革兰阳性菌血流感染的诊治.pptx

革兰阳性菌血流感染的革兰阳性菌血流感染的诊治诊治杭州师范大学附属医院ICU 郭 亮主要内容123革兰阳性菌血流感染革兰阳性菌血流感染的流行病学的流行病学革兰阳性菌血流感染的诊断革兰阳性菌血流感染的诊断 革兰阳性菌血流感染药物选择革兰阳性菌血流感染药物选择 达达托霉素托霉素在革兰阳性菌血在革兰阳性菌血流感染中的地位流感染中的地位4流行病学具有临床意义的需氧革兰阳性具有临床意义的需氧革兰阳性球菌球菌p葡萄球菌p肺炎链球菌属p溶血性链球菌p草绿色链球菌p肠球菌属流行病学p20世纪80年代后，G+菌感染比例上升其中其中革兰阳性菌约占革兰阳性菌约占64.3%，革兰阴性菌占，革兰阴性菌占35.6%金葡菌和表葡菌（包括耐甲氧西林菌株）为散发医院内BSI的常见病原菌，约占2050%pCNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌前列金葡菌引起的血流感染有金葡菌引起的血流感染有3040%可引起心内膜炎等多种并发症可引起心内膜炎等多种并发症李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323.李光辉,等.2010年中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂.2012;12（4）:251-258.FowlerVG,etal.NEnglJMed2006;355:653-65.流行病学李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323.李光辉,等.2010年中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志.2012;12（4）:251-258.FowlerVG,etal.NEnglJMed2006;355:653-65.周德君,等.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂.2014;26(10):1185-1187.一项2010年1月-2013年12月ICU住院患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析研究美国BSI总数达250,000例，ICU每年有80,000例CRBSI发生，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎的发生；院内BSI发病率为0.32.8%，其中原发性（原发感染的病灶不明或血管内装置相关者）约占80%，约90%的血管内装置相关感染与静脉导管有关；英国医院获得性感染中CRBSI占到1020%，且与ICU住院率及死亡率的增长密切相关。190610株临床分离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本呼吸道标本（40.0%40.0%）尿液标本尿液标本（19.2%19.2%）血液标本血液标本（15.2%15.2%）无菌体液（无菌体液（5.1%5.1%）生殖道分泌物（生殖道分泌物（1.4%1.4%）粪便标本（粪便标本（1.0%1.0%）其他（其他（4.9%4.9%）脑脊液（脑脊液（1.4%1.4%）伤口脓液（伤口脓液（11.7%11.7%）胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志29000株血液标本分离菌主要菌种分布（%）胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志MRSA和MRCNS的检出率13年变迁%年份年份胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志MSSA（11120株）与MRSA（6084株）对抗菌药的耐药率（%）MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑(8.2%Vs17.9%)未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。%胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志MSCNS(1586株)和MRCNS(6717株)对抗菌药的耐药率（%）MRCNS对抗菌药的耐药率高于MSCNS发现极少数利奈唑胺耐药菌株，但对万古霉素和替考拉宁敏感发现极少数利奈唑胺耐药菌株，但对万古霉素和替考拉宁敏感MRCNS对大多抗菌药的耐药率低于MRSA，但复方磺胺甲噁唑反之（58.2%VS17.9%）MRCNS对利福平的耐药率较低，为13.1%；对其他均近30%或以上%胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志粪肠球菌(6693株)和屎肠球菌(8173株)对抗菌药的耐药率（%）屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之（30.7%Vs7.5%）。121株VRE中，粪肠球菌5株、屎肠球菌116株%胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志主要内容123革兰阳性菌血流感染革兰阳性菌血流感染的流行病学的流行病学革兰阳性菌血流感染的诊断革兰阳性菌血流感染的诊断 革兰阳性菌血流感染药物选择革兰阳性菌血流感染药物选择 达达托霉素托霉素在革兰阳性菌血在革兰阳性菌血流感染中的地位流感染中的地位4血流感染的定义血流感染（血流感染（blood stream infection，BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），血培养可获阳性结果。血流感染包括菌血症（血流感染包括菌血症（bacteremia）和败血症（）和败血症（septicemia）。菌血症：血液中存在活菌即谓之为菌血症，菌血症：血液中存在活菌即谓之为菌血症，其损害效应可被宿主体内的自然杀菌物质、补体、抗体、各种免疫细胞等所控制而终止，未必引起发热及明显临床疾病败血症：细菌等在血液中大量生长繁殖，由病原菌及其毒素引致明显的毒血症状，败血症：细菌等在血液中大量生长繁殖，由病原菌及其毒素引致明显的毒血症状，常表现为高烧、寒战，部分出现血压下降、多器官功能障碍甚至衰竭汪复,等.抗菌药物在内科领域的应用.实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社.2011:591-744.HNUH发热38或低体温48h的患者，旨在明确导管相关血流感染(CRBSI)的发生率、微生物学特征和危险因素HNUH具备下述任意一项可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性（每导管节段 1000CFU），同时外周静脉血亦培养阳性外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养为同一微生物同一微生物。（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比菌落计数比 （导管血：外周血）5：1。（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养中心静脉导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养至少早至少早2小时小时。（4）外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物均为阳性，并为同一株微生物。导管相关性血流感染-确诊方强.血管内导管相关感染的预防与治疗指南C/浙江省危重病学学术年会.2007.具备下述任意一项，提示导管极有可能为感染来源：（1）具有严重感染的临床表现，并且导管头或导管节段的定量或半定量培养导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，阳性，但血培养阴性，血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转症状好转。（2）菌血症或真菌血症患者，有发热，寒颤和（或）低血压等临床表现，且至少两个血培养阳性（其中一个来自外周血），至少两个血培养阳性（其中一个来自外周血），其结果为同一株皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌等），但导管节段培养阴性，导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。导管相关性血流感染-临床诊断 方强.血管内导管相关感染的预防与治疗指南C/浙江省危重病学学术年会.2007.具备下述任意一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退状消退。（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和（或）低血压等临床表现，且至少有一个血培养阳性至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。导管相关性血流感染-拟诊 方强.血管内导管相关感染的预防与治疗指南C/浙江省危重病学学术年会.2007.导管相关血流感染的特点：生物被膜病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。生物被膜的形成是导管相关性感染治疗困难的主要原因从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。Donlan RM.Biofilms and device-associated infections.Emerg Infecn Dis,2001,7:277-281.导管相关性血流感染指南指出，导管相关性血流感染指南指出，IE是其主要并发症之一，并且置入血管内导管是继发心是其主要并发症之一，并且置入血管内导管是继发心内膜炎的主要原因内膜炎的主要原因化脓性化脓性血栓形成血栓形成持续持续血流感染血流感染感染性感染性心内膜炎心内膜炎(IE)置入血管内导管是院内心内膜炎常见的已确定原因，1/3至2/3患者因此发病导管相关性血流感染主要并发症MermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32(9):1249-72.感染性心内膜炎与血流感染密切相关金葡菌的致病机制致病物质致病物质所致疾病所致疾病血浆凝固酶血浆凝固酶侵袭性疾病侵袭性疾病 皮肤局部的化脓性炎症皮肤局部的化脓性炎症葡萄球菌溶血素葡萄球菌溶血素各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、膜炎、心瓣膜炎，心瓣膜炎，化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎，败败血症血症杀白细胞素（杀白细胞素（PVLPVL）causes causes leukocyte destruction leukocyte destruction and tissue necrosisand tissue necrosis全身的感染和败血症、脓毒血症等；全身的感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征；烫伤样皮肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征；中毒性休克综合征；CNS致病机制CNS是异物感染最重要病原菌。CNS的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，CNS未获得与金葡同样的毒力因子。当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引起感染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。G-和G+血流感染患者中致炎症反应比较AbeR,OdaS,SadahiroT,etal.CriticalCare,14,2(2010-03-04),2010,14(2):1-7.p259名符合条件的患者，收集到515份培养阳性样本，593株微生物分离物（革兰氏阳性，407;革兰氏阴性，176;真菌，10）。p感染性休克组（n=57）的CRP，IL-6和死亡率比脓毒症组（n=127）显着升高（P0.001）。革兰阴性革兰阴性菌血症的发病率脓菌血症的发病率脓毒性休克毒性休克组明组明显显高于脓毒症组高于脓毒症组（P0.001）和严和严重重脓毒症组脓毒症组（n=75，P0.01）。p相比革兰氏阳性菌血症（n=407），革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌血血症症（n=176）的的CRP和和IL-6血液水平显着血液水平显着升高升高（分别为P0.001，0.0005）。吴志恒,郭玉霞,卜婧,等.中国感染与化疗杂志,2012,12(1):27-31.p前瞻性研究；p分析入住ICU48H后血培养阳性患者的性别，年龄，APACHEII和SOFA评分，慢性疾病史，病情严重程度，静脉营养，接受手术或外科操作，机械通气支持和血液净化治疗，混合细菌血流感染，入住ICU时间及医院内病死率情况。p比较革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染患者的体温，心率，白细胞数量，中性粒细胞数量，淋巴细胞数量，CRP，降钙素原，肿瘤坏死因子-（TNF-），白介素-1（IL-1），和白介素-6（IL-6）水平。G-和G+血流感染患者中致炎症反应比较与革兰阳性菌血流感染相比，革兰阴性革兰阴性菌血流感染组有更多的患者表现为严重菌血流感染组有更多的患者表现为严重脓毒症或脓毒性脓毒症或脓毒性休克，高休克，高TNF-，IL-1 和和白介素白介素-6 水平。水平。PCT 刘坤贺,张春美.临床肺科杂志,2018(4).2015年11月至2017年11月的血流感染患者116例,检测血清PCT、C-反应蛋白(CRP),同期血培养阴性的局部感染患者56例为对照组。G-菌组、G+菌组和对照组PCT水平中位数分别为8.47ng/mL、2.24ng/mL和0.23ng/mL,CRP水平分别为:114.6044.24mg/L、109.8244.21mg/L、49.0225.20mg/L。G-菌组与菌组与G+菌组之间菌组之间PCT水平存在明显统计学差异水平存在明显统计学差异(P4.62ng/m L时时,G-菌菌感染可能性大。感染可能性大。主要内容123革兰阳性菌血流感染革兰阳性菌血流感染的流行病学的流行病学革兰阳性菌血流感染的诊断革兰阳性菌血流感染的诊断 革革兰阳性菌血流感染药物选择兰阳性菌血流感染药物选择 达达托霉素托霉素在革兰阳性菌血在革兰阳性菌血流感染中的地位流感染中的地位4对耐药葡萄球菌有效的抗菌药p糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁p恶唑烷酮类：利奈唑胺(Linezolid)p甘氨酰环素类：替加环素(Tigecyclin)p脂肽类:达托霉素(Daptomycin)p链阳性菌素类:喹奴普丁/达福普汀（Quinupristin/Dalfopristin）p其他:夫西地酸、复方磺胺甲恶唑（SMZ）、克林霉素、利福平 糖肽类抗生素p抗菌谱窄、抗菌作用强p属杀菌剂p均有不同程度的肾毒性p主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染p药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁万古霉素p抑制细胞壁合成，影响细胞膜通透性，抑制细菌浆内RNA合成p适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染：甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）；肠球菌属肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌所致感染；青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。p去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难艰难梭菌所致假膜性梭菌所致假膜性肠炎肠炎。p体内分布广，可透过血脑屏障，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.万古霉素不良反应p常见的不良反应血栓性静脉炎p少见的不良反应红人综合征，瘙痒，药物热、皮疹；肾毒性：肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管，引起少尿、血尿、氮质血症、少数患者间质性肾炎5%耳毒性：耳毒性：耳鸣、听力下降嗜酸细胞增多耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.替考拉宁p抗菌谱与万古霉素相仿，对对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优p口服不吸收，口服不吸收，与蛋白结合率90%95%，大部分以原型经肾排出大部分以原型经肾排出p消除半衰期约150小时，可每天1次，静脉或肌注给药p对多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优；部分溶血性葡萄球菌对本品耐药p适应证:耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）所致感染如败血症、骨髓炎、肺炎及皮肤软组织感染等异物植入如人工关节、脑脊液分流管葡萄球菌属感染的治疗链球菌属及肠球菌属引起的严重感染：用于青霉素过敏患者，肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.利奈唑胺p属恶唑烷酮类抗菌药，抑菌剂，抑菌剂，作用于核糖体，抑制蛋白质合成；p对革兰阳性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌等具有良好抗菌活性p肺肺组织浓度高；血浆浓度低；组织浓度高；血浆浓度低；p适应证:甲氧西林敏感或耐药的金葡菌、肺炎链球菌引起的CAP、HAP；皮肤软组织感染；万古霉素耐药的肠球菌感染；p利奈唑胺有口服及静脉制剂，100%生物利用度，生物利用度，可用作序贯治疗；p肾功能损害患者及轻度及中度肝功能损害患者利奈唑胺剂量无需调整；p不良反应：可逆性骨髓抑制（血小板减少血小板减少），周围神经病变和视神经病变（不可逆），乳酸酸中毒。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.替加环素p属甘氨酰环素类，抑菌剂；p与核糖体30S亚单位结合，阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成p适应症：腹腔腹腔、复杂皮肤软组织感染；复杂皮肤软组织感染；继发性菌血症，糖尿病足感染伴骨髓炎继发性菌血症，糖尿病足感染伴骨髓炎p对革兰阳性菌包括耐甲氧西林葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌、脆弱拟杆菌等具有良好抗菌活性p对多重耐药的不动杆菌有良好抗菌活性、对铜绿假单胞菌无活性对铜绿假单胞菌无活性p不良反应主要为胃肠道反应耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.达托霉素p属脂肽类抗生素p对革兰阳性菌包括MRSA及多重耐药菌均有良好抗菌活性p其作用机制与其他类药物不同,主要作用主要作用于细胞膜于细胞膜之间的电位之间的电位,故与其他类药物之间无交叉耐药性p2003年获FDA批准用于皮肤软组织感染p2007年批准用于血流感染及感染性心内膜炎 奎奴普丁-达福普汀p为链阳性菌素类的主要品种p对甲氧西林敏感与甲氧西林耐药的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属具有杀菌作用，对棒状杆菌亦具有抗菌作用，对屎肠球菌包括万古霉素耐药与多重耐药菌株具有抑菌作用。但本品对粪肠球菌无抗菌活性对粪肠球菌无抗菌活性。p主要经肝脏清除，半衰期1-3小时，禁用于肝肾功能不全者；禁用于肝肾功能不全者；p适应症：耐万古霉素屎肠球菌感染耐万古霉素屎肠球菌感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染医院获得性医院获得性肺炎肺炎耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.夫西地酸p夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用p体内分布广泛，组织穿透性好，骨关节、脑脓肿、眼内浓度高组织穿透性好，骨关节、脑脓肿、眼内浓度高p在肝脏代谢，主要由胆汁排出肝脏代谢，主要由胆汁排出p对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，对多数MRSA敏感；厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性杆菌如破伤风杆菌；腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱p适应证：主要适用于葡萄球菌属，包括甲氧西林耐药株所致感染(需与万古霉素、替考拉宁联合应用)如急慢性急慢性骨髓炎、化脓性关节炎骨髓炎、化脓性关节炎、皮肤、皮肤软组织软组织感染感染静脉制剂适用于较重病例或耐药革兰阳性菌感染，但一般不作为严重感一般不作为严重感染的单药首选用药染的单药首选用药p不良反应：血栓性静脉炎、静脉痉挛；p与喹诺酮类拮抗，不宜联用；与喹诺酮类拮抗，不宜联用；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.SMZp对95%-100%的CA-MASA敏感，是门诊治疗皮肤软组织感染的主要选择；门诊治疗皮肤软组织感染的主要选择；p对MSSA的骨关节感染，深部葡萄球菌感染（菌血症、心内膜炎）有一定疗效；p不良反应：过敏反应、溶血性贫血、中性粒细胞减少；p禁用：重度肝肾功能不全，妊娠妇女和重度肝肾功能不全，妊娠妇女和2月以下儿童。月以下儿童。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.克林霉素p欧美广泛用于敏感的CA-MASA引起的儿童侵袭性感染的治疗，如骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎及淋巴结炎；p国内国内MRSA对克林霉素耐药率高，不建议用于对克林霉素耐药率高，不建议用于MRSA肺炎的治疗；肺炎的治疗；p穿透脑脊液作用有限；p抑菌剂，不建议用于血流感染；p不良反应：腹泻，发生率20%，常见难辨梭菌感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.p对金葡菌具有杀菌活性，单独应用易出现耐药，常用于常用于MRSA的辅的辅助治疗助治疗利福平常见阳性菌感染的抗菌药物选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 葡萄球菌属葡萄球菌属 MSSA苯唑西林，氯唑西林 头孢唑啉，头孢克罗，氨苄西林/舒巴坦，克林霉素 甲氧西林耐药万古（或去甲万古）霉素 替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMP、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者用于联合治疗）万古霉素耐药利奈唑胺常见阳性菌感染的抗菌药物选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感 青霉素 氨苄西林，阿莫西林 青霉素耐药 头孢曲松，头孢噻肟、左氧氟沙星 万古霉素，美罗培南 青霉素高度耐药(PRSP MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）霉素头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星耐青霉素、红霉素、四 环素、氯霉素、SMZ/TMP 万古（或去甲万古）霉素利福平 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星化 脓 性 链 球 菌（A,B,C,G,F组）青霉素(青霉素V)-内酰胺类，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素常见阳性菌感染的抗菌药物选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 粪肠球菌粪肠球菌 青霉素或氨苄西林庆大霉素（心内膜炎或脑膜炎）万古霉素尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因 青霉素G及氨苄西林耐药（产内酰胺酶）万古（或去甲万古）霉素 氨苄西林/舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素 万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产内酰胺酶）替考拉宁氨基糖苷类 常见阳性菌感染的抗菌药物选用病原菌病原菌 首选首选 可选可选 屎肠球菌屎肠球菌氨苄西林庆大霉素或万古（去甲万古）霉素 尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因，严重感染用奎奴普汀/达福普丁，利奈唑胺 万古霉素及氨基糖苷类高度耐药万古（或去甲万古）霉素氨基糖苷类 青霉素G或氨苄西林 青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高度耐药 利奈唑胺粒缺患者多药耐药菌感染的药物选择中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南J.中华血液学杂志,2016,37(5):353-359.粒缺患者不同类型感染的抗菌疗程或停药标准中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南J.中华血液学杂志,2016,37(5):353-359.主要内容123革兰阳性菌血流感染革兰阳性菌血流感染的流行病学的流行病学革兰阳性菌血流感染的诊断革兰阳性菌血流感染的诊断 革兰阳性菌血流感染药物选择革兰阳性菌血流感染药物选择 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中的地位达托霉素在革兰阳性菌血流感染中的地位4 达托霉素作用机制p作用于细胞膜，与G+球菌细胞膜不可逆结合达托霉素亲脂端尾部在Ca2+辅助下插入G+阳性球菌的细胞膜p使细胞膜快速去极化形成离子(主要为钾离子)的外流通道，细胞膜快速去极化p抑制DNA、RNA和蛋白质合成膜电位的缺失抑制了细菌DNA、RNA和蛋白质的合成，导致细菌死亡p杀死细菌但不引起细菌细胞裂解能降低由于细菌崩解时释放的毒素而引起潜在并发症和炎性反应的风险p与其他抗菌药物不同几乎没有交叉耐药Merck Sharp&Dohme Corp.owned international illustration rights,unlimited time,unlimited use.Merck Sharp&Dohme Corp.owns copyright.1.Alder J.Crit Care Clin.2008;24(2):349-63,ix-x.2.Steenbergen JN,et al.J Antimicrob Chemother.2005;55(3):283-288.代谢和分布p半衰期为8.1h，可一天一次给药p蛋白结合率：主要与白蛋白可逆结合（在6mg/Kg剂量下为91%-95%）p近80%经肾脏清除，肌酐清除率肌酐清除率30ml/min，给，给药间隔需加倍（药间隔需加倍（6mg/Kg q48h）p分布：药物主要分布于血清和间隙液；优先分布于血流丰富的脏器；症状症状药物选择药物选择成人剂量成人剂量推荐级别推荐级别菌血症及自体心内膜炎达托霉素达托霉素6mg/kg/次次IV qdAI万古霉素15-20mg/kg/次IV q8-12hAII复杂皮肤及皮肤软组织感染达托霉素达托霉素4mg/kg/次次IV qdAI万古霉素15-20mg/kg/次IVq8-12hAI利奈唑胺600mgPO/IV q12hAI骨及骨关节感染达托霉素达托霉素6mg/kg/次次IV qdBII万古霉素15-20mg/kg/次IV q8-12hBII利奈唑胺600mgPO/IV q12hBIILiuC,BayerA,CosgroveSE,et al.Clinicalinfectiousdiseases,2011,ciq146.IDSA MRSA指南最高级别推荐达托霉素适应症、剂量与用法推荐静脉滴注时间：30分钟严重肾功能不全患者（肌酐清除率1000U/L(5ULN)且且有肌肉症状的有肌肉症状的患者，患者，应终止治疗；CK升高升高10ULND的患者应终止治疗，的患者应终止治疗，不论其是否有症状 对于正暂时接受本品治疗的患者，应考虑停止使用与横纹肌溶解症相关的药物，停止使用与横纹肌溶解症相关的药物，例如HMG-CoA还原酶抑制剂。p其他：超敏反应（多种抗生素会偶发超敏反应如青霉素，应中止给药并采取对症治疗），嗜酸性肺炎（极少见，中止本品并启动类固醇治疗后改善）药物分类靶点活性抗菌谱备注妊娠等级万古霉素糖肽类细胞壁缓慢杀菌窄谱临床经验丰富C利奈唑胺恶唑烷酮类核糖体抑菌窄谱肺部渗透性好C达托霉素脂肽类细胞膜快速杀菌窄谱菌血症，生物膜B替考拉宁糖肽类细胞壁缓慢杀菌窄谱毒性低于万古C替加环素四环素类核糖体抑菌广谱混合感染C临床常用G+药物对比 54组织组织万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素脑脊液0-18%2.310%970%136.0%肺泡11-17%4,5132%450%139.3%组织液20-30%77%10104%1468.4%17肌肉30%640%1194%12-腹腔液20%740%1061%1535.1%17血栓组织-72.7%17关节液-70.0%181.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.16.Friederike2010;17.Steenbergen2005;18.N.D.Ritchie2010临床常用G+药物主要组织浓度分布-：不用于此适应症；+：二线替代药物；+：对此适应症为良药；+：对此适应症为极佳药物IDSA MRSA并没有推荐替加环素用于MRSA感染，包括其适应症在内的复杂性皮肤感染，原因是在三期临床显示替加环素比对照组更高的死亡率金黄色葡萄球菌感染经验性治疗药物金黄色葡萄球菌感染经验性治疗药物药物皮肤及软组织感染肺炎导管相关性血流感染血流感染中枢感染万古霉素+替考拉宁+达托霉素达托霉素+-+-利奈唑胺+替加环素+-不同部位金葡菌感染经验性治疗药物MinervaAnestesiol2011;77:821-7.LiuC,BayerA,CosgroveSEetal.Clin Infect Dis.2011Jan4Epubaheadofprint血流感染（BSI）相关的治疗指南推荐治疗推荐2011年中国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识建议应用糖肽类或利奈唑胺用于MRSA菌血症，疗程至少2周；用于成人感染性心内膜炎，静脉治疗至少6周，达托霉素可作替代选择；2011年IDSA MRSA指南对单纯菌血症患者，推荐使用万古霉素（A-II）或达托霉素6mg/kg治疗（A-I），疗程至少2周对复杂菌血症患者，达托霉素8-10mg/kg治疗，疗程4-6周（A-III）感染性心内膜炎患者，静注万古霉素(A-II)或达托霉素6mg/kg，疗程为 6 周(A-I)。美国2009年IDSA导管相关血流感染诊断与治疗指南不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊的CRBSI 患者的经验治疗（A-I）MRSA高发的医疗机构，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；对于MRSA 分离株中MIC2mg/ml 者为主的医院，应使用替代药物，如达托霉素（A-II）对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者等，若拔除导管后仍有持续性菌血症，应给予4-6 周的抗微生物治疗（金葡菌感染A-II，其他病原体感染C-III）由耐万古霉素肠球菌引起的CRBSI 的血透患者，可用达托霉素或者口服利奈唑胺（B-II）2015ESC感染性心内膜炎指南青霉素过敏或MRSA感染：万古霉素30-60mg/kg.d，分2-3剂给药，疗程4-6周(B-)；替代方案：达托霉素10mg/kg.d，1次给药，疗程4-6周(C-IIa)；甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2011,05(3):372-384.Kardiol Pol 2015;73(11):963-1027.GuleriA,UtiliR,DohmenP,etal.InfectiousDiseases&Therapy,2015,4(3):283-296.达托霉素治疗右侧、达托霉素治疗右侧、左侧左侧IE都都有较高有较高的临床的临床成功率成功率p欧洲一项回顾性、多中心研究；p收集2006年1月至2012年4月在欧洲（12），拉丁美洲（5）和亚洲（1）的18个国家接受过至少一剂达托霉素的IE患者；p610名被诊断为IE，149（24.4）为右侧IE（RIE），414（67.9）为左侧IE（LIE），47（7.7）具有右侧和左侧IE（BRLIE）；p 80.080.0的患者获得了总体临床成功（的患者获得了总体临床成功（RIE 88.6RIE 88.6，LIE LIE 76.676.6和和BRLIE 82.9BRLIE 82.9）；）；p在RIE，LIE和BRLIE患者中，MRSA感染的成功率分别为90.9，71.7和66.6。随访2年持续临床成功率为86.7（RIE 93.5，LIE 88.3和BRLIE 77.8）；除了由革兰氏阳性细菌（包括MRSA）引起的RIE之外，达托霉素对LIE和BRLIE的治疗具有良好的耐受性和有效性。除了由革兰氏阳性细菌（包括除了由革兰氏阳性细菌（包括MRSAMRSA）引起的）引起的RIERIE之外，达之外，达托霉素对托霉素对LIELIE和和BRLIEBRLIE的治疗具有良好的耐受性和有效性。的治疗具有良好的耐受性和有效性。回顾性分析2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效。达托霉素治疗右侧、达托霉素治疗右侧、左侧左侧IE都都有较高有较高的临床的临床成功率成功率DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother.2013;68:936942.达托霉素在224名患者中以6mg/kg施用，在72名患者中以8mg/kg施用。临床成功率总体为80，右侧IE（RIE）为91，LIE为76。用用8mg/kg达托霉素治疗的患者的临床成功率为达托霉素治疗的患者的临床成功率为90n=72（RIE，91;LIE，89）。小 结革兰阳性菌血流感染中除革兰阳性菌血流感染中除MRSA外，尚需重视凝固酶阴性葡外，尚需重视凝固酶阴性葡萄球菌感染，后者耐药比例更高；萄球菌感染，后者耐药比例更高；革革兰阴性兰阴性菌血流菌血流感染出现休克概率更高，感染出现休克概率更高，PCT、IL-6在鉴别诊在鉴别诊断中有一定断中有一定价值；价值；革兰阳性菌血流感染革兰阳性菌血流感染中万古霉素仍是首选药物，达托霉素可中万古霉素仍是首选药物，达托霉素可作为备选方案；作为备选方案；达达托霉托霉素推荐用于素推荐用于RIE，但在，但在LIE治疗中也有一定效果。治疗中也有一定效果。HNUHThank you for your attention！