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冠状动脉造影及结果判定冠状动脉造影及结果判定武警医学院附属医院武警医学院附属医院武警医学院附属医院武警医学院附属医院冠状动脉造影的适应症与禁忌症冠状动脉造影的适应症与禁忌症冠状动脉造影术前准备冠状动脉造影术前准备冠状动脉造影的方法和步骤冠状动脉造影的方法和步骤冠状动脉造影结果判定冠状动脉造影结果判定冠状动脉造影冠状动脉造影术后处理术后处理冠状动脉造影适应症冠状动脉造影适应症以诊断为目的症状：胸痛、心衰、心律失常辅助检查：静息心电图；运动平板；HOLTER；核素心肌显像；64排CT以治疗和评价治疗效果为目的PCI和CABG术后复查冠状动脉造影禁忌症冠状动脉造影禁忌症冠状动脉造影术没有绝对禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症。国内外各种指南对此也没有特殊规定。在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的。只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心功能不全、肾功能不全、心律失常等也可行冠状动脉造影。由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症。相对禁忌症相对禁忌症不能控制的严重充血性心力衰竭；严重肝、肾功能障碍；发热及感染性疾病；碘制剂过敏者；急性心肌炎；凝血功能障碍者；低钾血症；预后不好的心理或躯体疾病。冠脉造影必须的设备冠脉造影必须的设备放射性影像系统：X线血管造影机等。多导生理记录仪：心电、压力监护系统。造影剂注射系统：三联三通板、加压盐水袋、手推注射器、高压注射器和造影导管等。急救设备：除颤仪、临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪(IABP)、给氧系统、呼吸复苏设备(气管插管、呼吸机、麻醉机等)。冠脉造影必须的抢救药品冠脉造影必须的抢救药品注射剂：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、可拉明、西地兰、速尿、地塞米松、度冷丁、吗啡、安定、替罗非班、腺苷等。片剂：硝酸甘油、消心痛、地尔硫卓、波立维、巴米尔等。冠脉造影前的相关检查冠脉造影前的相关检查常规检查：心电图、超声心动图、胸部X线片、血尿便常规、出凝血时间、血型、肝功、肾功、传染性肝炎及其相关抗原、血糖、血脂、电解质、心肌酶学等。根据不同病人，还可做心电图负荷试验、动态心电图和核素心肌显像(ECT)。术者或助手在术前一定亲自检查病人的双侧股动脉、足背动脉、肱动脉、桡动脉搏动情况，Allen试验。术前用药、皮肤准备、术前谈话术前用药、皮肤准备、术前谈话造影剂过敏、心、肾功能不全、严重心律失常、严重高血压、频发严重心绞痛等，应予相应治疗后再行冠状动脉造影。术区备皮。如经股动脉穿刺，应做腹股沟区备皮，如经桡动脉或肱动脉穿刺，做相应区域备皮。备皮应双侧进行。全面、细致的术前谈话。冠脉造影的穿刺途径冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（经典途径）；股动脉穿刺（经典途径）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；经股动脉穿刺经股动脉穿刺Seldingers穿刺法穿刺法经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺常用造影导管常用造影导管常用造影导管常用造影导管左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程左冠造影导管的正确选择左冠造影导管的正确选择右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作右冠造影导管的选择右冠造影导管的选择1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A,HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B,HB）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。2、酒精性肝炎：、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。Amplazter导管导管Amplats导管的撤出导管的撤出内乳动脉造影的操作内乳动脉造影的操作经桡动脉造影经桡动脉造影导管的选择导管的选择左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程右冠脉造影右冠脉造影冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉造影正常的概念冠状动脉造影正常的概念u投照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位u三支冠状动脉无缺如u管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄u血流TIMI 级冠状动脉造影投照体位冠状动脉造影投照体位uRAO 30O+CAU20Ou观察LAD LCX起始部位病变及 LCX 体部、OM开口和体部病变冠状动脉造影投照体位冠状动脉造影投照体位uRAO 30O+CRA20Ou观察LAD中段、远端病变冠状动脉造影投照体位冠状动脉造影投照体位uAP+CAU20Ou观察LM LAD LCX开口、近端病变，LCX体部、OM开口病变冠状动脉造影投照体位冠状动脉造影投照体位uAP+CRA20Ou观察LAD LCX 近、中段病变冠状动脉造影投照体位冠状动脉造影投照体位uLAO 45O+CRA20Ou观察LAD中远段病变、对角支开口病变冠状动脉造影投照体位冠状动脉造影投照体位uLAO45O+CAU20Ou观察LM LAD LCX开口病变冠状动脉狭窄的判断方法冠状动脉狭窄的判断方法u目测直径法u计算机密度测定法（QCA)u冠状动脉内超声面积测定法冠状动脉血流流速的分级方法冠状动脉血流流速的分级方法uTIMI 0级：无再灌注或闭塞病变远端无血流uTIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位梗塞区供血充盈不完全uTIMI 级：造影剂充盈远端血管，但进入和清除速度慢uTIMI 级：造影剂充盈和清除速度正常冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征u向心性狭窄u定义：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征u偏心性狭窄：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同u特点：合理选择投照角度、以最重狭窄为准冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征u局限性狭窄u定义：长度10毫米的狭窄u特点：最常见冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征u管状狭窄u定义：长度1020毫米之间的狭窄u特点：发生率仅次于局限性狭窄冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征u弥漫性狭窄u定义：长度 20毫米的狭窄u特点：多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征u管腔不规则u定义：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑u特点：易痉挛、血栓、急性进展冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征u管腔闭塞u定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈u特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u瘤样扩张：冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张u分为局限性扩张（7毫米）冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u溃疡：粥样斑块破溃形成溃疡缺损，造影提示动脉瘤样改变或龛影u多为不稳定斑块冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u钙化：钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象u病理检查提示79%冠心病患者钙化，影像提示1458%钙化u影响介入结果冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u夹层：内膜或斑块自发或外力发生断裂，提示线形充盈缺损u介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u血栓：造影剂包裹的椭圆形、条索状或不规则形低密度影象，有造影剂残留u急性心梗4小时87%存在，1224小时57%存在冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u气栓：气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区u大量气栓可引发室颤乃至死亡冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u痉挛：冠脉自发或受刺激引起局限或弥漫收缩u多于粥样斑块处也可在正常冠脉处u多于右冠脉冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u肌桥：冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复u心肌覆盖所致冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u侧支循环：冠脉严重狭窄或闭塞时，其它血管经交通支向病变远端供血u同支血管或不同支血管u相当于90%狭窄u病变远端血管直径不真实冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像u桥血管：冠脉旁路移植血管u分动脉、静脉u乳内动脉、桡动脉、大隐静脉冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉造影的特殊影像冠状动脉瘘约半数患者无症状41引流入右心室26引流入右心房17引流入肺动脉3引流入左心室1引流入上腔静脉拔除鞘管和压迫止血拔除鞘管和压迫止血u 拔管时机u绝大多数术后即刻拔管u术中肝素5000单位，ACT180s可拔管 u 准备u药品：利多卡因、阿托品u器材：方盘、注射器、无菌手套、纱布、弹力绷带 拔除鞘管和压迫止血拔除鞘管和压迫止血拔除鞘管和压迫止血部位：左手食指、中指、无名指并排垂直放置在穿刺点近心端510mm时间：1015分钟程度：足背动脉搏动/下肢紫绀弹力绷带加压包扎8小时血管迷走反射血管迷走反射发生率：1.92%短暂的，大多数为良性过程，多发生于穿刺和术后拔除鞘管后及按压止血时 机理：刺激因素（外伤、疼痛等）皮层中枢和下丘脑胆碱能植物神经张力，小血管反射扩张血压，心率假性动脉瘤、动静脉漏假性动脉瘤、动静脉漏处理处理：超声引导下注射凝血酶：超声引导下注射凝血酶 置入弹簧圈置入弹簧圈 超声引导下局部压迫超声引导下局部压迫 外科手术修补外科手术修补1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A,HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B,HB）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。2、酒精性肝炎：、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。