2015.8.12--持续改进护理质量.ppt

持续改进护理质量持续改进护理质量淄川区护理质控中心 李素霞 2015年8月10日主要内容主要内容 存在问题与改进措施存在问题与改进措施1 护理风险与不良事件护理风险与不良事件2质控标准与管理目标质控标准与管理目标 3护理工作检查存在的问题护理工作检查存在的问题及改进措施及改进措施一、领导重视与支持一、领导重视与支持问题：问题：一级医院实行院长（分管副院长）领导下的护士长一级医院实行院长（分管副院长）领导下的护士长二级负责制，职责不明确，监管、督导不到位二级负责制，职责不明确，监管、督导不到位。1.1.护理管理岗位人员职责不明确。相关制度落实不到位。护理管理岗位人员职责不明确。相关制度落实不到位。2.2.部分医院未开展质量控制，无计划、方案、标准、人员分工。对不良部分医院未开展质量控制，无计划、方案、标准、人员分工。对不良事件无监管记录。事件无监管记录。3.3.无无紧急状态下调配护理人力资源的预案。紧急状态下调配护理人力资源的预案。4.4.无无适合乡镇卫生院实际情况的护士适合乡镇卫生院实际情况的护士（合同制护士）（合同制护士）管理规定、岗位职管理规定、岗位职责和工作标准。责和工作标准。5.5.无护理人员在职继续教育计划。无护理人员在职继续教育计划。措施：措施：对护理管理有目标、规划及具体实施方案。有落实情况的检对护理管理有目标、规划及具体实施方案。有落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施。查考核、追踪分析和改进措施。二、科室管理二、科室管理问题问题：1.1.护理人员着装不统一（头发、鞋子、裤子等）。护理人员着装不统一（头发、鞋子、裤子等）。2.2.病区卫生不洁，病区警示标识不全，如卫生间及走廊地面防滑、小心台病区卫生不洁，病区警示标识不全，如卫生间及走廊地面防滑、小心台阶、安全通道、开水房等。阶、安全通道、开水房等。3.3.输液椅、病床、房间号等标识不清，无床头牌（饮食、护理级别等不明输液椅、病床、房间号等标识不清，无床头牌（饮食、护理级别等不明确）。腕带使用不规范。确）。腕带使用不规范。4.4.各项制度、流程健全但不合身，过于复杂化。大部分医院缺少门诊输液各项制度、流程健全但不合身，过于复杂化。大部分医院缺少门诊输液的就诊流程。不能按制度落实各项工作。的就诊流程。不能按制度落实各项工作。5.5.护士长年度工作计划、培训计划及工作方案（绩效、质控、优质护理、护士长年度工作计划、培训计划及工作方案（绩效、质控、优质护理、人力资源调配、护理人员分层级管理方案等）不全或不切实际，工作未人力资源调配、护理人员分层级管理方案等）不全或不切实际，工作未开展。无健康宣教相关资料。开展。无健康宣教相关资料。6.6.各岗位工作职责不明确，只体现白、夜班。各岗位工作职责不明确，只体现白、夜班。7.7.未定期进行护理查房。未定期进行护理查房。8.8.未定期召开例会，无护士长科会记录。各项工作无反馈及记录。未定期召开例会，无护士长科会记录。各项工作无反馈及记录。9.9.资料管理缺乏条理性。资料管理缺乏条理性。10.10.科室无危急值登记。科室无危急值登记。措施：措施：1.1.病房布局合理，标识清晰。病房布局合理，标识清晰。2.2.临时输液与住院病人分开管理，床号、房间号标识清楚。临时输液与住院病人分开管理，床号、房间号标识清楚。3.3.根据存在问题修改制度、优化流程，重在落实，克服应对心理。根据存在问题修改制度、优化流程，重在落实，克服应对心理。4.4.明确各班次职责，合理排班、派班，以明确责任，开展实施责任制整明确各班次职责，合理排班、派班，以明确责任，开展实施责任制整体护理，有效进行质量控制及考核。体护理，有效进行质量控制及考核。5.5.护理人员分层级管理，体现能及对应。护理人员分层级管理，体现能及对应。6.6.定期召开护理人员会议，及时反馈护理问题，持续改进护理质量。定期召开护理人员会议，及时反馈护理问题，持续改进护理质量。7.7.绩效考核与工作质量、工作量、考核、班次挂钩。绩效考核与工作质量、工作量、考核、班次挂钩。8.8.建立建立“危急值危急值”登记本。内容包括检查日期、患者姓名、病案号、科室登记本。内容包括检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、相应科室报告人名字，接电话人员签名床号、检查项目、检查结果、相应科室报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。病病区区管管理理三、安全管理三、安全管理问题：问题：1.1.正确识别患者身份：正确识别患者身份：诊疗活动及操作前未进行反问式提问，不查对腕诊疗活动及操作前未进行反问式提问，不查对腕带带2.2.严格查对制度：严格查对制度：门诊输液病人在交接过程中病人信息及药品质量查对门诊输液病人在交接过程中病人信息及药品质量查对不严格。腕带使用不规范。部分医院输液病人不固定床号。不严格。腕带使用不规范。部分医院输液病人不固定床号。3.3.健全交接登记制度：健全交接登记制度：交接登记记录不规范或不全面。交接登记记录不规范或不全面。4.4.鼓励不良事件上报：鼓励不良事件上报：部分医院无不良事件上报、成因分析及记录，或部分医院无不良事件上报、成因分析及记录，或上报不规范概念模糊（分级不正确，不属于不良事件，无上级管理部上报不规范概念模糊（分级不正确，不属于不良事件，无上级管理部门意见），门意见），5.5.护理风险防范：护理风险防范：未进行跌倒、坠床、压疮等的风险评估并采取防范措未进行跌倒、坠床、压疮等的风险评估并采取防范措施，无记录。多数病床无床档。部分医院病区走廊无扶手。施，无记录。多数病床无床档。部分医院病区走廊无扶手。6.6.紧急意外情况的应急预案及演练：紧急意外情况的应急预案及演练：大部分医院未进行应急预案的演练，大部分医院未进行应急预案的演练，无脚本及记录。无脚本及记录。7.7.药品管理不规范：药品管理不规范：治疗室有备用液体及药品，无登记及交接。摆放混治疗室有备用液体及药品，无登记及交接。摆放混乱，未体现先进先出，有过期药品。高危药品管理不规范如氯化钾注乱，未体现先进先出，有过期药品。高危药品管理不规范如氯化钾注射液，胰岛素注射液等。射液，胰岛素注射液等。8.8.冰箱管理：冰箱管理：未进行温度监测，及记录。不能保证冷藏效果。未进行温度监测，及记录。不能保证冷藏效果。措施：措施：1.1.1.1.严格查对，完善关键流程的身份识别，健全交接登记制度。严格查对，完善关键流程的身份识别，健全交接登记制度。严格查对，完善关键流程的身份识别，健全交接登记制度。严格查对，完善关键流程的身份识别，健全交接登记制度。2.2.2.2.进行风险评估，采取有效措施防范意外事件的发生。进行风险评估，采取有效措施防范意外事件的发生。进行风险评估，采取有效措施防范意外事件的发生。进行风险评估，采取有效措施防范意外事件的发生。3.3.3.3.定期对护理人员进行安全警示教育，鼓励上报不良事件。定期对护理人员进行安全警示教育，鼓励上报不良事件。定期对护理人员进行安全警示教育，鼓励上报不良事件。定期对护理人员进行安全警示教育，鼓励上报不良事件。4.4.4.4.定期（每半年或每季度）组织全院的应急演练如火灾，病定期（每半年或每季度）组织全院的应急演练如火灾，病定期（每半年或每季度）组织全院的应急演练如火灾，病定期（每半年或每季度）组织全院的应急演练如火灾，病情变化等。情变化等。情变化等。情变化等。日常假戏真做，才能临阵应对！日常假戏真做，才能临阵应对！四、护理文书四、护理文书问题：问题：1.1.临时医嘱执行则签字不规范。临时医嘱执行则签字不规范。2.2.体温单仍使用红蓝铅笔书写，体温单空项填写不及时。体温单仍使用红蓝铅笔书写，体温单空项填写不及时。3.3.部分医院仍无医嘱查对登记记录本或未进行双人核对医部分医院仍无医嘱查对登记记录本或未进行双人核对医嘱。嘱。4.4.新入院病人评估不健全，无评估单、入院须知等。新入院病人评估不健全，无评估单、入院须知等。措施：措施：1.1.掌握掌握护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求，护士长及质控人员定期进行督，护士长及质控人员定期进行督导检查并及时进行反馈。导检查并及时进行反馈。2.2.落实医嘱查对制度，严格进行医嘱查对。落实医嘱查对制度，严格进行医嘱查对。3.3.掌握各种评估单的使用方法及使用目的。对病人进行有效评估及告掌握各种评估单的使用方法及使用目的。对病人进行有效评估及告知。知。五、培训考核五、培训考核问题：问题：1.1.无培训计划方案，未体现层级。无培训计划方案，未体现层级。2.2.无制度、流程、应急预案、并发症、仪器设备等的培训无制度、流程、应急预案、并发症、仪器设备等的培训，培训局限于疾病护理常规等。，培训局限于疾病护理常规等。3.3.无护理操作技能考核。无护理操作技能考核。4.4.培训资料、学习笔记、考核试卷、成绩汇总不全。培训资料、学习笔记、考核试卷、成绩汇总不全。措施：措施：1.1.结合实际制定培训计划方案。培训内容包括制度、流程、应急预结合实际制定培训计划方案。培训内容包括制度、流程、应急预案，并发症预防及护理，仪器设备的使用与管理等。案，并发症预防及护理，仪器设备的使用与管理等。2.2.培训什么，考什么？有培训、考核记录。培训什么，考什么？有培训、考核记录。技能培训六、质控六、质控存在问题：存在问题：大部分医院未开展质控措施：措施：1.1.健全质控方案、计划，健全质控体系，制定考核标准，设健全质控方案、计划，健全质控体系，制定考核标准，设定管理目标。定管理目标。2.2.科室质控（科室科室质控（科室质控小组每周自查一次，护士长日常检查质控小组每周自查一次，护士长日常检查每周两次，急救物品、安全检查每周一次，有记录。每周两次，急救物品、安全检查每周一次，有记录。）、）、职能部门质控（每月）。职能部门质控（每月）。3.3.质控责任到人，有质控记录及整改记录。质控责任到人，有质控记录及整改记录。4.4.每月进行总结反馈，制定整改措施，体现持续改进。（可每月进行总结反馈，制定整改措施，体现持续改进。（可通过护士长会议反馈，与绩效挂钩）通过护士长会议反馈，与绩效挂钩）护理质量管理的基本方法护理质量管理的基本方法PDCA循环循环八个步骤八个步骤第一阶段第一阶段计划阶段计划阶段1、检查护理质量现状，、检查护理质量现状，找出存在问题找出存在问题2、查出产生问题的原因、查出产生问题的原因3、找出主要原因、找出主要原因4、针对主要原因，制定、针对主要原因，制定具体措施计划具体措施计划第二阶段实第二阶段实施阶段施阶段5、贯彻和实施预定计划和措施、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段检第三阶段检查阶段查阶段6、检查执行情况和效果、检查执行情况和效果第四阶段第四阶段处理阶段处理阶段7、总结经验并、总结经验并进行标准化进行标准化8、遗留问题转入下一个管理循环、遗留问题转入下一个管理循环七、优质护理七、优质护理问题问题：未开展优质护理服务，未实施责任制整体护理。护理人员不知晓其内涵。措施：措施：1.1.提高护理人员的意识：提高护理人员的意识：实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。者提供连续、全程、优质的护理服务。2.优质护理的目标是优质护理的目标是“社会满意、政府满意、患者满意社会满意、政府满意、患者满意”。我们所做的一。我们所做的一切工作都是围绕优质护理开展的包括，优化工作流程、完善各项工作切工作都是围绕优质护理开展的包括，优化工作流程、完善各项工作制度，定期培训与考核，责任制整体护理工作模式的改变，护理风险制度，定期培训与考核，责任制整体护理工作模式的改变，护理风险的防范，质量控制，各项护理评估、悬挂警示牌、不良事件的上报，的防范，质量控制，各项护理评估、悬挂警示牌、不良事件的上报，提供基础护理服务如便民箱等。提供基础护理服务如便民箱等。3.其实优质护理工作一直在我们身边，但我们却不认识他。我们要努力其实优质护理工作一直在我们身边，但我们却不认识他。我们要努力做的更好。做的更好。八、抢救药品物品八、抢救药品物品存在问题：存在问题：抢救物品、药品管理不规范。抢救车管理不规范（所有医院都适合抢救物品、药品管理不规范。抢救车管理不规范（所有医院都适合使用封条管理），口头医嘱登记本不规范使用封条管理），口头医嘱登记本不规范措施：措施：1.1.抢救物品齐全、仪器设备有清单有交接登记、有维护保养记录、抢救物品齐全、仪器设备有清单有交接登记、有维护保养记录、定点放置。有仪器性能的明显标识，设负责人，备简易操作流程。定点放置。有仪器性能的明显标识，设负责人，备简易操作流程。熟练掌握使用方法。熟练掌握使用方法。2.2.抢救药品齐全，有登记、有交接记录。有无过期及混放现象。抢救药品齐全，有登记、有交接记录。有无过期及混放现象。3.3.有抢救车管理办法，抢救车示意图（新来的护士也能找到药品和有抢救车管理办法，抢救车示意图（新来的护士也能找到药品和物品），建议使用封条管理，有相关的管理办法物品），建议使用封条管理，有相关的管理办法4.4.有口头医嘱登记本，符合要求。有口头医嘱登记本，符合要求。5.5.抢救病人有急救意识，有效配合。抢救病人有急救意识，有效配合。九、现场查看九、现场查看1.1.访谈护士知晓情况。（护理常规、核心制度、工作流程、预案、职责、访谈护士知晓情况。（护理常规、核心制度、工作流程、预案、职责、并发症等）并发症等）2.2.考核护理技术操作，不规范，不注重细节。考核护理技术操作，不规范，不注重细节。3.3.部分医院无健康宣教资料。访谈病人健康宣教的知晓率（包括责任护部分医院无健康宣教资料。访谈病人健康宣教的知晓率（包括责任护士、治疗护理、药物、疾病预防及护理要点等）。士、治疗护理、药物、疾病预防及护理要点等）。存在问题存在问题:访谈知晓率访谈知晓率60%措施措施：1.1.熟练掌握各项制度、流程等，落实到工作中。熟练掌握各项制度、流程等，落实到工作中。2.2.加强护理技能的培训与考核。提高护理人员的业务水平。加强护理技能的培训与考核。提高护理人员的业务水平。护理风险与不良事件护理风险与不良事件概概 念念护理风险护理风险是指医院内患者在护理过程中有是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件可能发生的一切不安全事件护理风险护理风险是一种职业风险，即从事医疗护是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险，法律职业者承受的风险，包括经济风险，法律风险，人身安全风险等风险，人身安全风险等1 1产生护理风险的原因 *护理人员法律观念淡薄护理人员法律观念淡薄*理论知识欠缺理论知识欠缺,致使提供的第一手资料不完整致使提供的第一手资料不完整,以致延误病情以致延误病情*观察不细致观察不细致,不到位不到位*违反操作规程违反操作规程*缺乏责任心缺乏责任心*不重视护理文书的书写不重视护理文书的书写,缺乏随时记录的意识缺乏随时记录的意识*护患沟通不良护患沟通不良,护士未能及时地解答一些病人提出的问题及发现护士未能及时地解答一些病人提出的问题及发现其病情变化其病情变化,态度冷淡态度冷淡护理风险护理风险护理纠纷护理纠纷护理纠纷是指在护理服务过程中发生的护患之间的各是指在护理服务过程中发生的护患之间的各种矛盾、分歧，包括护理管理、护理技术和护士种矛盾、分歧，包括护理管理、护理技术和护士职业道德等方面的纠纷。职业道德等方面的纠纷。1护理纠纷发生因素护理纠纷发生因素患者因素患者因素医院因素医院因素社会因素社会因素1、全民法律意识提高快，自我保护意识普遍上升2、由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病人和家属。3、由于医疗保障制度改革，使病人自负药费比例增高4、有关医疗卫生方面的法律尚在逐渐完善过程中1、由于医务人员态度不好，引发纠纷。2、由于服务质量和技术水平存在问题引发纠纷3、医院管理不足，引发纠纷。1、病人对医学知识缺乏了解，对医疗机构期望值过高。2、病人压力转嫁3、对护理不满意引发纠纷。4、患者和家属无理取闹引发纠纷。社会因素社会因素 医院因素医院因素患者因素患者因素有钱没钱都得医、有错没错都得赔有钱没钱都得医、有错没错都得赔引起护理纠纷的主要表现 1111111护士服务理念未转变护士服务理念未转变护士综合素质低下护士综合素质低下护士工作责任心不强护士工作责任心不强护士执行医嘱不规范护士执行医嘱不规范护理文书记录不规范护理文书记录不规范告知行为不规范告知行为不规范忽视患者合法权利忽视患者合法权利1一、护士服务理念未转变 人们对护士提供的人们对护士提供的服务要求也越来越高服务要求也越来越高护理人员相对不足护理人员相对不足，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作康复指导等工作,甚至态度冷淡甚至态度冷淡,说话生硬说话生硬护理人员对自身应尽的义务认识不够护理人员对自身应尽的义务认识不够,服务理念未转变服务理念未转变患者的需求得不到患者的需求得不到重视重视护理人员的护理人员的自我保护意识欠缺自我保护意识欠缺、法律意识淡薄法律意识淡薄 案例案例1 1：催费催费 一值班护士在催欠费患者及时缴纳住院费用时对患者说：一值班护士在催欠费患者及时缴纳住院费用时对患者说：“我都告诉你好几次了，你欠款我都告诉你好几次了，你欠款1000多元了，今天无论如多元了，今天无论如何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了”。使。使得患者情绪低落，家属不满意，引发护理纠纷。家属将得患者情绪低落，家属不满意，引发护理纠纷。家属将对高额费用的不满转嫁到护士身上。对高额费用的不满转嫁到护士身上。案例案例2 2：讲话随意讲话随意 一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说“哎哎呀，氧气什么时候没了？呀，氧气什么时候没了？”患者家属听后立即以患者家属听后立即以“治疗不及时、不治疗不及时、不连续连续”向医院投诉。向医院投诉。一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！这破玩意儿，早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救。位为由，诉讼医院延误抢救。沟通宝典沟通宝典-会说话会说话，说好话说好话二、护士综合素质低下 临床护士普偏临床护士普偏年轻化年轻化护士年资低、学历低护士年资低、学历低护士对护理护士对护理基础知识及专基础知识及专科知识不足科知识不足护士的操作技能不熟练护士的操作技能不熟练护士对护士对新的医疗设备使用新的医疗设备使用不熟悉不熟悉 案例案例：抢救技术不熟练抢救技术不熟练 1 1）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰，值班护）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰，值班护士由于不熟练新更换的吸痰装置，在为患者吸痰时安装士由于不熟练新更换的吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以“导致患者死亡的根导致患者死亡的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救抢救”为由向医院提出经济赔偿的诉讼。为由向医院提出经济赔偿的诉讼。2 2）一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不）一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。三、护士工作责任心不强 护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓原原因：因：临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、工作工作辛苦、不被重视，生理和心理长期处于疲劳和淡漠状辛苦、不被重视，生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷生不满情绪，最后导致纠纷案例案例1 1：护士夜间未巡房护士夜间未巡房 患者睡眠中猝死患者睡眠中猝死u精神病患者黄某，于精神病患者黄某，于20012001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年去年1 1月月2727日上午日上午8 8时时3030分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，在医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币人民币1111万余元。万余元。u 在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时技术鉴定，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，的录音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。u 法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1 1万元。万元。案例2：违反护理常规 造成一级医疗事故患者，女，患者，女，7676岁。因咳嗽、憋气及发热岁。因咳嗽、憋气及发热2 2个月就诊。初步诊断为慢性支个月就诊。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲交由护士乙继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且下止血带。随后甲交由护士乙继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且补液，在整个过程中患者多次提出补液，在整个过程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，乙认为是等，乙认为是由于药物刺激静脉所致，由于药物刺激静脉所致，6 6小时后，输完小时后，输完500ml500ml液体，由护士丙取下输液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体外渗未予处理。静脉穿刺液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体外渗未予处理。静脉穿刺9 9小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带还未取下，于是立即取小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带还未取下，于是立即取下并报告护士乙，乙查看后未报告医生。止血带松解下并报告护士乙，乙查看后未报告医生。止血带松解4h4h后，护士乙发后，护士乙发现患者右前臂有现患者右前臂有2 2个个2 22cm2cm水疱，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报水疱，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报告和处理。又过告和处理。又过6h6h后，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，后，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才报告医生和院长。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系护士乙才报告医生和院长。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。到救护车暂行对症处理。2 2天后，患者右前臂远端天后，患者右前臂远端2/32/3已呈紫色，遂往已呈紫色，遂往上级医院。转院后第上级医院。转院后第3 3天才行右上臂中下天才行右上臂中下1/31/3截肢术。术后截肢术。术后1 1周死亡。周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。处理：处理：护士甲给予行政降职处分；护士甲给予行政降职处分；护士乙给予行政记过处分；护士乙给予行政记过处分；院长给予行政警告处分；院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各县医院；将本次事故通报本地区各县医院；免去免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿患者全部住院费，并给家属一次性补偿50005000元。元。案例3：护士观察到位了吗？护士观察到位了吗？如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。入院入院1 1周后患周后患者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1 1号号2ml2ml肌肉注射。护士于肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚当天下午执行了医嘱。晚8 8时左右，病人症状仍末缓解。再时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵次用冬眠灵 l l号号2 2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并未走近床边曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并未走近床边听听呼吸，摸摸脉搏听听呼吸，摸摸脉搏。次晨。次晨6 6时该护士去病房发药时，才发时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。案例4：床档安装不妥，致重症病人坠床床档安装不妥，致重症病人坠床骨折骨折 患者，男性，患者，男性，7777岁。诊断为（岁。诊断为（1 1）脑血栓形成后遗症，）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（左侧偏瘫；（2 2）柯兴氏综合征；（）柯兴氏综合征；（3 3）高血压病。入院后，）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，查床档安装是否稳妥，2 2小时后，护士再巡视病房时，发现小时后，护士再巡视病房时，发现病人已坠床。病人已坠床。案例5：注射胰岛素超量致患儿注射胰岛素超量致患儿死亡死亡患儿某，患儿某，4 4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素 “3u3u”，护士将注射牌上写的胰岛素，护士将注射牌上写的胰岛素“3u3u”误认为是胰岛素误认为是胰岛素“3cc3cc”而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升4040个单位，个单位，3 3毫升即为毫升即为120120单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无效死亡。经全力抢救无效死亡。四、护士执行医嘱不规范 医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任责任 案例案例1 1：药名查对错误药名查对错误 有一名产妇住院分娩，医嘱是一名产妇住院分娩，医嘱是5050葡萄糖葡萄糖4040毫升静脉注毫升静脉注射，值班护士以为射，值班护士以为2020毫升一支安瓿的就是毫升一支安瓿的就是5050葡萄糖，葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到当注射到1010毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。案例案例2 2：药物剂量查对失误：药物剂量查对失误 一名一名1 1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，医嘱是庆大霉素一支，1/41/4肌注，护士边打针边同熟人说话，肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。这名护士被医院除名了。案例3：病人姓名、床号查对失误 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。强直性收缩，使胎儿室息死亡。五、护理文书记录不规范 病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。护理文书是病历的一部分，包括体温表、长临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力要求做到准确、及时、完整。1 1、医嘱单执行中潜在的医疗纠纷、医嘱单执行中潜在的医疗纠纷 医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。签字，极个别是漏执行医嘱。医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。作，做过后漏填实验结果。医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签）（代签）2 2、体温单绘制及记录中潜在的医、体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷疗纠纷 相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。未询问患者大小便情况，凭想象填写。3 3、护理记录单中潜在的护患纠纷、护理记录单中潜在的护患纠纷 护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录不一致，如：护理记录中书写患者腹泻不一致，如：护理记录中书写患者腹泻5 5次，嘱患者排便后注意清次，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录1 1次。导致一份病历前后矛盾次。导致一份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置。的现象，不利于举证倒置。病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂改现象等。改现象等。六、告知行为不规范 告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，解释清楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书解释清楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书告知的内容：一般患者的入院告知：一般患者的入院告知：介绍病区环境、规章制度、负责医生、介绍病区环境、规章制度、负责医生、护士的姓名，了解患者身心需要，耐心听取并解答患者及家属护士的姓名，了解患者身心需要，耐心听取并解答患者及家属的询问，把相关内容向患者及家属说明并得到患者同意方可执的询问，把相关内容向患者及家属说明并得到患者同意方可执行。行。危重患者、急症患者的入院告知内容：危重患者、急症患者的入院告知内容：急症患者进入病室，情急症患者进入病室，情况较急，应以抢救为主。立即测量生命体征，积极配合医生抢况较急，应以抢救为主。立即测量生命体征，积极配合医生抢救。护士根据病情及时给予吸氧、吸痰、止血，对家属及其护救。护士根据病情及时给予吸氧、吸痰、止血，对家属及其护送人员口头告知病情变化及用药治疗、护理方面等情况。需要送人员口头告知病情变化及用药治疗、护理方面等情况。需要特别护理时告知家属特别护理的原因及目的，取得家属同意。特别护理时告知家属特别护理的原因及目的，取得家属同意。住院过程中的告知：住院过程中的告知：一般生活护理的告知，给药的告知，特殊一般生活护理的告知，给药的告知，特殊护理操作前的告知，灌肠、导尿、洗胃、胃肠减压前，特殊检护理操作前的告知，灌肠、导尿、洗胃、胃肠减压前，特殊检查治疗，手术的告知，留取化验标本，治疗费用，健康教育的查治疗，手术的告知，留取化验标本，治疗费用，健康教育的告知。告知。出院告知的内容：出院告知的内容：出院前向患者讲解如何办理出院手续，医生出院前向患者讲解如何办理出院手续，医生决定患者出院的日期，通知家属做好准备，做出院指导，交待决定患者出院的日期，通知家属做好准备，做出院指导，交待康复注意事项。康复注意事项。案例：案例：一住院病人上午一住院病人上午1111点静滴完后回家，但未签署点静滴完后回家，但未签署“住院病住院病人离院申请书人离院申请书”，晚，晚6 6点猝死家中，家属提出异议，经解点猝死家中，家属提出异议，经解释暂化解，但释暂化解，但责任责任？借鉴借鉴:1、讲解住院病人制度，劝其不能回家。病人执意回去：须签 署“住院病人离院申请书”。2、严格执行分级护理制度 3、做好健康教育,入院宣教七、忽视患者合法权利 患者自就医开始就有患者自就医开始就有知情同意权、隐私权和保知情同意权、隐私权和保密权密权,有权了解自己的病情、有权了解自己的病情、疾病发展的全过程、治疗疾病发展的全过程、治疗方案以及费用情况等方案以及费用情况等,同时同时有拒绝接受任何措施的权有拒绝接受任何措施的权利。针对利。针对患者提出的问题，患者提出的问题，如果没有耐心的回答如果没有耐心的回答,很容很容易造成纠纷易造成纠纷护患纠纷特点 低年资护士发生多 纠纷涉及范围广 技术性纠纷少 纠纷可防范性大11111护理风险防范措施u提高对医疗护理风险的认识，加强护理人员职业道德和提高对医疗护理风险的认识，加强护理人员职业道德和法律法规的培养，培养护士防范风险的意识和能力法律法规的培养，培养护士防范风险的意识和能力u加强业务学习、加强业务学习、提高业务素质，提高护理技术水平，规提高业务素质，提高护理技术水平，规范护理不良行为范护理不良行为u关注重点环节，重点人群（低年资护士）关注重点环节，重点人群（低年资护士）u严格操作常规和查对制度，规范护理文书的书写严格操作常规和查对制度，规范护理文书的书写 u健全护理风险管理机制，加强护理质量管理健全护理风险管理机制，加强护理质量管理