急性脑梗死静脉溶栓指南解读（培训）——神经内科.ppt

1*LOGO与卒中抗争、与时间赛跑与卒中抗争、与时间赛跑急性脑梗死静脉溶栓指南解读急性脑梗死静脉溶栓指南解读神经内科神经内科 王国平王国平2脑卒中的危害以时间计算脑卒中的危害以时间计算每每1212秒有一个中国秒有一个中国人发生卒中，人发生卒中，每每2121秒有一个中国秒有一个中国人死于卒中，人死于卒中，脑卒中中缺血性卒脑卒中中缺血性卒中（脑梗死）最常中（脑梗死）最常见，占见，占80%80%左右。左右。3缺血时间延长急性脑梗死早期救治的关键：血流再灌注急性脑梗死早期救治的关键：血流再灌注IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clotorembolus)国际上大规模国际上大规模rt-PArt-PA溶栓临床试验研究溶栓临床试验研究美国国家神经疾病和卒中学会美国国家神经疾病和卒中学会 NINDSNINDS(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group)欧洲急性卒中协作研究欧洲急性卒中协作研究 ECASSECASS，ECASS ECASS(European Cooperative Acute Stroke Study)缺血性卒中早期非介入治疗的爱通立溶栓治疗缺血性卒中早期非介入治疗的爱通立溶栓治疗 ATLANTISATLANTIS(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke)5AHA/ASA学会报告学会报告急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性报告美国心脏协会/美国卒中学会健康报告声明美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认Stroke.Stroke.2016;47(2):581-641.2016;47(2):581-641.6目的目的本科学报告意在本科学报告意在补充说明而非替代补充说明而非替代AHA/ASA的急性卒中的急性卒中治疗指南治疗指南。本本AHA/ASA报告写作组认为报告写作组认为AHA/ASA急性血管治疗指急性血管治疗指南联合本研究报告，南联合本研究报告，能辅助临床医生诊断及治疗急性缺能辅助临床医生诊断及治疗急性缺血性卒中患者的治疗及治疗决策。血性卒中患者的治疗及治疗决策。Stroke.Stroke.2016;47(2):581-641.2016;47(2):581-641.7纲要纲要一、简介二、年龄问题年龄问题三、卒中严重程度及卒中严重程度及NIHSSNIHSS评分评分四、迅速缓解迅速缓解五、发病时间六、头颅CT提示急性颅内出血七、妊娠及围产期八、血小板血小板九、出凝血障碍史十、抗凝药物使用史抗凝药物使用史十一、14天内外科大手术史十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史十三、心脏疾病心脏疾病十四、3个月内的颅内/脊髓手术8纲要纲要十五、3 3个月内缺血性卒中史个月内缺血性卒中史十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血十七、7天内不可压迫处的动脉穿刺十八、未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理十九、脑出血史脑出血史二十、未破裂颅内动脉瘤未破裂颅内动脉瘤廿一、颅内血管畸形廿二、颅内肿瘤廿三、合并其他严重疾病廿四、病前残疾廿五、血糖血糖廿六、以癫痫起病的卒中以癫痫起病的卒中9纲要纲要廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义的早期缺血 改变及1/3原则廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病廿九、可疑蛛网膜下腔出血三十、基于基于ECASS-3ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症卅一、其他问题卅二、总结10一、简介一、简介重组凝血酶原激活剂（阿替普酶重组凝血酶原激活剂（阿替普酶,rt-PA）于于1996年由美国食药监局年由美国食药监局（FDA）批准，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改）批准，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改善临床预后的药物。善临床预后的药物。阿替普酶的主要禁忌症是到院时间延误。阿替普酶的主要禁忌症是到院时间延误。基于人群研究发现，仅有基于人群研究发现，仅有22-31的缺血性卒中患者在症状发生的缺血性卒中患者在症状发生3小时内达到医院急诊。小时内达到医院急诊。根据全国登记研究发现阿替普酶使用率仅根据全国登记研究发现阿替普酶使用率仅3-5。禁忌禁忌药物相对在某些临床情况存在明显风险，且超过了治疗的药物相对在某些临床情况存在明显风险，且超过了治疗的获益。获益。只有当危害明确存在而非理论上可能发生的时候才考虑为禁只有当危害明确存在而非理论上可能发生的时候才考虑为禁忌症忌症。警示和慎用警示和慎用警示和慎用警示和慎用系患者临床存在使用这种治疗的适应症，系患者临床存在使用这种治疗的适应症，但已确认或曾描述有可能出现但已确认或曾描述有可能出现副反应或可能安全隐患副反应或可能安全隐患。药物副反应。药物副反应是临床有证据发现某种药物与副反应事件的是临床有证据发现某种药物与副反应事件的偶然偶然联系，但这种偶然联系，但这种偶然联系不必得到确认。联系不必得到确认。11二、年龄问题二、年龄问题l6个随机临床研究及观察研究的荟萃分析提示静脉阿替普酶治疗对与个随机临床研究及观察研究的荟萃分析提示静脉阿替普酶治疗对与年轻（年轻（80岁）岁）人群都能获益。人群都能获益。l治疗时间窗治疗时间窗3小时内，每小时内，每1000例例80岁以上的患者有岁以上的患者有96例及以上可生活例及以上可生活自理（自理（3个月后）。而个月后）。而80岁以下的患者也得出类似的观察结果。岁以下的患者也得出类似的观察结果。l症状性颅内出血的数据也同样复杂，部分研究提示相同年龄组使用症状性颅内出血的数据也同样复杂，部分研究提示相同年龄组使用阿替普酶与否与症状性出血无关，另一些研究提示阿替普酶与否与症状性出血无关，另一些研究提示80岁及以上的患岁及以上的患者出血风险增加者出血风险增加。lAHA/ASA卒中指南并不推荐儿童使用静脉阿替普酶溶栓治疗，目前卒中指南并不推荐儿童使用静脉阿替普酶溶栓治疗，目前仅一项青少年的临床研究（其他入组条件与成人相同），因此目前仅一项青少年的临床研究（其他入组条件与成人相同），因此目前就此问题缺乏共识。就此问题缺乏共识。12二、年龄问题推荐二、年龄问题推荐年龄年龄1818岁及以上的患者，岁及以上的患者，3 3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年轻及年轻及8080岁以上都适用。岁以上都适用。老年是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带老年是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者改善所有患者3 3个月预后的推荐治疗个月预后的推荐治疗。（I I类推荐，类推荐，A A级证据级证据）阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于于1818岁的青少年中）不推荐。（岁的青少年中）不推荐。（IIbIIb类推荐，类推荐，B B级证据级证据）13三、卒中严重程度及三、卒中严重程度及NIHSS评分评分原来两个原来两个NINDSNINDS阿替普酶研究认为由于虽然重症卒中的获益可能性低阿替普酶研究认为由于虽然重症卒中的获益可能性低于整体人群，但于整体人群，但重症卒中仍较未使用阿替普酶的患者更有可能获得重症卒中仍较未使用阿替普酶的患者更有可能获得良好预后，因此认为重症卒中患者亦适用良好预后，因此认为重症卒中患者亦适用。原原FDAFDA批准的阿替普酶说明中有一条警示，即在治疗批准的阿替普酶说明中有一条警示，即在治疗NIHSSNIHSS评分评分2222分分的患者中应的患者中应“谨慎谨慎”。此说法是由于在。此说法是由于在NINDSNINDS研究中，重症卒中患者研究中，重症卒中患者在阿替普酶治疗后的出血转化更常见。在阿替普酶治疗后的出血转化更常见。事实上，重症卒中患者本身事实上，重症卒中患者本身的出血转化风险就比较高，与是否进行阿替普酶治疗无关的出血转化风险就比较高，与是否进行阿替普酶治疗无关。3 3小时内小时内阿替普酶的治疗并不受限于阿替普酶的治疗并不受限于NIHSSNIHSS评分上限。但溶栓时间窗评分上限。但溶栓时间窗3-4.53-4.5小时小时且且NIHSSNIHSS大于大于2525分的患者则在之后有进一步讨论。分的患者则在之后有进一步讨论。14三、卒中严重程度及三、卒中严重程度及NIHSS评分评分2 2个个NINDSNINDS研究入组时也研究入组时也无无NIHSSNIHSS下限下限，但研究者培训应该纳入缺血性，但研究者培训应该纳入缺血性卒中患者，且存在明显神经功能缺损如言语障碍、运动、认知、和或卒中患者，且存在明显神经功能缺损如言语障碍、运动、认知、和或凝视、事业及忽视时候应该考虑溶栓治疗。凝视、事业及忽视时候应该考虑溶栓治疗。一篇综述回顾了一篇综述回顾了轻型卒中患者的致残率发现多个研究发现轻型卒中患者的致残率发现多个研究发现3 3个月时患个月时患者存在明显残疾者存在明显残疾。如意料之中一些残疾来自于运动障碍，但也有相当。如意料之中一些残疾来自于运动障碍，但也有相当部分的患者存在认知功能障碍、乏力、抑郁等部分的患者存在认知功能障碍、乏力、抑郁等NIHSSNIHSS评分无法体现的评分无法体现的神经功能缺损。神经功能缺损。若考虑虽然若考虑虽然 NIHSSNIHSS评分虽低但仍可能致残，阿替普酶则可改善轻型卒评分虽低但仍可能致残，阿替普酶则可改善轻型卒中的预后中的预后。但目前对于轻型卒中患者中阿替普酶的获益尚不确定，取但目前对于轻型卒中患者中阿替普酶的获益尚不确定，取决于有无致残性功能缺损。决于有无致残性功能缺损。而且目前的临床研究仅少量轻型卒中患者而且目前的临床研究仅少量轻型卒中患者入组，静脉阿替普酶治疗的风险获益比仍需要进一步研究。入组，静脉阿替普酶治疗的风险获益比仍需要进一步研究。15三、卒中严重程度及三、卒中严重程度及NIHSS评分评分推荐推荐症状严重的卒中患者，建议发病症状严重的卒中患者，建议发病3小时内进行溶栓治疗。虽小时内进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（I类推类推荐，荐，A级证据级证据）对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病3小时时间窗内小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残的卒中患可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残的卒中患者，由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治者，由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（疗（I类推荐，类推荐，A级证据级证据）对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病3小时内可考虑小时内可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（这部分患者的风险获益比（IIb推荐，推荐，C级证据级证据）16四、快速缓解四、快速缓解 快速临床改善存在可代谢的病生机制。最常见部分改善至快速临床改善存在可代谢的病生机制。最常见部分改善至仍有残疾时达到平台期。仍有残疾时达到平台期。部分再通后再闭塞或持续闭塞也可部分再通后再闭塞或持续闭塞也可以表现为症状改善后再出现恶化以表现为症状改善后再出现恶化，甚至可恶化到基线程度。，甚至可恶化到基线程度。桥脑的桥脑的腔隙性梗塞常症状波动腔隙性梗塞常症状波动，可导致之后进展性症状恶化。，可导致之后进展性症状恶化。曾有个共识曾有个共识“急性溶栓适应症再查急性溶栓适应症再查”，以保证每个中重度，以保证每个中重度卒中未能改善时需静脉溶栓治疗，除非存在其他禁忌症。这卒中未能改善时需静脉溶栓治疗，除非存在其他禁忌症。这个个共识更强调不应由于症状改善而延误治疗时机，尽早准备共识更强调不应由于症状改善而延误治疗时机，尽早准备静注阿替普酶。静注阿替普酶。17四、快速缓解四、快速缓解推荐推荐 中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（用静脉阿替普酶治疗。（IIa类推荐，类推荐，A级证据级证据）。）。发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III类类推荐，推荐，C级证据级证据）18轻型卒中/波动卒中患者溶栓的有效性、安全性 支持证据远多于不确定证据 轻型卒中/好转的患者的溶栓 Vol9 September 201019TIA的早期评价与诊断流程的早期评价与诊断流程TIA中国专家共识更新版中国专家共识更新版(2011年年).中华内科杂志中华内科杂志,2011;50(6):530-533.20八、血小板八、血小板推荐推荐 目前尚不推荐若血小板目前尚不推荐若血小板1.7，APTT40s，或，或PT15s的患者使用静脉阿替普酶。（的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，类推荐，C级证据级证据）由于人群中血小板或凝血异常异常少见，因此由于人群中血小板或凝血异常异常少见，因此急诊静脉急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果，除非有可疑的，除非有可疑的病史（病史（IIa类推荐，类推荐，B级证据级证据）21十、抗凝药物的使用十、抗凝药物的使用推荐推荐 静脉阿替普酶可用于曾服用静脉阿替普酶可用于曾服用华法林但华法林但INR1.7的患者。（的患者。（IIb类推荐，类推荐，B级证据）静脉阿替普酶不适用于服用华法林但级证据）静脉阿替普酶不适用于服用华法林但INR1.7的患者。（的患者。（III类类推荐，推荐，B级证据级证据）静脉阿替普酶不适用与静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过小时内曾使用过低分子肝素低分子肝素的患者，不论是预的患者，不论是预防剂量或是治疗剂量（防剂量或是治疗剂量（III类推荐，类推荐，B级证据级证据）静脉阿替普酶是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接静脉阿替普酶是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的因子抑制剂的患者，患者，目前尚不明确，但可能是有害的目前尚不明确，但可能是有害的（III类推荐，类推荐，C级证据级证据）静脉阿替普酶静脉阿替普酶不推荐不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子因子抑制剂的患者，抑制剂的患者，除非实验室指标如除非实验室指标如aPTT,INT，血小板计数，血小板计数，ECT，TT及直接及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48小时的患者小时的患者（假设肾代谢功能正常）。（假设肾代谢功能正常）。22十二、十二、1414天内重大外伤史及天内重大外伤史及3 3个月内严重头部外伤史个月内严重头部外伤史推荐推荐 急性缺血性卒中患者近期重大外伤史（急性缺血性卒中患者近期重大外伤史（14天内天内），因谨慎），因谨慎考虑静脉阿替普酶治疗，需要权衡伤口处出血风险以及缺考虑静脉阿替普酶治疗，需要权衡伤口处出血风险以及缺血性卒中的严重程度及致残程度。（血性卒中的严重程度及致残程度。（IIb类推荐，类推荐，C级证据级证据）急性缺血性卒中患者若近期严重头部外伤史（急性缺血性卒中患者若近期严重头部外伤史（3个月个月），），是静脉溶栓禁忌症。（是静脉溶栓禁忌症。（III类推荐，类推荐，C级证据级证据）严重头部外伤史可能存在出血风险，因此不推荐静脉阿替严重头部外伤史可能存在出血风险，因此不推荐静脉阿替普酶治疗创伤后梗塞。普酶治疗创伤后梗塞。23十三、心脏情况十三、心脏情况推荐推荐急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前病前3 3个月内个月内）对于患者来说，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能为并发症，对于患者来说，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能为并发症，可先静脉阿替普酶治疗脑梗死，再行经皮冠脉成形级支架置入可先静脉阿替普酶治疗脑梗死，再行经皮冠脉成形级支架置入术（术（IIa 类推荐，类推荐，C级证据级证据）急性缺血性卒中伴近期（急性缺血性卒中伴近期（3月内）心梗，若心梗为月内）心梗，若心梗为NSTEMI，阿替普酶溶栓是合理的阿替普酶溶栓是合理的(IIa级推荐级推荐;C级证据级证据),若心梗是累及右若心梗是累及右室或下壁的室或下壁的STEMI，阿替普酶溶栓是合理的，阿替普酶溶栓是合理的(IIa级推荐级推荐;C级级证据证据),若心梗是累及左心的若心梗是累及左心的STEMI，阿替普酶溶栓可能是合理，阿替普酶溶栓可能是合理的的(IIb级推荐级推荐;C级证据级证据).24十三、心脏情况十三、心脏情况推荐推荐左心血栓左心血栓急性重症缺血性卒中若可能出现急性重症缺血性卒中若可能出现严重残疾严重残疾且已知左心室或左且已知左心室或左心房血栓，可予静脉阿替普酶治疗（心房血栓，可予静脉阿替普酶治疗（IIbIIb类推荐，类推荐，C C级证据级证据）中度卒中患者可能遗留中度卒中患者可能遗留轻度残疾轻度残疾，若已知左心室或左心房血，若已知左心室或左心房血栓，予以静脉阿替普酶治疗的净获益不确定（栓，予以静脉阿替普酶治疗的净获益不确定（IIb IIb类推荐，类推荐，C C级证据级证据）心脏肿瘤心脏肿瘤重症急性缺血性卒中患者可能出现重症急性缺血性卒中患者可能出现严重残疾且合并心房黏液瘤严重残疾且合并心房黏液瘤，可考虑静脉阿替普酶治疗（可考虑静脉阿替普酶治疗（IIbIIb类推荐，类推荐，C C级证据级证据）重症急性缺血行卒中患者可能出现严重残疾且合并重症急性缺血行卒中患者可能出现严重残疾且合并乳头状纤维乳头状纤维瘤瘤，可考虑静脉阿替普酶治疗（，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIbIIb类推荐，类推荐，C C级证据级证据）25十三、心脏情况十三、心脏情况推荐推荐心包炎重症缺血性卒中可能合并严重残疾级急性心包炎，可予静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）。且需要心内科急会诊。对于轻中症缺血性卒中，可能遗留轻度残疾，合并急性心包炎，静脉溶栓治疗的获益并不明确（IIb类推荐，C级证据）感染性心内膜炎感染性心内膜炎急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心内膜炎，则不建议静脉溶急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心内膜炎，则不建议静脉溶栓治疗，可能增加颅内出血风风险（栓治疗，可能增加颅内出血风风险（IIIIII类推荐，类推荐，C C级证据级证据）26合并房颤的患者溶不溶合并房颤的患者溶不溶?房颤是最常见的心源性卒中病因，容易导致严重卒中，其自发出血转换风险较高。各大溶栓研究均未将房颤作为排除标准，纳入患者中包含约20的房颤患者，且后分析均未发现房颤或心源性卒中是rt-PA静脉溶栓后颅内出血转换的独立危险因素。IST-3中其合并房颤者高达30，合并房颤患者接受rt-PA静脉溶栓后的获益至少不差于合并房颤者。27房颤不影响急性缺血性房颤不影响急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗卒中患者静脉溶栓治疗的远期疗效，房颤患者的远期疗效，房颤患者行静脉溶栓的颅内出血行静脉溶栓的颅内出血及死亡风险高于非房颤及死亡风险高于非房颤患者患者;但房颤不是溶栓后死亡但房颤不是溶栓后死亡的独立危险因素的独立危险因素,不增不增加症状性颅内出血风险，加症状性颅内出血风险，入院时入院时NIHSS评分高、评分高、收缩压低可能是房颤患收缩压低可能是房颤患者静脉溶栓治疗预后不者静脉溶栓治疗预后不良及死亡的危险因素。良及死亡的危险因素。28特点：症状重，效果和预后差，易出血转化目前没有证据支持：心源性卒中是溶栓的禁忌症，指南中心源性卒中不是溶栓禁忌症 应根据适应症、禁忌症选择病人，要权衡利弊：-时间窗是第一要素，基础状况 -临床病情：太严重？NIHSS25分（不溶）-神经影像学：早期大面积梗死征象？如：CT低密度范围大于1/3 大脑半球（不溶）首选血管内治疗合并房颤的患者溶栓筛查原则：合并房颤的患者溶栓筛查原则：从严谨慎、充分沟通从严谨慎、充分沟通29十四、十四、3 3个月内颅内个月内颅内/脊髓手术史脊髓手术史推荐推荐3 3个月内颅内或脊髓手术史的患者予以静脉阿替普酶治个月内颅内或脊髓手术史的患者予以静脉阿替普酶治疗，疗，目前尚没有目前尚没有A A级或级或B B级证据级证据。但。但手术部位出血可能导手术部位出血可能导致卒中患者致命神经功能副反应，所以可能减少静脉阿致卒中患者致命神经功能副反应，所以可能减少静脉阿替普酶带来的神经功能改善的获益替普酶带来的神经功能改善的获益。因此急性缺血形卒中且因此急性缺血形卒中且3 3个月内有颅内个月内有颅内/脊髓手术史的患脊髓手术史的患者，静脉阿替普酶治疗可能是者，静脉阿替普酶治疗可能是有害有害的（的（IIIIII类推荐，类推荐，C C级级证据证据）对于近期颅内或脊髓手术史而又伴有大血管闭塞的卒中对于近期颅内或脊髓手术史而又伴有大血管闭塞的卒中患者更推荐患者更推荐机械取栓机械取栓。30十五、十五、3 3个月缺血性卒中史个月缺血性卒中史推荐推荐急性缺血卒中患者若急性缺血卒中患者若近期近期33个月曾有缺血性卒中个月曾有缺血性卒中史，史，再予以静脉阿替普酶治疗可能是再予以静脉阿替普酶治疗可能是有害有害的（的（IIIIII类证据，类证据，B B级证据级证据）症状性出血风险可能增加症状性出血风险可能增加，且可能与死亡率致残率相，且可能与死亡率致残率相关，但目前缺乏循证（关，但目前缺乏循证（IIbIIb类证据类证据,B,B级证据）级证据）对于符合溶栓适应症的患者，需要对于符合溶栓适应症的患者，需要权衡其潜在风险以权衡其潜在风险以及患者溶栓治疗可能的获益，再行决定及患者溶栓治疗可能的获益，再行决定（I I类证据，类证据，C C级证据级证据）31十六、十六、2121天内内脏活动性出血或消化道天内内脏活动性出血或消化道/泌尿道出血史泌尿道出血史推荐推荐目前文献报道静脉阿替普酶治疗在目前文献报道静脉阿替普酶治疗在既往消化道既往消化道/泌尿道出泌尿道出血的患者中相对安全，因此可考虑血的患者中相对安全，因此可考虑（IIbIIb类推荐，类推荐，C C级证级证据据）患者若存在患者若存在消化道肿瘤或近期消化道肿瘤或近期2121天内的出血事件天内的出血事件，则考，则考虑出血风险较高，静脉阿替普酶治疗虑出血风险较高，静脉阿替普酶治疗可能有害可能有害（IIIIII类推类推荐，荐，C C级证据级证据）32十七、十七、7 7天内非可压迫部位血管穿刺史天内非可压迫部位血管穿刺史推荐推荐基于专家共识，基于专家共识，7 7天内的非可压迫部位的动脉穿刺天内的非可压迫部位的动脉穿刺史是史是静脉阿替普酶治疗的静脉阿替普酶治疗的禁忌症禁忌症。危重病人常病情复杂，予以锁骨下动脉或颈静脉置管，危重病人常病情复杂，予以锁骨下动脉或颈静脉置管，约占约占8 8的病例的病例需先动脉穿刺。需先动脉穿刺。急性缺血性卒中患者若急性缺血性卒中患者若7 7天内非可压迫部位血管穿刺史天内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉阿替普酶的予以静脉阿替普酶的安全性级有效性尚不确定安全性级有效性尚不确定（IIbIIb类类推荐，推荐，C C级证据级证据）33十八、未控制高血压、高血压危象，十八、未控制高血压、高血压危象，复测血压或需要紧急降压复测血压或需要紧急降压未控制高血压或高血压危象（两次及以上测量的收缩压高于未控制高血压或高血压危象（两次及以上测量的收缩压高于185mm Hg或舒张压高于或舒张压高于110mmHg），除非紧急降压，否则真实世界中不），除非紧急降压，否则真实世界中不适于静脉阿替普酶治疗。适于静脉阿替普酶治疗。在在SITS和跟着指南走和跟着指南走4期临床登记研究发现，发病时患者高血压与期临床登记研究发现，发病时患者高血压与静脉溶栓后的症状性颅内出血相关，血压越高，出血风险越大。静脉溶栓后的症状性颅内出血相关，血压越高，出血风险越大。若收缩压降低至若收缩压降低至185mmHg，舒张压降低至，舒张压降低至110mmHg或更低史有必或更低史有必要的，且这些患者仍适合静脉阿替普酶溶栓治疗。要的，且这些患者仍适合静脉阿替普酶溶栓治疗。34十八、未控制高血压、高血压危象，十八、未控制高血压、高血压危象，复测血压或需要紧急降压复测血压或需要紧急降压推荐推荐静脉阿替普酶适用于降压药物将血压控制的患者（低于静脉阿替普酶适用于降压药物将血压控制的患者（低于185110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（I类推类推荐，荐，B级证据级证据）若予以药物降压，临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低若予以药物降压，临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低至至180/105mmHg，且在静脉阿替普酶治疗后，且在静脉阿替普酶治疗后24小时内维持在这一水小时内维持在这一水平平（I类推荐，类推荐，B级证据级证据）35十九、颅内出血史十九、颅内出血史目前尚缺乏依据，因此目前尚缺乏依据，因此FDAFDA修改了适应证，修改了适应证，去除去除“脑出血史脑出血史”为禁忌症，为禁忌症，仅仅“近期近期”颅内出血认为需要慎用颅内出血认为需要慎用。但。但FDAFDA史如何定义史如何定义“近期近期”尚不明尚不明确确总体而言，症状性颅内出血风险与总体而言，症状性颅内出血风险与1 1）既往脑出血造成软化病灶的体积相关）既往脑出血造成软化病灶的体积相关2 2）既往脑出血是否与本次急性脑梗塞在同一血管分布区域）既往脑出血是否与本次急性脑梗塞在同一血管分布区域3 3）脑出血发生的时间）脑出血发生的时间临床医师应充分考虑上述因素进行症状性颅内出血风险的分层，再判临床医师应充分考虑上述因素进行症状性颅内出血风险的分层，再判断是否予以静脉溶栓治疗。断是否予以静脉溶栓治疗。基于目基于目前脑微出血的患者脑出血风险很低前脑微出血的患者脑出血风险很低，因此对于远隔部位脑出血，因此对于远隔部位脑出血的患者不太可能发生症状性脑出血，因此的患者不太可能发生症状性脑出血，因此静脉溶栓治疗仍能获益静脉溶栓治疗仍能获益。36十九、颅内出血史十九、颅内出血史推荐推荐在在脑微出血脑微出血的患者中，静脉阿替普酶并不增加症状性颅内的患者中，静脉阿替普酶并不增加症状性颅内出血的风险，因此静脉阿替普酶治疗适用于此类患者出血的风险，因此静脉阿替普酶治疗适用于此类患者（IIaIIa类推荐，类推荐，B B级证据级证据）对于既往对于既往脑出血脑出血的患者来说，静脉阿替普酶治疗可能是的患者来说，静脉阿替普酶治疗可能是有有害害的。（的。（IIIIII类推荐，类推荐，C C级证据级证据）37二十、未破裂颅内动脉瘤二十、未破裂颅内动脉瘤推荐推荐一些病例系列报道提示为破裂颅内动脉瘤的患者中静脉一些病例系列报道提示为破裂颅内动脉瘤的患者中静脉阿替普酶治疗并不显著增加脑出血风险。虽然存在选择阿替普酶治疗并不显著增加脑出血风险。虽然存在选择偏倚，但仍提示颅内动脉瘤的患者予以静脉溶栓治疗是偏倚，但仍提示颅内动脉瘤的患者予以静脉溶栓治疗是安全的安全的急性缺血性卒中的患者，若伴有急性缺血性卒中的患者，若伴有小或中度（小或中度（10mm2分分的的患者，但需考虑一项相关因素（包括生活质量、社会支患者，但需考虑一项相关因素（包括生活质量、社会支持、居住地、阿替普酶治疗后的护理、患者及家属的意持、居住地、阿替普酶治疗后的护理、患者及家属的意愿以及康复目标等）（愿以及康复目标等）（IIb级推荐，级推荐，B级证据级证据）40廿五、血糖廿五、血糖低血糖或高血糖都可能造成急性神经功能缺损，是急性低血糖或高血糖都可能造成急性神经功能缺损，是急性缺血性卒中的鉴别诊断之一。临床发现，在缺血性卒中的鉴别诊断之一。临床发现，在GWTG卒中卒中登记研究中，登记研究中，1的患者存在此禁忌症。的患者存在此禁忌症。疑似卒中患者若血糖疑似卒中患者若血糖400mg/dl（22.2mmol/L）可先纠正血糖（例如予以葡萄可先纠正血糖（例如予以葡萄糖或胰岛素）重复神经体检（例如糖或胰岛素）重复神经体检（例如15 分钟），若仍存在分钟），若仍存在卒中症状，仍考虑静脉阿替普酶治疗。卒中症状，仍考虑静脉阿替普酶治疗。血糖纠正后仍存在明显神经功能缺损，血糖纠正后仍存在明显神经功能缺损，可考虑静脉阿替可考虑静脉阿替普酶治疗，但这类患者的数据尚缺乏。普酶治疗，但这类患者的数据尚缺乏。41廿五、血糖廿五、血糖推荐推荐静脉阿替普酶适用于患者血糖静脉阿替普酶适用于患者血糖50mgdl（I级推荐，级推荐，A类证据类证据）临床医生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中临床医生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中表现的症状，需在静脉溶栓前监测血糖水平。静脉阿替表现的症状，需在静脉溶栓前监测血糖水平。静脉阿替普酶不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（普酶不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（III级推级推荐，荐，B级证据）级证据）急性缺血性静脉阿替普酶治疗是若发现基线血糖急性缺血性静脉阿替普酶治疗是若发现基线血糖400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可予应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可予以静脉溶栓治疗（以静脉溶栓治疗（IIb推荐，推荐，C级证据级证据）42廿六、以惊厥起病的卒中廿六、以惊厥起病的卒中静脉阿替普酶治疗以惊厥起病的卒中患者的数据主要来自与回顾性分静脉阿替普酶治疗以惊厥起病的卒中患者的数据主要来自与回顾性分析以及前瞻性登记性研究。析以及前瞻性登记性研究。共有共有300300例惊厥起病类似卒中样症状例惊厥起病类似卒中样症状的患者接受了静脉阿替普酶治疗的的患者接受了静脉阿替普酶治疗的文献报道。其中，文献报道。其中，症状性出血患者症状性出血患者2 2例例，其中，其中1 1例患者既往有远隔脑肿例患者既往有远隔脑肿瘤切除史，且可能是本次出血的源头。瘤切除史，且可能是本次出血的源头。综上，既往卒中登记研究发现以惊厥起病的卒中不应该作为静脉阿替综上，既往卒中登记研究发现以惊厥起病的卒中不应该作为静脉阿替普酶治疗的绝对禁忌症。普酶治疗的绝对禁忌症。静脉阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以惊厥起病的患者，静脉阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以惊厥起病的患者，若有若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（，而非发作后现象（IIa类推荐，类推荐，C级证据级证据）43廿七、早期大面积脑梗死体积、大范围缺血性梗塞、廿七、早期大面积脑梗死体积、大范围缺血性梗塞、基于基于ASPECTS评分的早期缺血改变及评分的早期缺血改变及1/3原则原则静脉阿替普酶治疗适用已经有轻中度早期缺血改变（而非静脉阿替普酶治疗适用已经有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）的患者（单纯低密度病灶）的患者（I类推荐，类推荐，A级证据级证据）目前对于重度广泛低密度的病灶是否影响阿替普酶治疗的目前对于重度广泛低密度的病灶是否影响阿替普酶治疗的效果仍不明确。但对于静脉阿替普酶治疗不推荐治疗在效果仍不明确。但对于静脉阿替普酶治疗不推荐治疗在CT上已显影广泛低密度的患者。这些患者即使静脉阿替上已显影广泛低密度的患者。这些患者即使静脉阿替普酶治疗预后很差，广泛低密度灶预示不可逆的损伤普酶治疗预后很差，广泛低密度灶预示不可逆的损伤（III类推荐，类推荐，A级证据级证据）这些患者应该是这些患者应该是血管内介入治疗血管内介入治疗的潜在获益者！的潜在获益者！44三十、基于三十、基于ECASS-3ECASS-3研究研创治疗时间窗的排除标准研究研创治疗时间窗的排除标准推荐推荐根据美国根据美国FDA并不推荐超时间窗适用阿替普酶，但在临床使用却相当常并不推荐超时间窗适用阿替普酶，但在临床使用却相当常见。见。静脉阿替普酶应严格在符合静脉阿替普酶应严格在符合ECASS-3标准标准的患者中挑选后才能在的患者中挑选后才能在3-4.5小小时时时间窗内使用（时间窗内使用（I类推荐，类推荐，B级证据级证据）时间窗时间窗3-4.5小时年龄大于小时年龄大于80岁岁的患者，静脉阿替普酶治疗是安全的，且的患者，静脉阿替普酶治疗是安全的，且与年轻患者同样有效（与年轻患者同样有效（IIa推荐推荐,B级证据级证据）时间窗在时间窗在3-4.5小时小时的患者既往服用的患者既往服用华法林且华法林且INR25分分的患者，的患者，静脉阿替普酶治疗不一定获益（静脉阿替普酶治疗不一定获益（IIb推荐，推荐，C级证据级证据）时间窗在时间窗在3-4.5小时小时的急性缺血性卒中患者的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史既往糖尿病史，静脉阿替普酶，静脉阿替普酶可能与可能与0-3小时小时时间窗内同样有效，可作为选择之一。（时间窗内同样有效，可作为选择之一。（IIb推荐推荐，B级证级证据据）45卅一、争议问题卅一、争议问题推荐推荐醒后卒中醒后卒中/发病时间不详的卒中发病时间不详的卒中静脉阿替普酶不推荐用于醒后卒中或最后正常时间超过静脉阿替普酶不推荐用于醒后卒中或最后正常时间超过3或或4.5小时的患者（小时的患者（III类推荐，类推荐，B级证据级证据）静脉阿替普酶不推荐用于发病时间不明或发病时无人见静脉阿替普酶不推荐用于发病时间不明或发病时无人见证或最后正常时间已经超过证或最后正常时间已经超过3或或4.5小时的患者（小时的患者（III类推类推荐，荐，B级证据级证据）除非临床研究，否则即使经影像学筛选的醒后卒中或发除非临床研究，否则即使经影像学筛选的醒后卒中或发病时间不明的患者也不推荐使用阿替普酶治疗（病时间不明的患者也不推荐使用阿替普酶治疗（III类推类推荐，荐，B级证据级证据）46卅一、争议问题卅一、争议问题推荐推荐经期或阴道出血经期或阴道出血静静脉脉阿阿替替普普酶酶治治疗疗可可用用于于缺缺血血性性卒卒中中急急性性期期，即即使使是是在在经经期期的的妇妇女女，只只要要既既往往无无阴阴道道出出血血也也适适用用。但但应应该该告告诉诉患患者者可可能能由由于于阿阿替替普普酶酶治治疗，疗，月经量增加月经量增加（IIaIIa类推荐，类推荐，C C级证据级证据）近近期期或或活活动动性性阴阴道道出出血血的的患患者者，应应该该权权衡衡静静脉脉阿阿替替普普酶酶可可能能获获益益及及重重度度失失血血的的风风险险，且且需需排排除除临临床床重重度度贫贫血血或或低低血血压压的的情情况况，仍仍可可以以考虑静脉阿替普酶治疗（考虑静脉阿替普酶治疗（IIbIIb类推荐，类推荐，C C级证据级证据）近近期期或或活活动动性性阴阴道道出出血血且且临临床床伴伴有有严严重重贫贫血血的的患患者者，应应请请妇妇产产科科急急会诊相关情况以及是否适用静脉阿替普酶。（会诊相关情况以及是否适用静脉阿替普酶。（IIaIIa类推荐，类推荐，C C级证据级证据）为为月月经经期期或或阴阴道道活活动动行行出出血血的的患患者者若若予予阿阿替替普普酶酶治治疗疗，应应2424小小时时内内监测阴道出血情况（监测阴道出血情况（I I类推荐，类推荐，C C级证据级证据）卅一、争议问题卅一、争议问题推荐推荐47卅一、争议问题卅一、争议问题推荐推荐已知或疑似主动脉弓夹层、颈部血管夹层已知或疑似主动脉弓夹层、颈部血管夹层已知或疑似已知或疑似主动脉弓夹层主动脉弓夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗并不推荐，可能是有害的（普酶治疗并不推荐，可能是有害的（III类推荐，类推荐，C级证据级证据）已知或疑似颅外颈动脉夹层合并急性缺血性卒中的患者在已知或疑似颅外颈动脉夹层合并急性缺血性卒中的患者在4.5小时时小时时间窗内予以静脉阿替普酶治疗是安全的，可考虑使用（间窗内予以静脉阿替