颅脑损伤病人的护.ppt

颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理学习目标学习目标 了解头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的临床表了解头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的临床表现及治疗原则现及治疗原则熟悉硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则。熟悉硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则。掌握颅脑损伤病人的护理估计、护理诊断掌握颅脑损伤病人的护理估计、护理诊断/问题和护理措施。问题和护理措施。比较颅前窝、中窝、后窝骨折临床特点及脑比较颅前窝、中窝、后窝骨折临床特点及脑脊液漏的护理。脊液漏的护理。头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤头皮分五层：头皮分五层：皮肤皮肤 皮下组织皮下组织 帽状腱膜帽状腱膜 帽状腱膜下帽状腱膜下骨膜层骨膜层三种头皮血肿的鉴别 皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿部位部位 皮下组织层皮下组织层帽状腱膜下层帽状腱膜下层 颅骨骨膜下层颅骨骨膜下层 范围范围小小 大，可超过骨缝大，可超过骨缝 限于颅限于颅骨范围骨范围 质地质地 周围硬中心软周围硬中心软 软软 稍硬稍硬波动感波动感 有有 有有 有有原因原因产伤碰伤产伤碰伤 切线暴力切线暴力 骨骨折折治治 疗疗 一般较小的头皮血肿，无需特殊处一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过理，经过12周左右多能自行吸收。周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。能。凡已经感染的血肿均需切开引流。二、头皮裂伤二、头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，由于头皮血管丰富，血管破裂后不由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。严重，甚至因此发生休克。急救时可加压包扎止血。尽早清急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织缺之后缝合伤口。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后方法修复。对伤后23日以上日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。并加引流。三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 多因头皮受到强烈的牵扯所致，多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。休克。急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取在在12小时内清创缝合。整块撕脱者，可行小血小时内清创缝合。整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面或中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大积的头皮，颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后可在颅骨裸露区，每隔可在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障的钻厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。颅骨骨折颅骨损伤即颅骨骨折，系外力颅骨损伤即颅骨骨折，系外力直接或间接作用于颅骨所致。直接或间接作用于颅骨所致。其形成取决于外力性质、大小其形成取决于外力性质、大小和颅骨结构两方面的因素。颅和颅骨结构两方面的因素。颅骨骨折分颅盖骨折和颅底骨折。骨骨折分颅盖骨折和颅底骨折。两者发生率的比率为两者发生率的比率为4 1。颅骨。颅骨骨折的临床意义主要在于并发骨折的临床意义主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。脑膜、血管、脑和颅神经损伤。颅盖骨折颅盖骨折线线性骨折：性骨折：可可单发单发或多或多发发，后者可能是多，后者可能是多处处分散的分散的几条骨折几条骨折线线，或，或为为一一处处的多的多发发骨折骨折线线交交错错形形成粉碎骨折。骨折多系内板与外板全成粉碎骨折。骨折多系内板与外板全层层断裂断裂 ，也可，也可为为部分裂开。部分裂开。头颅头颅X X线摄线摄片可以确片可以确诊诊。单纯单纯的的线线形骨折无形骨折无须须特特别别治治疗疗，但，但对对骨折骨折线线通通过过硬硬脑脑膜血管沟或静脉膜血管沟或静脉窦时窦时，应应警惕并警惕并发发颅颅内血内血肿肿。凹陷骨折：凹陷骨折：骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临床表现和影响视其部位范围与深度不同，床表现和影响视其部位范围与深度不同，轻者仅为局部压迫，重者损伤局部的脑轻者仅为局部压迫，重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织，并进而引起颅内血膜、血管和脑组织，并进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知，但确诊常肿。有些凹陷骨折可以触知，但确诊常有赖于有赖于X线摄片检查。线摄片检查。治治 疗疗原原则则是手是手术术复位。复位。手手术术指征：（指征：（1 1）骨折片陷入）骨折片陷入颅颅腔的深腔的深度在度在1cm1cm以上；（以上；（2 2）大面）大面积积的骨折片陷入的骨折片陷入颅颅腔，因骨性腔，因骨性压压迫或并迫或并发发出血等引起出血等引起颅颅内内压压增高者；（增高者；（3 3）因骨折片）因骨折片压压迫迫脑组织脑组织，引，引起神起神经经系系统统体征或体征或癫痫癫痫者。位于大静脉者。位于大静脉窦窦部的凹陷骨折如引起神部的凹陷骨折如引起神经经系系统统体征或体征或颅颅内内压压增高者也增高者也应应手手术术，反之，反之则则无需手无需手术术。术术前必前必须须作好充分的作好充分的输输血血设备设备，以防止骨折，以防止骨折整复整复时时大出血。大出血。三种颅底骨折的比较三种颅底骨折的比较乳突区 鼻漏或 耳漏颅中窝 眶周球结膜下熊猫眼症 兔眼症 鼻漏颅前窝脑神经 瘀斑 部位 脑脊液 漏治治 疗疗这类这类骨折多数无需特殊治骨折多数无需特殊治疗疗，而要着重，而要着重处处理合并的理合并的脑损伤脑损伤和其他并和其他并发损伤发损伤。耳鼻出。耳鼻出血和血和脑脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起起颅颅内感染。多数内感染。多数脑脑脊液漏能在两周左右脊液漏能在两周左右自行停止。持自行停止。持续续四周以上或伴四周以上或伴颅颅内内积积气气经经久不消久不消时时，应应及及时时手手术术，进进行行脑脑脊液瘘修脊液瘘修补补，封，封闭闭瘘口。瘘口。对对碎骨片碎骨片压压迫引起的迫引起的视视神神经经或面神或面神经损伤经损伤，应应尽早手尽早手术术去除骨片。去除骨片。伴伴脑脑脊液漏的脊液漏的颅颅底骨折属于开放底骨折属于开放伤伤，均需，均需给给予抗生素治予抗生素治疗疗。脑损伤脑损伤绝绝大多数大多数颅脑损伤颅脑损伤不是不是单单一的一的损伤损伤机机理造成的。而常常是由几种机理和理造成的。而常常是由几种机理和许许多因素共同作用的多因素共同作用的结结果。果。这这些机理和些机理和因素，在开放性因素，在开放性颅脑损伤时颅脑损伤时的情况也的情况也是一是一样样。病理分类：分原发性和继发性脑损病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤是指在原脑挫裂伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿肿胀、脑水肿脑震荡脑震荡病理病理 脑组织脑组织无肉眼可无肉眼可见见的病理的病理变变化而在化而在显显微微镜镜下可以下可以观观察到察到细细微的形微的形态态学改学改变变如点如点状出血、水状出血、水肿肿。有的毫无异常，故一般。有的毫无异常，故一般认认为脑为脑震震荡为头荡为头部外部外伤伤引起的短引起的短暂暂的的脑脑功能功能障碍。其意障碍。其意识识障碍的障碍的发发生机理，生机理，为脑为脑干网干网状状结结构构损损害所致害所致临床表现临床表现（1）意识障碍 伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷。一般不超过半小时。（2）逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，（3）伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。（4）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。脑挫裂伤脑挫裂伤（1）意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存。（2）颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起，生命体征也出现相应变化；血压一般正常或偏高，脉搏正常或加快，呼吸正常或急促。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象。如出现休克时应注意可能合并胸腹脏器伤或肢体或骨盆骨折等。（3）相应的神经系统体征，除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外，常立即出现相应体征；如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫。脑干损伤时，两侧瞳孔不等大或极度缩小，眼球位置不正、分离或同向偏斜，两侧锥体束征阳性，肢体肌张力增高及去脑强直等症状。当延髓损时出现严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤，主要表现为昏迷、高热或低温，尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状。硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿以急性型最多见，约占85，多发生在头部直接损伤部位，是因颅骨骨折（约90）或颅骨局部暂时变形血管破裂，血液聚积于硬膜外间隙所致。多数单发，少数可在大脑半球的一侧或两侧，或在小脑幕上下同时发生，或与其他类型血肿同时存在。出血来源为硬脑膜中动脉和静脉，板障碍血管、静脉窦等损伤.因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。随着血肿扩大，可使硬脑膜自颅骨内板剥离，又撕破一些小血管，出血越来越多，结果形成更大血肿。硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿血血肿发肿发生在硬生在硬脑脑膜下腔，是膜下腔，是颅颅内血内血肿肿中最常中最常见见的一的一类类。约约占占闭闭合性合性脑脑损伤损伤的的5 56 6，颅颅内血内血肿肿的的50506060，其中，其中2020为为两两侧侧性，多性，多发发性占性占3030。按症状出。按症状出现现的的时间时间可分三种可分三种类类型：型：急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿临床表现 急性颅内压增高及脑疝征象。病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。由于病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。亚急性硬脑膜下血肿：其形成机理与急性型相似，不同的是在于脑血管损伤较轻或出血较慢。慢性硬脑膜下血肿：这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见。其发病机理尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在伤后较长时间才形成血肿。脑内血肿脑内血肿出血均来自脑挫裂伤灶，血肿部位多数与脑挫裂伤好发部位一致，少数发生在凹陷骨折处。一般可分：（1）深部血肿，较少见，位于白质深部，脑表无明显伤痕。少数可自行吸收，或分解液化后形成囊肿。（2）浅部血肿，较多见，多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。护理诊断u潜在的并发症：休克 u组织完整性受损 u有感染的危险 u疼痛 u恐惧护理措施u生命体征的观察 u预防感染 u观察头皮裂伤创口有无渗血渗液 u必要时给予镇静剂、镇痛剂，减轻疼痛 u稳定病人情绪病情观察内容u意识状态 中间清醒期 安静/躁动u生命体征 u瞳孔 u锥体束征颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理u一抗：使用TAT和抗生素，预防感染u二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30u 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 u三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 u 3.避免用摒气排便 四禁：1.禁严堵深塞 u 2.禁冲洗 u 3.禁滴药 u 4.禁腰椎穿刺