心悸的鉴别诊断.ppt

心悸的心悸的鉴别诊断断1.主要内容主要内容概概 念念 1病因及病理生理机制病因及病理生理机制 2临床特点床特点 3诊 断断 4急急诊治治疗原原则 52.一、概一、概 念念 v心悸（心悸（palpitation）是自）是自觉心心脏跳跳动的不适感或心的不适感或心慌感。慌感。v心律失常（心律失常（cardiac arrhythmia）是指心）是指心脏冲冲动的的频率、率、节律、起源部位、律、起源部位、传导速度或激速度或激动顺序的序的电生理异常，生理异常，临床主要表床主要表现为心悸。心悸。心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。3.二、病因及病理生理机制二、病因及病理生理机制v由心由心脏活活动过度引起度引起v常与常与心搏增心搏增强或或心率改心率改变有关有关v心律失常是引起心悸的常心律失常是引起心悸的常见原因原因 4.生理性生理性心搏增心搏增强病理性病理性心搏增心搏增强心律失常心律失常功能性疾病功能性疾病运动焦虑酒精、浓茶、咖啡拟交感活性药物等器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病等全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖等快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室速等缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等其他：各类期前收缩等心脏官能症更年期综合征-肾上腺素受体反应亢进综合征等心悸心悸发生的原因生的原因 5.三、三、临床特点床特点 v常以常以“心乱心乱”、“心里扑通心里扑通”、“心心脏停搏停搏感感”、“心慌心慌”为主主诉v病因不同，病因不同，临床表床表现各异各异 非心律失常非心律失常心律失常心律失常心心 悸悸 6.（一）心律失常（一）心律失常 心律失常心律失常 期前收期前收缩（早搏）（早搏）心心动过速速 心心动过缓 房性、室性、交界性房性、室性、交界性 窦性、房性、房扑、房性、房性、房扑、房颤、交界性、室速、室交界性、室速、室颤窦性、性、窦静止、病静止、病窦、各各类窦房、房室房、房室传导阻滞等阻滞等 7.1.期前收期前收缩 v心悸最常心悸最常见的原因的原因v自自觉“停停顿感感”v自自觉症状与早搏多少、有否基症状与早搏多少、有否基础心心脏病等有关病等有关 v听听诊：心音提前，第一心音增：心音提前，第一心音增强，后接，后接长的的间歇歇v见于正常人，也于正常人，也见于各于各类器器质性心性心脏病病 v根据心根据心电图表表现可可诊断断8.房性早搏（二房性早搏（二联律）律）室性早搏室性早搏 9.2.心心动过速速 v常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 v常突常突发突止突止 v发作作时间长、心率快、心率快时导致低血致低血压、低灌注、低灌注v听听诊：心率：心率100220次次/min，节律律规则或不或不规则v心心电图表表现可提供可提供诊断依据断依据10.房性心房性心动过速速 房扑（房扑（2:12:1传导）房扑伴不等比房扑伴不等比传导 11.快速型房快速型房颤 阵发性交界性心性交界性心动过速速 12.室性心室性心动过速速 心室心室颤动 13.3.心心动过缓 v自自觉症状与心率症状与心率缓慢程度、血流慢程度、血流动力学状力学状态有关有关 v严重重时黑朦、黑朦、晕厥、阿厥、阿-斯斯综合征、猝死合征、猝死 v听听诊：心率明：心率明显减慢减慢 v常常见有有窦缓、窦性停搏、病性停搏、病态窦房房结综合征、高合征、高度房室度房室传导阻滞等阻滞等 14.窦性心性心动过缓 窦性静止性静止 15.交界性逸搏交界性逸搏 IIII度度I I型房室型房室传导阻滞阻滞 IIIIII度房室度房室传导阻滞阻滞 16.（二）非心律失常（二）非心律失常 非心律失常非心律失常 高高动力循力循环状状态 药物影响物影响 心心脏神神经症症 17.1.高高动力循力循环状状态 v某某些些生生理理及及病病理理状状态，心心率率，心心肌肌收收缩，心心排排量量，为高高动力循力循环状状态。（活活动、情情绪激激动、妊妊娠娠、贫血血、甲甲亢亢、感感染染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）胞瘤等）v可伴心悸、胸痛、可伴心悸、胸痛、劳累后气促等累后气促等v查体体：血血压，脉脉压差差，心心尖尖搏搏动，偶偶尔可可闻及及杂音音v部分患者心部分患者心电图示高示高电压，X线检查心心脏多正常多正常18.2.药物影响物影响 v某些某些药物可使心跳加快、心搏增物可使心跳加快、心搏增强，引，引发心悸心悸 v如如拟交交感感活活性性药物物、神神经阻阻滞滞剂、洋洋地地黄黄、硝硝酸酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等v患者有用患者有用药病史，停病史，停药后可好后可好转19.3.心心脏神神经官能症官能症 v由自主神由自主神经功能紊乱功能紊乱导致致v多多见于青年女性于青年女性v主主诉多，除心悸、胸多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神、胸痛等，常伴神经衰弱衰弱v心心电图可可表表现为窦速速，ST段段下下移移及及T波波低低平平或或倒倒置，易与缺血性心置，易与缺血性心脏病混淆病混淆v无器无器质性心性心脏病的依据病的依据20.四、心悸的四、心悸的诊断断病史病史 查体体 辅助助检查 详细询问：发作方式作方式 诱因因既往病史既往病史服服药史史重点重点检查：心心脏体征体征 注意体温、注意体温、贫血、突眼、血、突眼、甲状腺等甲状腺等心心电图（HolterHolter）心超心超 、X X线、生化生化检查（甲功）（甲功）21.五、急五、急诊治治疗原原则 v与心律失常无关的心悸，无需特殊治与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗v心律失常的急心律失常的急诊治治疗原原则支持支持对症：症：监护；维持呼吸、循持呼吸、循环；给氧；休息；氧；休息；缓解解紧张情情绪病因治病因治疗：治治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因因终止心律失常：止心律失常：血流血流动力学不力学不稳定者，需立即定者，需立即终止心律失常止心律失常22.六、心悸急六、心悸急诊处理流程理流程 23.第二第二节 严重心律失常重心律失常 第五章 心悸与心律失常卢中秋24.主要内容主要内容概念概念 1快速性心律失常快速性心律失常 2缓慢性心律失常慢性心律失常 325.一、概念一、概念 心心律律失失常常发作作引引起起明明显血血流流动力力学学障障碍碍，使使心心排排血血量量骤减减甚甚至至出出现循循环中中断断，导致致重重要要脏器器缺缺血血缺缺氧氧，表表现为心心源源性性休休克克、心心绞痛痛、晕厥厥甚甚至至猝猝死死的的危危急急状状态，称称之之为严重重心律失常或心律失常或恶性心律失常性心律失常。26.二、快速性心律失常二、快速性心律失常 严重快速型心律失常重快速型心律失常心室扑心室扑动和心室和心室颤动 阵发性室上性心性室上性心动过速速心房心房颤动阵发性室性心性室性心动过速速 27.（一）心室扑（一）心室扑动及心室及心室颤动 v临床床表表现：意意识丧失失，阿阿斯斯发作作，心心音音和和脉脉搏搏消失，瞳孔散大消失，瞳孔散大v心心电图：心室扑心室扑动心室心室颤动v处理：立即理：立即实施施CPR28.（二）室性心（二）室性心动过速速 v临床床表表现：轻者者心心悸悸，重重者者发绀、气气促促、晕厥厥、甚至衍甚至衍变为室室颤猝死猝死 v心心电图：QRSQRS波波宽大畸形，大畸形，T T波方向与主方向相反，波方向与主方向相反，频率率100100250250次次/分分 ，心律，心律规则29.宽QRS波心波心电图Vereckei 鉴别法法室上性心室上性心动过速速宽QRSQRS波心波心动过速（速（QRSQRS120ms120ms）房室分离房室分离 aVRaVR初始初始为R R波波 QRSQRS波不呈束支或分支形波不呈束支或分支形态 Vi/Vt 11室室性性心心动过速速是是是是是是是是否否否否否否否否V Vi i同一同一QRSQRS波起始波起始40ms40ms的的电压V Vt t同一同一QRSQRS波波终末末40ms40ms的的电压 30.室性心室性心动过速的急速的急诊处理理 2 2、血流、血流动力学力学稳定定u病因病因诊断及治断及治疗 u药物治物治疗：胺碘：胺碘酮、普、普鲁卡因胺卡因胺 、利多卡因等、利多卡因等u射射频消融消融术 u埋藏式心埋藏式心脏复律除复律除颤起搏器（起搏器（ICDICD）31.室性心室性心动过速的速的药物治物治疗 v伴有心功能不全的室速患者首伴有心功能不全的室速患者首选。v用法：用法：150mg+20-40ml NS IV（10min），后后以以1-1.5mg/min维持，持，24h1.2g，最大可达，最大可达2.2gv注意点：注意点：低血低血压、严重心重心动过缓、高度、高度AVB等患者忌用等患者忌用 胺碘胺碘酮32.v最适用于急性心梗患者最适用于急性心梗患者v用法：用法：20mg/min ivgtt 至至心心律律失失常常消消失失，总量量可可达达17mg/kg v注意点：注意点：QT间期延期延长、尖端扭、尖端扭转室速、心功能不全者禁用室速、心功能不全者禁用普普鲁卡因胺卡因胺 33.v最佳适最佳适应症同普症同普鲁卡因胺卡因胺 v用法：用法：50100mg iv（12min），必必要要时每每隔隔510min给50mg，直至心律，直至心律转复或复或总量达量达300mg为止止v注意点：注意点：高高度度AVB、严重重心心衰衰、休休克克、肝肝功功能能严重重受受损、利多卡因利多卡因过敏者禁用敏者禁用利多卡因利多卡因 34.v适用于适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等、甲亢、梗阻性心肌病等v用法：用法：5mg iv，可，可间隔隔5分分钟连续给3次，然后口服。次，然后口服。v注意点：注意点：缓慢慢性性心心律律失失常常、传导阻阻滞滞、低低血血压、严重重心心衰衰、支气管支气管痉挛者禁用者禁用 美托洛美托洛尔 35.v不能用于心功能受不能用于心功能受损的患者的患者 v用用法法：维拉拉帕帕米米2.55.0mg，iv。1530min后后重复，最大量重复，最大量20mg钙拮抗拮抗剂 镁剂 v适用于低血适用于低血镁和扭和扭转性室速性室速 v用用法法：12g硫硫酸酸镁用用50100ml液液体体稀稀释后后，560分分钟内内输入，入，继之之0.51.0g/h 维持持36.（三）室上性心（三）室上性心动过速速 v临床床表表现：突突发突突止止，可可有有头晕、黑黑蒙蒙、心心绞痛痛、心力衰竭等心力衰竭等 v心心电图：QRSQRS波波宽度正常，心律度正常，心律规则，多无法辨，多无法辨认P P波，波，频率率160160250250次次/分分37.窄窄QRS波心波心电图的的鉴别窄窄QRSQRS波心波心动过速（速（QRSQRS120ms120ms）节律律规整整心心电图P P波波房率室率房率室率房扑或房速房扑或房速PRPR间期期短（短（RPRPPRPR）长（RPRPPRPR）RPRP70ms70msRPRP70ms70msuAVNRTAVNRTuAVNRTAVNRTuAVRTAVRTu房速房速u房速房速uPJRTPJRTu非典型非典型AVNRTAVNRTu房房颤u房速或房扑不房速或房扑不规则下下传u多源房速多源房速否否是是是是否否AVNRTAVNRT：房室：房室结折折返性心返性心动过速速AVRTAVRT：房室折返性：房室折返性心心动过速速PJRTPJRT：持：持续性交界性交界性折返性心性折返性心动过速速 38.室上性心室上性心动过速的急速的急诊处理理 2 2、血流、血流动力学力学稳定定u病因病因诊断及治断及治疗 u刺激迷走神刺激迷走神经u药物治物治疗：腺苷、心律平、：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘拉帕米、胺碘酮、西地、西地兰、受体阻滞受体阻滞剂 u经食道心房食道心房调搏搏u射射频消融消融术 39.室上性心室上性心动过速的速的药物治物治疗 v室上速的首室上速的首选药物物v用法：用法：612mg快快速速iv（510s），35min后后可可加加倍倍剂量量重复重复1次次v注意点：注意点：合合并并心心绞痛痛、支支气气管管哮哮喘喘、室室性性心心律律失失常常、SSS、年年龄60岁者等禁用。者等禁用。腺腺 苷苷40.v抗心律失常抗心律失常谱广，广，疗效好效好 v用法：用法：70mg稀稀释后后IV（5min），1020min后后无无效效可可重重复复1次次 v注意点：注意点：心心功功能能不不全全者者禁禁用用，对器器质性性心心脏病病、低低血血压、休克、心休克、心动过缓者等慎用者等慎用 心律平心律平41.v室上速伴心功能不全者首室上速伴心功能不全者首选v用法：用法：0.4mg稀稀 释 后后 缓 慢慢 静静 注注，2h后后 无无 效效 可可 再再 给0.20.4mg v注意点：注意点：不能排除不能排除预激激综合征者禁用合征者禁用 西地西地兰42.（四）心房（四）心房颤动 v临床床表表现：部部分分患患者者可可伴伴血血栓栓栓栓塞塞症症状状，心心律律绝对不不齐，心音，心音强弱不等，脉搏短弱不等，脉搏短绌。v心心电图：v急急诊处置：治置：治疗心律失常；心律失常；预防血栓防血栓43.（五）（五）严重心重心动过速急速急诊处理流程理流程 快速性心律失常快速性心律失常血流血流动力学力学评价价窄窄QRSQRS波性心波性心动过速速电复律复律 房房颤宽QRSQRS波性心波性心动过速速室上性心室上性心动过速速机械机械兴奋迷走神迷走神经腺苷，腺苷，6mg6mg静注，静注，12mg12mg重复重复 静注静注维拉帕米拉帕米或或阻滞阻滞剂终止：提示止：提示房扑或房速房扑或房速进一步分析一步分析心心电图监测1212导心心电图确确诊为室上速室上速室速或室速或诊断不清断不清评估心功能估心功能心功能正常心功能正常:普普鲁卡因胺卡因胺阻滞阻滞剂胺碘胺碘酮利多卡因利多卡因心功能不全：心功能不全：胺碘胺碘酮利多卡因利多卡因不能不能终止止静注普静注普鲁卡因胺卡因胺心律平、氟卡尼等心律平、氟卡尼等房房颤伴伴预激激动不不稳定定稳定定无效无效无效无效无效无效预激激综合合症症室上速伴束支阻滞44.二、二、缓慢性心律失常慢性心律失常 （一）（一）窦性停搏及病性停搏及病态窦房房结综合征合征（二）高度房室（二）高度房室传导阻滞阻滞（三）（三）严重重缓慢性心律失常的急慢性心律失常的急诊处理流程理流程45.（一）（一）窦性停搏及病性停搏及病态窦房房结综合征合征 v临床表床表现：黑蒙、：黑蒙、晕厥、阿厥、阿-斯斯综合征合征v心心电图：窦性停搏性停搏病病窦患者表患者表现为交界性逸搏心律交界性逸搏心律46.急急诊处理理 v药物治物治疗：阿托品阿托品 异丙异丙肾上腺素上腺素 舒喘灵舒喘灵 氨茶碱氨茶碱 v起起搏搏器器治治疗：适适用用于于临床床症症状状或或不不能能耐耐受受药物物治治疗的的SSS患者患者47.（二）（二）高度房室高度房室传导阻滞阻滞 v高度房室高度房室传导阻滞是指房室阻滞是指房室传导比例超比例超过2 1v临床表床表现：心心悸悸、头晕、乏乏力力、胸胸闷，严重重时晕厥厥、阿阿-斯斯综合征等合征等 v心心电图：心心电图可可见散散在在发生生的的连续2个个或或数数个个P波波因因阻阻滞滞未下未下传心室，心室，传导比例大于比例大于2 148.急急诊处理理 v处理同理同III度房室度房室传导阻滞阻滞v药物治物治疗：阿托品阿托品 麻黄碱麻黄碱 异丙异丙肾上腺素上腺素 v起搏器治起搏器治疗：临时起搏器起搏器49.（五）心（五）心动过缓急急诊处理流程理流程 50.51.