颅内血肿之脑内血肿.pptx

总结护理计划病史汇报相关知识由于创伤等原因，当脑内的或者脑组织和颅骨之间的血管破裂之后，血液集聚于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫时，颅内血肿因而形成。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%50%。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。按血肿引起颅内压增高或早期脑瘤症状所需时间，将其分为三型:72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。脑组织间血肿脑组织间血肿：即脑内的一处或多处血管发生破裂和血液淤积，因此也叫做脑内血肿。除了脑部外伤外，其他的一些原因也可引起脑内血肿，其中包括：血管疾病，例如动静脉畸形或动脉瘤。长期高血压。神经系统疾病，例如大脑淀粉样血管病。脑部肿瘤。服用稀释血液的药物或抗凝血药物。某些自身免疫疾病。某些血液病，例如血友病、白血病和镰状细胞贫血。中枢神经系统感染，例如脑炎。毒品，例如可卡因或安非他明(苯丙胺)。头部外伤史 受伤机制多为对冲伤。意识障碍 意识障碍呈进行性加重，或伤后持续性昏迷，很少有中间清醒期。如血肿破入脑室，意识障碍则更加明显。如系凹陷性骨折所致脑内血肿，则病人可能有中间清醒期。颅内压增高症状 一般较明显。局灶体征 与血肿所在部位有密切关系，可见有偏瘫、失语、癫痫等。颅脑超声波探测 多显示中线波侧移位，少数出现血肿波。脑血管造影 显示提示脑实质内占位性病变的血管改变。在颅骨内表面与脑表面之间看不到“无血管区“。以此可与脑外血肿鉴别。CT检查显示多为边缘不整的“毛刺状高密度区“影，位于脑内部而且外延到脑表面非手术治疗 仅用于病情稳定的小血肿。脱水，止血，护脑，抗炎等其他。手术治疗的适应证 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml。病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。患者：张秀莲科室：ICU床号：7床性别：女年龄：57岁住院号：2015033700责任护士：陈萍主治医师：黄文跃诊断：左颞脑内血肿 患者因“不慎摔倒致伤头部数小时”于2015年9月12日 0：35由急诊平车入我科，CT结果示：左颞脑内血肿，右锁骨骨折。来时呈深昏迷，双瞳孔散大到边，均无光反，四肢刺激屈曲，GCS评分5分，带入一组静脉通道畅，遵医嘱予以甘露醇快速滴注，带入保留导尿在位固定畅，色黄。测T36.6,P75次/分，R24次/分，BP 127/81mmHg，Spo2 98%.入科后医嘱立即予以吸氧、心电监护、病危、禁食、特护，治疗上予以抗炎、脱水、保肝、护胃、补液等对症处理，积极备皮、备血。1:00 在全麻下行“左颞脑内血肿清除+去骨瓣减压术”。4:50 术毕安返病房，呈深昏迷，双瞳孔不等大，左：右约3:4mm，均光反迟钝，带入左硬膜外引流管一根在位固定畅，引流液呈血性，带入经口气管插管在位固定，立即予以吸氧、气道湿化。责任护士陈萍汇报病情：责任护士陈萍汇报病情：9.12 5：00左侧肢体刺激屈曲，右侧肢体未见活动，左上肢予 以保护性约束，力月西一组以4ml/h泵人。9.12 8：30神志较前改变，呈中度昏迷。9.12 12：00左侧瞳孔较前增大，直径约4mm，光反迟钝。9.13 11:00 CT结果示：左颞窝血肿增多。9.13 12:00 在气管内麻醉下行“左颞迟发性脑内血肿清除术”，于16：00安返病房，呈中度昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧5mm 无光反，右侧3mm光反迟钝，立即予以吸氧、气道湿化，带入左侧硬膜下及左侧硬膜外引流管各一根，均在位固定畅，引流出少许血性液体，头部敷料外观干燥，医嘱予制动，Q2h按摩骶尾部，力月西以5ml/h持续泵人。9.14 15：00 CT结果示：血肿清除干净。9.15 18：00 医师拔除头部引流管。9.16 8:30意识较前改变，呈浅昏迷，左侧瞳孔较前缩小，直径 约4mm，光反迟钝。9.17 11:00行气管切开术，经气切处吸氧、气道湿化持续。一次手术一次手术二次手术二次手术术前术前护师金菲菲：护师金菲菲：1.清理呼吸道无效：与病人昏迷，呼吸道分泌不能自行排出 有关2.急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致功能受损有关 3.营养失调（低于机体需要量）：与脑损伤后进食障碍及高代谢状态等有关4.体温过高：与颅脑损伤，蛋白质分解有关5.有肢体废用性综合征的危险：与右侧肢体不能活动有关。6.有皮肤黏膜完整性受损的危险:与长期卧床等有关。7.有感染的危险：与头部手术有关与留置导尿管有关 8.潜在并发症：脑疝右下肢静脉血栓护士谢唯：护士谢唯：清理呼吸道无效清理呼吸道无效 ：与病人昏迷：与病人昏迷 ，呼吸道分泌不能自行排出关，呼吸道分泌不能自行排出关护理目标：患者呼吸道通畅，未发生窒息。护理措施：1.多鼻饲水，最好每天大于2000毫升。2.翻身拍背每两小时一次，促进痰液排出。3.雾化吸入Q8h:雾化液为NS 8ml+氨溴索30mg.4.保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸痰动作轻柔，方法正确，吸痰前后加大氧流量.5.保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度18-22摄氏度，湿度60%-70%。护理评价:患者呼吸道通畅，氧饱在正常范围内护士吴球：护士吴球：急性意识障碍：与脑出血急性意识障碍：与脑出血 、脑水肿所致功能受损有关、脑水肿所致功能受损有关护理目标：及时发现患者的病情变化，意识逐渐好转护理措施：1.休息与安全：卧床休息，抬高床头15-30；躁动病人加保护性床栏，必要时约束带适当约束，保持环境安静及安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗及护理操作应集中进行2.生活护理:高蛋白高热量的流质饮食,发病第2-3天应遵医嘱置胃管行鼻饲，做好口腔护理，皮肤护理及大小便护理。每天床上擦浴2次，每2小时应协助变换体位1次，注意保持床单位整洁干燥,使用气垫床。护理措施：3、发病后头24-48小时在变换体位时应尽量减少头部的大幅度运动，以防加重出血。保持肢体功能位置，协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。4、病情监测：严密观察病情变化、生命体征、意识瞳孔并详细记录，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化。5、药物的合理使用：营养神经药物的使用。护理评价：意识较前好转，现为浅昏迷护士鲁文秀：护士鲁文秀：营营养养失失调调（低低于于机机体体需需要要量量）：与与脑脑损损伤伤后后进进食食障障碍碍及及高高代代谢状态等有关谢状态等有关护理目标：患者营养状况得到改善护理措施：1.增加食物的多样性，定时鼻饲2.肠外营养支持，补充脂肪乳等营养物质3.卧床休息，合适的温湿度4.高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（3克/d）保护胃粘膜：泮托拉唑。5.定期进行营养评估，测上臂围，观察皮肤弹性、色泽，抽血化验遵医嘱应用白蛋白6.观察大便情况护理评价：患者营养得到改善护士潘磊：护士潘磊：体温过高：与脑组织损伤，蛋白质分解有关体温过高：与脑组织损伤，蛋白质分解有关护理目标：患者体温恢复正常护理措施：1.降低体温，38.5以下物理降温，38.5以上药物降温或控温毯降温，行降温措施30分钟后应复测体温。2.加强病情观察：生命体征：密切观察生命体征变化，每4h测体温一次；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；观察饮水量、饮食摄入量、尿量。3.补充水分及营养；4.保持清洁和舒适：休息；口腔护理；皮肤护理。5.安全护理6.心理护理。护理评价：体温较前下降护士王娟：护士王娟：有肢体废用性综合征的危险有肢体废用性综合征的危险 ：与右侧肢体不能活动有关：与右侧肢体不能活动有关护理目标：患者住院期间未发生关节肌肉挛缩僵硬等情况 护理措施：1.患者肢体处于功能位2.每日两次患者肢体被动的功能锻炼3.密切观察皮肤及循环末梢、动脉搏动等情况护理评价：患者住院期间肢体未发生挛缩护士何婷婷：护士何婷婷：有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险:与长期卧床等有关与长期卧床等有关护理目标：患者住院期间皮肤完整护理措施：1.使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。2.按时翻身拍背，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤，每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位，保持功能位。3.避免局部长期受压，避免局部刺激，保持床铺平整、清洁干燥、无皱褶、无渣屑。4.维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分护理评价：患者未发生皮肤受损护士鲁芳芳：护士鲁芳芳：潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝护理目标：及时发现患者的病情变化脑疝护理措施：1.准确记录病情变化，密切观察意识，瞳孔及生命体征变化，每30观察一次，发现异常及时报告值班医生2.呼吸道通畅,抬高床头1530,及时清除呼吸道内分泌物及呕吐物；3.持续吸O2，维持动脉血氧分压在正常范围，保证脑组织有效氧供氧。4.遵医嘱使用脱水剂，利尿剂，营养神经、支持治疗等，并观察脱水利尿的效果；5.加强巡视，床边安置床栏，防止坠床，必要时使用肢体约束带30巡视一次，注意观察出现呕吐、血压升高等症状，防止脑疝发6.掌握脑疝抢救流程，一旦发生脑疝，立即强脱水，并紧急做好术前准备。护理评价：患者未出现脑疝症状。护理措施:护士许晴晴：护士许晴晴：潜在并发症：右下肢静脉血栓潜在并发症：右下肢静脉血栓护理目标：患者未发生右下肢静脉血栓护理措施：1.常规体位：无禁忌症者，常规太高下肢20-25度，膝下垫一长软枕，下肢充分保暖，室温控制在22度左右，Q2h翻身，减轻对下腔静脉和髂静脉的压迫。2.下肢运动锻炼:予以肢体功能锻炼Bid，注意肢体放置功能位。3.保护静脉血管：尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避免在同一静脉多次穿刺，穿刺部位如出现炎症反应，应立即重新建立静脉通道。4.病情观察：观察患者体温、皮温、脉搏、呼吸的改变，定期记录，进行患肢和健肢的比较，如患肢周径明显增大，及时汇报主管医师，进行处理。护理评价：未发生下肢静脉血栓焦护士长：目前患者生命体征平稳，呈浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右直径比约4:3，均光反迟钝，GCS评分9分，头部敷料外观干燥，经气切处吸氧气道湿化持续，抬高床头30度，左侧肢体时有活动，予以适当约束，右侧肢体未见活动，保留导尿畅，色黄，全身皮肤完好无破损，营养状态佳。针对患者目前情况，护理重点为：1.保持呼吸道通畅。2.预防护理并发症的发生：如压疮，坠床等。3.加强偏瘫肢体的功能锻炼。