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心力衰竭教学查房现病史：患者李美丽娜 女 84岁 缘患者于3小时前无明显诱因下出现心悸，伴呕吐，为胃内容物。无胸闷气促，无呼吸困难，无大汗淋漓，无咳嗽咳痰等其他不适，遂来我院急诊就诊，急诊医师拟：心悸查因：急性心衰？收入我科。入院症见：患者神志清醒，精神疲倦，诉心悸，伴呕吐，为胃内容物，无胸闷气促，无呼吸困难，无大汗淋漓，无咳嗽咳痰等其他不适。纳差，眠尚可，二便尚调。病例资料病例资料既往史：既往多次在我院住院治疗，最近一次为2018.05.27-2018.06.05，诊断为“1.急性心力衰竭 心功能级2.心律失常：快速型心房颤动3.慢性阻塞性肺疾病4.2型糖尿病5.高血压病3级（极高危组）6.慢性胃炎7.脑动脉硬化症8.慢性肾功能不全9.高脂血症10.脑萎缩”，经治疗好转后出院。否认药物及食物过敏史。病例资料病例资料个人史：出生及生长于原籍，生活、工作环境一般，无疫水、疫区接触史。月经史：已绝经。婚育史：适龄婚育，配偶及子女均健康。家庭史：否认家族遗传病及传染病史，否认家族精神疾病史病例资料病例资料诊断：中医诊断：心悸（心阳亏虚）西医诊断：1.慢性心力衰竭急性加重 2.心律失常 快速型心房颤动 心功能IV级 3.慢性阻塞性肺疾病 4.2型糖尿病 5.高血压病3级（极高危组）6.慢性胃炎 7.脑动脉硬化症 8.慢性肾功能不全 9.高脂血症 10.脑萎缩病例资料病例资料胸部CT：1、肺淤血改变，心脏增大，双侧胸腔及叶间裂少量积液，考虑心功能不全所致，请结合临床。2、右肺下叶少量炎症。3、双肺尖及右肺上叶后段纤维增殖、钙化灶。4、主动脉及冠状动脉粥样硬化。5、双侧胸膜增厚。心电图示：1、心房颤动2、ST-T改变（ST:II、III、AVF、V5-V6水平下移0.06 MV;T波I、AVL、II、III、AVF、V4-V6低平）辅助检查辅助检查 日期日期项目项目8-188-188-248-249-19-19-29-29-39-39-69-6BNP384318241894169420093372C-pH（7.357.45）7.2337.3647.3537.37.3217.328pCO2（4.76.0）4.715.645.435.545.834.39pO2（10.614.6）5.075.648.8616.1113.889.03O2SAT（95%-100%）61.77692.39897.392.5辅助检查辅助检查7AM7AM血糖波动图血糖波动图1、按内科常规护理，一级护理，吸氧，记24小时出入量，口头告病重。2、定期复查血常规、肾功能、凝血四项及完善血气分析检查等。3、西医治疗予吸氧、营养心肌、抗心衰、利尿、减轻心脏负荷、维持电解质及酸碱平衡等对症支持处理。4、中医以中医以温补肾阳、安神定悸为治则诊疗计划：诊疗计划：目前用药情况：目前用药情况：氢氯吡格雷曲美他嗪长效消心痛兰索拉唑瑞巴特派片速尿片安体舒通整肠生泮托拉唑生脉注射液二丁酰环磷腺苷长秀霖qn10u赖脯胰岛素 根据上述案例根据上述案例请学生讨论提出护理问题疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。概念概念几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。（1 1）感染）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。（2 2）严重心律失常重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。（3 3）心）心脏负荷加大荷加大妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。（4 4）药物作用物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。（5 5）不当活）不当活动及情及情绪过度的体力活动和情绪激动。（6 6）其他疾病）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。基本病因诱因病因病因根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。分类分类是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。急性左心衰急性左心衰临床表现临床表现治疗治疗（1 1）早期表现）早期表现 疲乏、运动耐力明显减低、心率增加劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。（2 2）急性肺水肿）急性肺水肿 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。（3 3）心源性休克）心源性休克 低血压低血压持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg。2 2）组织低）组织低灌注状态灌注状态 皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；心动过速110次/分；尿量明显减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3 3）血流动力学障碍血流动力学障碍（2.2L/minm）。4 4）代谢性酸中毒和低氧血症代谢性酸中毒和低氧血症（1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。（2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。（3）病情严重、血压持续降低（30%，提示治疗有效，预后好。（5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变，可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现治疗治疗（1 1）左心衰的症状和体征）左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。（2 2）右心衰的症状和体征）右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿，查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。（3 3）舒张性心力衰竭的症状和体征）舒张性心力衰竭的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下（LVEF40%-50%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。（1 1）病因治疗）病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。（2 2）改善症状）改善症状根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。（3 3）正确使用神经内分泌抑制剂）正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。（4 4）监测药物反应）监测药物反应 水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（3g/d）。使用正性肌力药物的患者，出院后可改为地高辛，反复出现心衰症状者停用地高辛，易导致心衰加重。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂，监测血压、血肌酐和血钾水平。（5 5）监测频率）监测频率 患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。心功能分级心功能分级THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二21可编辑6min步行试验-心功能不全评估要求病人在走廊里尽可能行走，测定6分钟内的步行距离。l严重心衰：步行距离150ml中度心衰：步行距离150-425ml轻度心衰：步行距离426-550m6分钟步行试验的结果是独立预测心衰致残率和死亡率的因子，可用于评价心脏储备功能和药物治疗的疗心功能分级心功能分级气体交换受损：与肺淤血有关活动无耐力：与心排出量下降有关低血糖：与血糖控制不佳、饮食不当有关营养失调：低于机体需要量，与机体消耗增加、胃肠功能紊乱有关焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关自理生活缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关护理诊断护理诊断 护理措施？1.1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。2.2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2 23l/min3l/min，浓度为，浓度为30%30%35%35%，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。3.3.鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸：鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸：（1 1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1 1：2 2，避免屏气。，避免屏气。（2 2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。入。4.4.定期监测动脉血气分析。定期监测动脉血气分析。5.5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。6.6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法教会患者合适的咳嗽咳痰方法7.7.保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。8.8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。并观察用药后的效果。9.9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。气体交换受损：与肺淤血有关气体交换受损：与肺淤血有关教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。活动无耐力：与心排出量下降有关活动无耐力：与心排出量下降有关1、病情监测2、监测病人生命体征的变化，记录神志状态、瞳孔大小和反应，记录液体出入量。3、监测病人的临床症状 有无口渴、多饮、多尿、饮欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味、昏迷等，发现病情变化立即通知医师处理及配合抢救。4、监测并记录尿糖、血糖和血、尿酮水平。遵医嘱监测动脉血气分析。监测血钾水平，注意有无低血钾症状，如意识障碍、震颤、虚弱、出汗等，根据病人症状遵医嘱给予步钾处理。5、一旦发生酮症酸中毒，则立即建立静脉通路，遵医嘱补液，给予有关治疗用药低血糖：与血糖控制不佳、饮食不当有低血糖：与血糖控制不佳、饮食不当有关关提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。体液不足：营养失调：低于机体需要量，与机体消营养失调：低于机体需要量，与机体消耗增加、胃肠功能紊乱有关耗增加、胃肠功能紊乱有关加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。对病人要有耐心。保持房间里的安静、整洁、舒适，光线柔和，避免强光、噪音等不良刺激。焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关重趋势、担心疾病预后有关1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。自理生活缺陷：与疾病限制需要卧床、自理生活缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关乏力有关卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关床有关1、有效的心脏康复？2、血糖的控制？3、肺功能锻炼？待解决问题待解决问题疾病新进展无创呼吸机无创呼吸机无创呼吸机通过减少静脉血液回流，从而减轻心脏负荷，能迅速缓解患者的症状；通过无创呼机，可减少患者呼吸肌做功以及抑制神经内分泌的活，从而抑制心率以及血压的迅速增高；同时减少肺泡毛细血管中液体渗出，增加肺泡内的压力，改善肺部氧合功能，使心肌供氧增加，促进二氧化碳排出，降低左心衰竭合并 COPD 的病死率。糖尿病五驾马车糖尿病五驾马车药物运动心理饮食戒烟心脏康复五大处方心脏康复五大处方 坐式八段锦坐式八段锦改编自邓铁涛国医大师的站式八锻锦，八段锦是一套独立而完整的健身功法,历史悠久，至今已有800余年历史,每天早晚各练习两遍，只需花10分钟就能完成坐式八段锦,长期坚持能够使全身气血通畅,提高睡眠质量,增强免疫力,少得疾病,益寿延年,坐式八段锦动作幅度不大，不受场地限制，易学易练，健身效果良好 运动之坐式八段锦运动之坐式八段锦最佳曲目：最佳曲目：紫竹调紫竹调。最佳欣赏时间：最佳欣赏时间：2121：00002323：0000。中医最讲究睡子午觉，所以一定中医最讲究睡子午觉，所以一定要在子时之前就要让心气平和下要在子时之前就要让心气平和下来，过早过晚听都不太合适。来，过早过晚听都不太合适。伴茶：准备一杯红茶，略加少量伴茶：准备一杯红茶，略加少量绿茶，可以补益心脏。绿茶，可以补益心脏。中医五行音乐疗法中医五行音乐疗法 阴阳五行体系阴阳五行体系五行：金、木、水、火、土五行：金、木、水、火、土五五脏：肺、肝、：肺、肝、肾、心、脾、心、脾五音：五音：宫、商、角、徵、羽、商、角、徵、羽谢谢谢谢大大家家THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二40可编辑