7n n2.特异性感染：特异的致病菌引起的特定特异性感染：特异的致病菌引起的特定的感染，如：结核、破伤风、炭疽等的感染，如：结核、破伤风、炭疽等2021/3/29 星期一8（二）、病程分类（二）、病程分类（Progress classificationProgress classification）1 1 1 1、急性感染、急性感染、急性感染、急性感染（Acute infectionAcute infection）：病程小于三周：病程小于三周：病程小于三周：病程小于三周 2 2 2 2、慢性感染、慢性感染、慢性感染、慢性感染（Chronic infectionChronic infection ）：病程大于二月：病程大于二月：病程大于二月：病程大于二月 3 3 3 3、亚急性感染、亚急性感染、亚急性感染、亚急性感染（Subacute infectionSubacute infection）：病程三周：病程三周：病程三周：病程三周 二月二月二月二月2021/3/29 星期一9三.按发生条件分n n原发性感染：伤口直接污染造成的感染原发性感染：伤口直接污染造成的感染n n继发行感染：伤口愈合中出现的病菌感继发行感染：伤口愈合中出现的病菌感染染n n外源性感染：病原体由体表或外环境侵外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染入体内造成的感染n n内原性感染：体内的病原体经空腔造成内原性感染：体内的病原体经空腔造成的感染的感染2021/3/29 星期一10人体易感染的因素n n1.局部皮肤黏膜的病变或缺损n n2.留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道n n3.官腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖n n4.异物与坏死组织存在n n5.局部组织血流障碍或水肿、积液2021/3/29 星期一11（二）人体的防御能力二）人体的防御能力 1 1 1 1、局部情况：、局部情况：、局部情况：、局部情况：皮肤粘膜缺损；皮肤粘膜缺损；皮肤粘膜缺损；皮肤粘膜缺损；导管或管腔阻塞；导管或管腔阻塞；导管或管腔阻塞；导管或管腔阻塞；局部组织缺血；局部组织缺血；局部组织缺血；局部组织缺血；异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留；2 2 2 2、全身情况：、全身情况：、全身情况：、全身情况：严重病变严重病变严重病变严重病变（休克、糖尿病、（休克、糖尿病、（休克、糖尿病、（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）尿毒症、肝衰）尿毒症、肝衰）尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、特殊治疗（激素、化疗、特殊治疗（激素、化疗、特殊治疗（激素、化疗、放疗）放疗）放疗）放疗）严重营养不良严重营养不良严重营养不良严重营养不良 爱滋病病人爱滋病病人爱滋病病人爱滋病病人2021/3/29 星期一121.1.绝大部分的外科感染是由外伤所引起。绝大部分的外科感染是由外伤所引起。2.2.外科感染一般均有明显的局部症状。外科感染一般均有明显的局部症状。3.3.常为混合感染。常为混合感染。4.4.损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过程，治疗损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过程，治疗 后局部常形成瘢痕组织。后局部常形成瘢痕组织。三、外科感染的特点2021/3/29 星期一13五、外科感染的病程演变 局限化、吸收或形成脓肿、蜂窝织炎慢性感染感染扩散痊 愈2021/3/29 星期一14临床表现n n1.局部症状：急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。体表病变脓肿形成时，可有波动感。病变位置深、则局部症状不明显。n n2.器官-系统功能障碍：如腹腔感染时，胃肠功能减弱，引起腹胀；泌尿系感染时有尿频、尿急。2021/3/29 星期一15n n3.全身症状：感染重时常伴发热、呼吸心跳加快、头痛乏力、全身不适、食欲减退等。n n4.特殊表现：破伤风（强直性痉挛）、气性坏疽（皮下捻发音）、皮肤坏疽（发痒性黑色浓疱）2021/3/29 星期一161.1.局部症状局部症状:2.2.全身症状全身症状:轻者：轻者：发热、心跳发热、心跳、呼吸、呼吸、精神沉郁、食欲、精神沉郁、食欲 重者：重者：感染性休克、器官衰竭、败血症感染性休克、器官衰竭、败血症3.3.实验室检查实验室检查：白细胞检查：白细胞检查：计数计数、核左移，、核左移，G阴性杆菌感染阴性杆菌感染或免或免 疫功能低下时，白细胞计数稍疫功能低下时，白细胞计数稍甚至甚至 B超、超、X线、线、CT检查：检查：诊断深部脓肿诊断深部脓肿 细菌培养及药敏试验：细菌培养及药敏试验：正确选用抗生素。正确选用抗生素。红、肿、热、痛、机能障碍红、肿、热、痛、机能障碍六、外科感染诊断 2021/3/29 星期一17治疗n n1.局部处理：保护感染部位，理疗和外用药物，手术。n n2.抗感染药物应用：根据细菌培养+药敏、其次根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类。n n3.支持治疗：2021/3/29 星期一18七、外科感染治疗 1.1.休息及患部制动休息及患部制动 2.2.外部用药外部用药:改善循环、感染灶局限化，促进肉芽生长改善循环、感染灶局限化，促进肉芽生长;鱼石脂软膏、鱼石脂软膏、50%50%硫酸镁等。硫酸镁等。3.3.物理疗法物理疗法：改善循环改善循环,促进炎症吸收促进炎症吸收,感染病灶局限化；感染病灶局限化；方法：热敷、微波、超短波方法：热敷、微波、超短波4.4.手术治疗手术治疗：脓肿切开脓肿切开,感染病灶切除感染病灶切除,人工引流人工引流（一）局部治疗（一）局部治疗:2021/3/29 星期一191.1.抗菌药物抗菌药物：建立在细菌培养及药敏试验基础上建立在细菌培养及药敏试验基础上 药物选择药物选择。2.2.支持治疗支持治疗：调节代谢：水、电解质、碳酸氢钠、钙制调节代谢：水、电解质、碳酸氢钠、钙制 剂解毒；葡萄糖疗法加强饲养管理剂解毒；葡萄糖疗法加强饲养管理3.3.对症疗法对症疗法：强心、利尿、解毒、解热、镇痛、改善胃强心、利尿、解毒、解热、镇痛、改善胃 肠功能肠功能（二）全身治疗（二）全身治疗:2021/3/29 星期一20浅表软组织的急性化脓性感染n n包括疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎等。2021/3/29 星期一21疖疖2021/3/29 星期一22疖疖下腰及下腰及臀部多臀部多个散在个散在疖肿，疖肿，中央有中央有白色脓白色脓头。头。2021/3/29 星期一23疖n n1.致病菌：金黄色葡萄球菌为主致病菌：金黄色葡萄球菌为主n n2.临床表现：为局部红、肿、痛的小结节临床表现：为局部红、肿、痛的小结节n n3.危险三角区（鼻、上唇及周围）的疖被危险三角区（鼻、上唇及周围）的疖被挤压或挑刺，病菌可沿内眦静脉和眼静挤压或挑刺，病菌可沿内眦静脉和眼静脉进入颅内引起化脓性海绵状静脉窦炎。脉进入颅内引起化脓性海绵状静脉窦炎。n n4.治疗：理疗、外敷药、有脓头时切开引治疗：理疗、外敷药、有脓头时切开引流、应用抗生素（面部疖、疖病、）流、应用抗生素（面部疖、疖病、）2021/3/29 星期一24n n诊断：表现明显，诊断较易诊断：表现明显，诊断较易n n鉴别诊断：鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大痈：病变范围大2021/3/29 星期一25痈痈2021/3/29 星期一26痈痈2021/3/29 星期一27痈n n临床表现：中老年多见。初起为红肿，临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见大增多，中心处坏死。项背部多见n n指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见性感染，以金萄菌多见n n诊断：诊断较容易诊断：诊断较容易2021/3/29 星期一28痈n n1.致病菌：同疖致病菌：同疖n n2.临床表现：多见糖尿病患者，好发皮肤临床表现：多见糖尿病患者，好发皮肤坚韧的项部、背部，多有全身症状，血坚韧的项部、背部，多有全身症状，血象增高。象增高。n n3.治疗：及早应用抗生素，初期治疗同疖，治疗：及早应用抗生素，初期治疗同疖，n n，有糖尿病应治疗，有多脓点或流脓，有糖尿病应治疗，有多脓点或流脓，应及时切开引流。应及时切开引流。(+字切开）字切开）2021/3/29 星期一29 在任何组织或器官内形成外有脓肿膜包裹，内有脓汁潴留的局限性脓腔称为脓肿。（一）定义（一）定义一 脓 肿2021/3/29 星期一30（二）病因（二）病因一 脓 肿1.感染病菌：葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、绿葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、绿 脓杆菌、腐败菌脓杆菌、腐败菌2.注射漏出：水合氯醛、氯化钙、高渗盐水、砷制剂水合氯醛、氯化钙、高渗盐水、砷制剂3.带菌注射：不遵守无菌操作规程引起注射部位脓肿不遵守无菌操作规程引起注射部位脓肿4.外部转移：由原发病灶随血液或淋巴转移至新的组织由原发病灶随血液或淋巴转移至新的组织 或器官内形成转移性脓肿如结核、放线菌或器官内形成转移性脓肿如结核、放线菌5.手术后遗症：手术部位感染手术部位感染6.血肿与淋巴外渗：破溃后感染破溃后感染2021/3/29 星期一31（三）病理发生（三）病理发生一 脓 肿化脓感染初期化脓感染初期局部炎性细胞浸润局部炎性细胞浸润局部组织受压坏死局部组织受压坏死白细胞、毒素于病灶内形成脓汁、腔洞白细胞、毒素于病灶内形成脓汁、腔洞周围形成脓肿膜周围形成脓肿膜患部和健康组织的分界线患部和健康组织的分界线形成脓肿形成脓肿2021/3/29 星期一32脓肿膜：内层坏死组织细胞、外层是具有吞噬能力的间叶细胞脓肿脓汁脓清：不含纤维脓球：分叶核白细胞、淋巴细胞、嗜酸性白细胞、嗜碱性白细胞、单核细胞及巨噬细胞、红细胞组织分解产物：组织细胞分解碎片、坏死组织碎块、骨碎粒、软骨碎片脓腔：组织坏死、细胞溶解后产生2021/3/29 星期一332021/3/29 星期一34（四）分类（四）分类1.按脓肿的深浅 （1 1）浅在性脓肿：脓肿处于体表）浅在性脓肿：脓肿处于体表 （2 2）深在性脓肿：脓肿位于体腔深部）深在性脓肿：脓肿位于体腔深部一 脓 肿2021/3/29 星期一35（五）临床症状（五）临床症状1.1.局部临床症状局部临床症状（1 1 1 1）局部温度升高）局部温度升高）局部温度升高）局部温度升高（2 2 2 2）潮红）潮红）潮红）潮红（3 3 3 3）肿胀（局限性）肿胀（局限性）肿胀（局限性）肿胀（局限性）（4 4 4 4）疼痛）疼痛）疼痛）疼痛（5 5 5 5）波动感）波动感）波动感）波动感（6 6 6 6）皮肤及皮下组织肿胀）皮肤及皮下组织肿胀）皮肤及皮下组织肿胀）皮肤及皮下组织肿胀2.2.全身症状全身症状 精神、食欲、体温精神、食欲、体温精神、食欲、体温精神、食欲、体温一 脓 肿2021/3/29 星期一36病名病名病名病名发病速率发病速率发病速率发病速率炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应穿刺穿刺穿刺穿刺血肿血肿血肿血肿快快快快明显明显明显明显血液血液血液血液脓肿脓肿脓肿脓肿慢慢慢慢明显明显明显明显浓汁浓汁浓汁浓汁淋巴外渗淋巴外渗淋巴外渗淋巴外渗慢慢慢慢轻微轻微轻微轻微淋巴液淋巴液淋巴液淋巴液一 脓 肿（六）诊断（六）诊断2021/3/29 星期一37（七）治疗（七）治疗1.1.初期初期：原则：原则：原则：原则：消炎、止痛，促进炎性产物的吸收与消散消炎、止痛，促进炎性产物的吸收与消散消炎、止痛，促进炎性产物的吸收与消散消炎、止痛，促进炎性产物的吸收与消散 方法：方法：方法：方法：（1 1）周围封闭疗法）周围封闭疗法）周围封闭疗法）周围封闭疗法 （2 2）抑制炎性渗出和止痛（可局部涂擦樟脑软膏，或）抑制炎性渗出和止痛（可局部涂擦樟脑软膏，或）抑制炎性渗出和止痛（可局部涂擦樟脑软膏，或）抑制炎性渗出和止痛（可局部涂擦樟脑软膏，或用冷敷疗法，如复方醋酸铅溶液、鱼石脂酒精等冷敷）。用冷敷疗法，如复方醋酸铅溶液、鱼石脂酒精等冷敷）。用冷敷疗法，如复方醋酸铅溶液、鱼石脂酒精等冷敷）。用冷敷疗法，如复方醋酸铅溶液、鱼石脂酒精等冷敷）。2.2.中后期中后期：原则：原则：原则：原则：促进成熟促进成熟促进成熟促进成熟 方法：方法：方法：方法：（1 1）采用温热疗法）采用温热疗法）采用温热疗法）采用温热疗法 （2 2）鱼石脂软膏）鱼石脂软膏）鱼石脂软膏）鱼石脂软膏一 脓 肿2021/3/29 星期一383 3.外科疗法外科疗法外科疗法外科疗法 （1 1）脓汁抽出法）脓汁抽出法）脓汁抽出法）脓汁抽出法 （2 2）脓肿切开法）脓肿切开法）脓肿切开法）脓肿切开法 （3 3）脓肿摘除法（适用于小脓肿）脓肿摘除法（适用于小脓肿）脓肿摘除法（适用于小脓肿）脓肿摘除法（适用于小脓肿）4.4.4.4.全身疗法全身疗法全身疗法全身疗法：抗菌素、解热镇痛药抗菌素、解热镇痛药抗菌素、解热镇痛药抗菌素、解热镇痛药一 脓 肿2021/3/29 星期一39急性蜂窝织炎2021/3/29 星期一402021/3/29 星期一41急性蜂窝织炎n n1.指皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织感指皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织感染。染。2n n2.致病菌：葡萄球菌、乙型溶血性链球菌致病菌：葡萄球菌、乙型溶血性链球菌n n、大肠杆菌为主、大肠杆菌为主n n3.临床特点：弥漫性炎症，不易局限，扩临床特点：弥漫性炎症，不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。散迅速，与正常组织无明显界限。n n4.治疗：同痈治疗：同痈2021/3/29 星期一42（五）（五）症状症状1.1.全身症状全身症状：精神沉郁、体温升高、食欲减退、精神沉郁、体温升高、食欲减退、呼吸脉搏加快、白细胞数增加呼吸脉搏加快、白细胞数增加2.2.局部症状局部症状：局部增温、疼痛剧烈，呈弥漫性局部增温、疼痛剧烈，呈弥漫性 大面积肿胀，有明显机能障碍大面积肿胀，有明显机能障碍二 蜂窝织炎2021/3/29 星期一43二 蜂窝织炎（六）治疗（六）治疗1.原则：消除病因、减少渗出、减轻组织内压、抑制感染扩消除病因、减少渗出、减轻组织内压、抑制感染扩 散、增强机体抗病能力、局部与全身治疗并重。散、增强机体抗病能力、局部与全身治疗并重。2.方法（1 1）局部疗法局部疗法：初期冷疗，控制后用温热疗法。初期冷疗，控制后用温热疗法。封闭疗法：盐酸普鲁卡因青霉素，初期与冷疗法同用。封闭疗法：盐酸普鲁卡因青霉素，初期与冷疗法同用。中后期：热疗、理疗中后期：热疗、理疗（2 2）手术疗法手术疗法：切口须足长、足深，切口位于患处最低点。切口须足长、足深，切口位于患处最低点。（3 3）全身疗法全身疗法：抗菌消炎和对症疗法抗菌消炎和对症疗法2021/3/29 星期一44n n一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大清，淋巴结肿大n n新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃严重时皮肤坏死破溃2021/3/29 星期一45n n诊断诊断 根据病史及化验易于诊断根据病史及化验易于诊断n n鉴别诊断鉴别诊断1.1.硬皮病：皮肤不红，体温不热硬皮病：皮肤不红，体温不热2.2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显红明显3.3.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊培养确诊n n防治：注意卫生，选择有效药物，局部防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。切开引流。对证支持治疗。2021/3/29 星期一462021/3/29 星期一47丹毒丹毒2021/3/29 星期一48丹毒丹毒2021/3/29 星期一49丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿2021/3/29 星期一502021/3/29 星期一51丹毒n n1.是皮内淋巴管网的急性炎症是皮内淋巴管网的急性炎症n n2.致病菌：乙型溶血性链球菌致病菌：乙型溶血性链球菌n n3.临床特点：好发下肢和面部，起病急、临床特点：好发下肢和面部，起病急、局部表现为片状红疹，局部表现为片状红疹，颜色鲜红、边界颜色鲜红、边界清楚、压之消退、去压恢复。清楚、压之消退、去压恢复。n n3.治疗：抬高患处，应用抗生素，治疗：抬高患处，应用抗生素，50%硫硫酸镁湿热敷。酸镁湿热敷。2021/3/29 星期一52浅部急性淋巴管炎浅部急性淋巴管炎2021/3/29 星期一53浅部急性淋巴结炎和淋浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎巴管炎n病因病因：链球菌、金萄菌侵入淋巴。链球菌、金萄菌侵入淋巴。n临床表现临床表现：uu急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红形成肿块、疼痛加重、皮肤红热热脓肿形成。脓肿形成。uu急性淋巴管炎：浅层急性淋巴管炎：浅层红线；深层红线；深层条形触痛区。条形触痛区。n诊治诊治：诊断不难，但需同时诊治原发诊断不难，但需同时诊治原发病。病。2021/3/29 星期一54第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染2021/3/29 星期一55甲沟炎和指头炎n n临床表现临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波波动感动感扩至另侧，疼痛加剧扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变疼痛减轻，皮色变白白破溃，可伴骨髓炎破溃，可伴骨髓炎 2021/3/29 星期一562021/3/29 星期一572021/3/29 星期一58n n治疗 2021/3/29 星期一59掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染2021/3/29 星期一60临床表现n n一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈近节为主，关节轻屈n n二、化脓性滑囊炎：桡侧二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、小指肿、环指半屈，小鱼际触痛环指半屈，小鱼际触痛n n三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平示拇微屈，伸则痛，掌心变平2021/3/29 星期一61治疗n n一、化脓性腱鞘炎：n n二、化脓性滑囊炎：2021/3/29 星期一62治疗n n三、化脓性深间隙感染：2021/3/29 星期一63全身性外科感染n n1.脓毒症：是指因感染引起的全身性炎症脓毒症：是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变，反应，体温、循环、呼吸有明显改变，的外科感染。的外科感染。n n2.菌血症：是脓毒症的一种，血培养检出菌血症：是脓毒症的一种，血培养检出病原菌，多有明显的感染症状。病原菌，多有明显的感染症状。n n3.病因：导致的原因是致病菌数量多、毒病因：导致的原因是致病菌数量多、毒力强和机体抗感染能力低下。力强和机体抗感染能力低下。2021/3/29 星期一64全身性感染常见致病菌n n1.革兰氏阴性杆菌：革兰氏阴性杆菌：常见为（大肠、绿常见为（大肠、绿脓、变形）杆菌。脓、变形）杆菌。n n2.革兰氏阳性球菌：常见为（金黄葡萄、革兰氏阳性球菌：常见为（金黄葡萄、表皮、肠）球菌。表皮、肠）球菌。n n3.无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌n n4.真菌真菌2021/3/29 星期一65临床表现n n脓毒症主要表现为：脓毒症主要表现为：n n1.骤起寒战、高热，体温可达骤起寒战、高热，体温可达40-41度。度。n n2.头疼、头晕、恶心、呕吐、腹胀等。头疼、头晕、恶心、呕吐、腹胀等。n n3.脉搏细速、呼吸急促、肝脾肿大等。脉搏细速、呼吸急促、肝脾肿大等。n n4.白细胞计数明显增高。白细胞计数明显增高。n n5.代谢失调和肝、肾损害。代谢失调和肝、肾损害。n n6.寒战、高热时血培养，较易发现细菌。寒战、高热时血培养，较易发现细菌。2021/3/29 星期一66诊断n n1.根据原发感染病灶、典型脓毒症表现。根据原发感染病灶、典型脓毒症表现。2.确定致病菌应作血和脓液的细菌培养。确定致病菌应作血和脓液的细菌培养。2021/3/29 星期一67治疗n n1.首先是原发感染病灶的处理。首先是原发感染病灶的处理。n n2.抗生素应用：先根据原发感染灶的性质抗生素应用：先根据原发感染灶的性质应用，再根据细菌培养应用，再根据细菌培养+药敏调整药敏调整.n n3.支持治疗支持治疗n n4.对症治疗：控制高热、纠正水电解质紊对症治疗：控制高热、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。乱和酸碱平衡。2021/3/29 星期一68外科感染可按不同角度分类n n一一.按病菌种类和病变性质分按病菌种类和病变性质分n n1.非特异性感染：也称化脓性感染或一般非特异性感染：也称化脓性感染或一般性感染，占外科感染大多数。常见有疖、性感染，占外科感染大多数。常见有疖、痈、丹毒、急性（淋巴结炎、乳腺炎、痈、丹毒、急性（淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等）。特点：先有急性阑尾炎、腹膜炎等）。特点：先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。炎症反应，继而形成局部化脓。2021/3/29 星期一69n n2.特异性感染：特异的致病菌引起的特定特异性感染：特异的致病菌引起的特定的感染，如：结核、破伤风、炭疽等的感染，如：结核、破伤风、炭疽等2021/3/29 星期一70（二）人体的防御能力二）人体的防御能力 1 1 1 1、局部情况：、局部情况：、局部情况：、局部情况：皮肤粘膜缺损；皮肤粘膜缺损；皮肤粘膜缺损；皮肤粘膜缺损；导管或管腔阻塞；导管或管腔阻塞；导管或管腔阻塞；导管或管腔阻塞；局部组织缺血；局部组织缺血；局部组织缺血；局部组织缺血；异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留；2 2 2 2、全身情况：、全身情况：、全身情况：、全身情况：严重病变严重病变严重病变严重病变（休克、糖尿病、（休克、糖尿病、（休克、糖尿病、（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）尿毒症、肝衰）尿毒症、肝衰）尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、特殊治疗（激素、化疗、特殊治疗（激素、化疗、特殊治疗（激素、化疗、放疗）放疗）放疗）放疗）严重营养不良严重营养不良严重营养不良严重营养不良 爱滋病病人爱滋病病人爱滋病病人爱滋病病人2021/3/29 星期一711.1.绝大部分的外科感染是由外伤所引起。绝大部分的外科感染是由外伤所引起。2.2.外科感染一般均有明显的局部症状。外科感染一般均有明显的局部症状。3.3.常为混合感染。常为混合感染。4.4.损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过程，损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过程，治疗治疗 后局部常形成瘢痕组织。后局部常形成瘢痕组织。三、外科感染的特点2021/3/29 星期一721.1.局部症状局部症状:2.2.全身症状全身症状:轻者：轻者：发热、心跳发热、心跳、呼吸、呼吸、精神沉郁、食欲、精神沉郁、食欲 重者：重者：感染性休克、器官衰竭、败血症感染性休克、器官衰竭、败血症3.3.实验室检查实验室检查：白细胞检查：白细胞检查：计数计数、核左移，、核左移，G阴性杆菌感染阴性杆菌感染或免或免 疫功能低下时，白细胞计数稍疫功能低下时，白细胞计数稍甚至甚至 B超、超、X线、线、CT检查：检查：诊断深部脓肿诊断深部脓肿 细菌培养及药敏试验：细菌培养及药敏试验：正确选用抗生素。正确选用抗生素。红、肿、热、痛、机能障碍红、肿、热、痛、机能障碍六、外科感染诊断 2021/3/29 星期一73感染概述感染概述-自然转自然转归归 由由机体的抵抗能力机体的抵抗能力和和细菌的致病能力细菌的致病能力及及治疗措施治疗措施（及时性、正确性）决定，（及时性、正确性）决定，有三种：有三种：u1.1.局限化、吸收或形成脓肿局限化、吸收或形成脓肿u2.2.转为慢性转为慢性u3.3.感染扩散感染扩散2021/3/29 星期一74七、外科感染治疗 1.1.休息及患部制动休息及患部制动 2.2.外部用药外部用药:改善循环、感染灶局限化，促进肉芽生长改善循环、感染灶局限化，促进肉芽生长;鱼石脂软膏、鱼石脂软膏、50%50%硫酸镁等。硫酸镁等。3.3.物理疗法物理疗法：改善循环改善循环,促进炎症吸收促进炎症吸收,感染病灶局限化；感染病灶局限化；方法：热敷、微波、超短波方法：热敷、微波、超短波4.4.手术治疗手术治疗：脓肿切开脓肿切开,感染病灶切除感染病灶切除,人工引流人工引流（一）局部治疗（一）局部治疗:2021/3/29 星期一751 1.抗菌药物抗菌药物：建立在细菌培养及药敏试验基础上建立在细菌培养及药敏试验基础上 药物选择药物选择。2.2.支持治疗支持治疗：调节代谢：水、电解质、碳酸氢钠、调节代谢：水、电解质、碳酸氢钠、钙制钙制 剂解毒；葡萄糖疗法加强饲养管理剂解毒；葡萄糖疗法加强饲养管理3.3.对症疗法对症疗法：强心、利尿、解毒、解热、镇痛、改强心、利尿、解毒、解热、镇痛、改善胃善胃 肠功能肠功能（二）全身治疗（二）全身治疗:2021/3/29 星期一76软组织急性化脓性感软组织急性化脓性感染染n疖 n痈 n急性蜂急性蜂窝织炎炎 n丹毒丹毒 n浅部急性淋巴浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎炎和淋巴管炎2021/3/29 星期一77疖疖2021/3/29 星期一78疖疖下腰及下腰及臀部多臀部多个散在个散在疖肿，疖肿，中央有中央有白色脓白色脓头。头。2021/3/29 星期一79痈痈2021/3/29 星期一80痈痈2021/3/29 星期一81急性蜂窝织炎2021/3/29 星期一822021/3/29 星期一83丹毒丹毒2021/3/29 星期一84丹毒丹毒2021/3/29 星期一85浅部急性淋巴管炎浅部急性淋巴管炎2021/3/29 星期一862021/3/29 星期一872021/3/29 星期一88病名病名病名病名发病速率发病速率发病速率发病速率炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应穿刺穿刺穿刺穿刺血肿血肿血肿血肿快快快快明显明显明显明显血液血液血液血液脓肿脓肿脓肿脓肿慢慢慢慢明显明显明显明显浓汁浓汁浓汁浓汁淋巴外渗淋巴外渗淋巴外渗淋巴外渗慢慢慢慢轻微轻微轻微轻微淋巴液淋巴液淋巴液淋巴液一 脓 肿（六）诊断（六）诊断2021/3/29 星期一892021/3/29 星期一90回顾n n1.外科感染概念、特点及表现n n2.浅表软组织的急性化脓性感染n n包括 疖；Furuncle Furuncle n n 痈；Carbuncle Carbuncle n n 急性蜂窝织炎；Acute cellulitis Acute cellulitis n n 丹毒；Erysipelas Erysipelas n n 急性淋巴管炎；Acute lymphangitis Acute lymphangitis n n 甲沟炎；ParonychiaParonychian n 脓肿.Abscess Abscess 2021/3/29 星期一91疖疖2021/3/29 星期一92疖疖下腰及下腰及臀部多臀部多个散在个散在疖肿，疖肿，中央有中央有白色脓白色脓头。头。2021/3/29 星期一93痈痈2021/3/29 星期一94痈痈2021/3/29 星期一95急性蜂窝织炎2021/3/29 星期一962021/3/29 星期一97丹毒丹毒2021/3/29 星期一98丹毒丹毒2021/3/29 星期一99浅部急性淋巴管炎浅部急性淋巴管炎2021/3/29 星期一1002021/3/29 星期一1012021/3/29 星期一1022021/3/29 星期一103内容n一、全身性外科感染。Systemic infection n二、特异性感染。Specific infection n 1、破伤风 tetanusn 2、气性坏疽 Gas gangrene 2021/3/29 星期一104全身性外科感染n n1.脓毒症：Sepsis是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染。n n2.菌血症：Bacteremia是脓毒症的一种，血培养检出病原菌，多有明显的感染症状。n n3.病因：导致的原因是致病菌数量多、毒力强和机体抗感染能力低下。2021/3/29 星期一105病因n1.病菌数量多。n2.毒力强。n3.机体抗感染力低下。2021/3/29 星期一106发生条件n1.严重创伤；n2.大面积烧伤；n3.严重感染。2021/3/29 星期一107发病机理 致病菌 毒素（内、外毒素）炎症介质2021/3/29 星期一108发病机理SIRSMODS致病菌毒素炎症介质2021/3/29 星期一109全身性感染常见致病菌n n1.革兰氏阴性杆菌：革兰氏阴性杆菌：常见为（大肠、绿常见为（大肠、绿脓、变形）杆菌。脓、变形）杆菌。n n2.革兰氏阳性球菌：常见为（金黄葡萄、革兰氏阳性球菌：常见为（金黄葡萄、表皮、肠）球菌。表皮、肠）球菌。n n3.无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌n n4.真菌真菌2021/3/29 星期一110临床表现n1.寒战、高热；n2.头痛、恶心、神志淡漠或烦躁；n3.心率加快、脉搏细速，呼吸困难；n4.肝脾肿大。2021/3/29 星期一111实验室检查n1.血常规；n2.血气分析；n3.肝肾功、电解质；n4.血培养+药敏（寒战、高热时）2021/3/29 星期一112诊断n1.病史n2.临床表现n3.实验室检查2021/3/29 星期一113治疗n n1.原发病处理：治疗的关键；n n2.并发病的处理；n n3.抗生素应用：先经验性用药，后等待培养、药敏调整药物；n n4.支持治疗；n n5.对症处理。2021/3/29 星期一114感染概述感染概述-自然转自然转归归 由由机体的抵抗能力机体的抵抗能力和和细菌的致病能力细菌的致病能力及及治疗措施治疗措施（及时性、正确性）决定，（及时性、正确性）决定，有三种：有三种：u1.1.局限化、吸收或形成脓肿局限化、吸收或形成脓肿u2.2.转为慢性转为慢性u3.3.感染扩散感染扩散2021/3/29 星期一115特异性感染Specific infection 2021/3/29 星期一116特异性感染n1破伤风 tetanusn2气性坏疽Gas gangrene 2021/3/29 星期一117破伤风 tetanusn n病因：破伤风杆菌侵入伤口，在无氧环境下繁殖，产生的大量外毒素（主要是痉挛毒素）作用下，导致全身横纹肌持续性收缩，阵发性痉挛。特点：伤口深，污染重。2021/3/29 星期一118破伤风破伤风-病因病病因病理理n破伤风杆菌破伤风杆菌 缺氧环境缺氧环境n芽孢芽孢繁殖体繁殖体外毒素外毒素u痉挛毒素痉挛毒素:入血入血,引起主要引起主要症状症状u溶血毒素溶血毒素n毒血症毒血症2021/3/29 星期一119临床表现n n1.潜伏期：通常潜伏期：通常612天天n n2.前驱期：从牙关紧闭前驱期：从牙关紧闭痉挛发作，一痉挛发作，一般般12天。天。n n3.发作期：典型症状为张口困难，苦笑面发作期：典型症状为张口困难，苦笑面容，颈项强直，屈膝弯肘半握拳，角弓容，颈项强直，屈膝弯肘半握拳，角弓反张，呼吸困难或窒息。上述发作可因反张，呼吸困难或窒息。上述发作可因轻微的刺激，如声、光、震动、饮水等轻微的刺激，如声、光、震动、饮水等均可诱发阵发性痉挛。均可诱发阵发性痉挛。2021/3/29 星期一120牙关紧闭牙关紧闭2021/3/29 星期一121角弓反张角弓反张2021/3/29 星期一122n n4.病程一般病程一般34周。周。n n5.并发症：肺部感染、骨折、尿潴留等。并发症：肺部感染、骨折、尿潴留等。n n6.死亡原因多为：窒息、心力衰竭或肺部死亡原因多为：窒息、心力衰竭或肺部并发症。并发症。2021/3/29 星期一123n n诊断诊断 根据临床表现诊断根据临床表现诊断n n鉴别诊断鉴别诊断1.1.化脓性脑膜炎：有化脓性脑膜炎：有“角弓反张角弓反张”无阵挛，无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常可不清，脑脊液、血像异常2.2.狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主2021/3/29 星期一124预防n n1.创伤后早期彻底清创，改善局部循环，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防的关键。是预防的关键。n n2.尽早皮下注射破伤风抗毒素尽早皮下注射破伤风抗毒素15003000单位。注射前常规做过敏试验。阳性者单位。注射前常规做过敏试验。阳性者可肌注破伤风免疫球蛋白。可肌注破伤风免疫球蛋白。2021/3/29 星期一125治疗n n1.正确伤口清创。（双氧水，洗正确伤口清创。（双氧水，洗-消消-洗）洗）n n2.应用抗毒素，中和游离毒素。肌注应用抗毒素，中和游离毒素。肌注TAT1万单位，或万单位，或6万单位加入万单位加入5%葡萄糖葡萄糖500ml缓慢静滴。缓慢静滴。n n3.隔离病室，避免声、光刺激，使用镇静、隔离病室，避免声、光刺激，使用镇静、解痉药物。解痉药物。n n4.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。2021/3/29 星期一126n n5.应用抗生素：青霉素应用抗生素：青霉素80万单位，万单位，6小时小时肌注肌注1次。次。n n6.支持治疗支持治疗.2021/3/29 星期一127破伤风破伤风-治疗治疗n n控制和解除控制和解除痉挛：首：首选安定。安定。n n中和游离毒素：抗毒素中和游离毒素：抗毒素n n避免声、光等剌激。避免声、光等剌激。n n防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸。舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸。n n支持治疗：高热、高蛋白、高维生素支持治疗：高热、高蛋白、高维生素