急腹症的诊断及治疗.ppt

急腹症的诊断及治疗铜川市人民医院急救中心王能军1一、概述1.概念 急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹疼为突出表现，需要早期诊断和紧急处理腹部疾病的统称。其特点是发病急，进展快，变化多，病情重，病因复杂。一旦延误诊断或治疗方针不当，将会导致严重后果，甚至危及患者生命。22.腹部的标志和分区（一）前腹壁主要标志：上界 胸骨剑突、两侧肋缘。下界 耻骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴。两侧为腋后线向下的延长线（自肋缘到髂嵴）。骨性重要标志：剑突、肋弓、耻骨结节、髂前上嵴。（二）分区：九分法，七分法，四分法。34563.临床表现：以急性腹痛为主要表现需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大早期诊断 重要性诊断依据：详细病史+细心体检诊断证据：实验室资料+影像学检查+综合分析判断+鉴别诊断7病 史腹痛：发病诱因：油腻食物胆道疾病 暴食饮酒胰腺疾病 饱食后溃疡病穿孔 剧烈运动肠扭转发病部位：部位与病变病理及解剖相关 全腹脏器破裂穿孔 转移性急性阑尾炎 放射性：肩背部肝胆胰病 腰部泌尿结石8l右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎l左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛l剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛9l脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎l右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂l左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂l耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎 膀胱结石10l发病急缓：缓慢加重：炎性病变 突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄l疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症 阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重炎症、梗阻l疼痛程度：轻度炎症 重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激 绞痛结石 刀割样痛化学刺激11伴随症l厌食小儿急性阑尾炎l恶心、呕吐常见于消化道疾病、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物出血胃扩张l排气排便停止机械性肠梗阻 水样便急性胃肠炎 粘液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便急性坏死性肠炎12l寒战高热、黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎l贫血、休克出血l黄疸肝、胆、胰头疾病l尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病l月经停止宫外孕l月经中期卵巢囊肿及黄体破裂13体格检查l全身：神志、表情 体位 面色、粘膜 呼吸、心率 巩膜、皮肤 体温14l（一）腹部l腹部望诊：腹型 腹式呼吸 胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉l腹部触诊 最主要检查方法l腹壁软硬度l触痛l压痛病变部位l肌紧张腹膜炎体征：轻度早期炎症、出血 明显细菌感染炎症 高度板样硬化学刺激l反跳痛腹膜反应l肝、脾肿物l异常搏动血管瘤15l腹部叩诊 肝浊音界：缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气l腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声机械肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤l直肠指诊应重视 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹16二、急腹症的分类及特点l炎症性急腹症l穿孔性急腹症l梗阻性急腹症l出血性急腹症l缺血性急腹症l损伤性急腹症l肿瘤性急腹症l功能性紊乱及全身性急病所致的急腹症17 1、炎症性（感染性）急腹症：常因腹腔脏器的急性感染或腹膜炎症所致。特点：1、起病相对较慢，由轻渐重。2、持续性腹痛、进行性加重。3、炎症波及腹膜时出现腹膜刺激征 腹肌紧张、压痛、反跳痛。4、早期出现全身感染征象发热、寒战、脉快、白细胞增高。5、腹腔穿刺和灌洗可抽出炎性渗液。6、可有明显的胃肠道刺激症状。代表性疾病：急性阑尾炎、达40%以上，其次急性胆囊炎及急性胰腺炎，其他如：肝脓肿破裂，急性坏死性肠炎、克隆氏病（Crohns）等。182.穿孔性急腹症：由溃疡、外伤、炎症或癌肿侵蚀等导致空腔脏器破裂所致。l特点 1、发病突然、腹痛剧烈，呈刀割样、持续性、范围广 2、有明显的腹膜刺激征，多呈板状腹，常伴有休克。3、常见膈下游离气体和移动性浊音。4、肠鸣音消失。l代表性疾病：常见于溃疡病穿孔、胃癌穿孔、胆囊穿孔、外伤性肠穿孔，还可见于阑尾、结肠等空腔脏器穿孔。193.梗阻性急腹症：肠道、胆道、输尿管等空腔管道结石、异物、肿瘤及位置的改变（扭转、套叠、外在压迫）等因素阻塞，腔内压力增高促使管腔壁平滑肌强烈收缩，甚至发展到血运障碍，继发性缺血坏死等变化，即发生梗阻性腹痛。l特点 1、起病急骤，早期呈阵发性腹部绞痛，继之呈持续性腹痛，阵发性加重。2、恶心、呕吐，早期是反射性，后期呈逆流性（肠梗阻）。3、脏器梗阻可出现特有征象。4、多伴有水电解质、酸碱平衡失调、休克或毒血症。5、绞窄时有腹膜刺激征象，腹腔内有血性渗液。l代表性疾病：最常见的是急性肠梗阻。另有胆道结石及泌尿系结石等。204.出血性急腹症：腹内实质脏器或血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内大出血，积血刺激导致急性腹膜炎，但腹膜刺激症状较轻，以急性失血为主要表现。l特点 1、发病急、腹痛为持续性，不及炎症或穿孔性腹痛剧烈。2、腹膜刺激征较轻。3、常有移动性浊音，腹穿可抽出不凝性血液。4、较早出现失血性休克征象。5、B超可探出腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。l代表性疾病：外伤性肝脾破裂最常见，其次有肝癌破裂、宫外孕及自发性脾破裂等。215.缺血性急腹症：腹腔脏器缺血可产生剧烈的疼痛。一是由于肠系膜血管栓塞，再者是内脏急性扭转致血运障碍。l特点 1、肠系膜血管栓塞为基本病理变化，多见于60岁以上、既往有房颤、动脉硬化、冠心病史。2、既往可能有慢性肠系膜上动脉供血不足症状。3、突发剧烈疼痛，早期腹部体征轻微。4、常伴有酸中毒。5、可有频繁干呕和黏液血便。6、当肠管缺血坏死时有急性弥漫性腹膜炎表现。l代表性疾病：脾动脉、肠系膜动脉梗塞或血栓形成。226.损伤性急腹症：严格讲腹部外伤不包括在急腹症范围之内，常另立章节单独论述，但腹外伤伤及内脏时与急腹症有许多雷同之处。腹部损伤可有腹壁伤，亦可有空腔脏器的损伤及实质脏器的破裂等。根据损伤脏器的程度而出现相应症状。l特点 1、有外伤史。2、呈急性持续剧烈腹痛伴有恶心、呕吐。3、内出血征象。4、腹膜炎。5、腹穿可抽出脓液或消化道内容物或不凝固血液。6、X线：膈下游离气体、内脏移位、阴影 扩大或消失。7、B超对实质脏器损伤及损伤程度有诊断价值。l代表性疾病：实质脏器破裂、空腔脏器破裂以及大血管损伤等。237.肿瘤性急腹症：腹腔肿瘤病人的腹痛是恶性肿瘤的晚期症状。空腔脏器因肿瘤已侵犯到壁腹膜、肠系膜根部或已并发梗阻或穿孔而致腹痛；实质性脏器的恶性肿瘤则为侵犯到腹膜或腹膜后神经丛所致。l特点：腹痛呈顽固性。8.功能性紊乱、全身性疾病及中毒所致的急腹症 l特点 1、常有精神因素或全身疾病史。2、腹痛常无明确定位，呈间歇性、一过性或不规则性。3、腹痛虽严重，但体征轻、腹软、无固定压痛和反跳痛。l代表性疾病：l 常见于结肠脾区综合征、过敏性紫癜、腹型癫痫、铅中毒、砷中毒等。24三、急腹症的诊断（一）仔细询问病史：1、患者一般情况：如年龄、性别、出生地。2、既往史：对于急腹症的诊断与治疗，往往可以提供重要的根据。3、发病情况：包括发病诱因、发病的急缓、发病于饮食、劳动等的关系。25（二）详细观察腹部主要症状：【一】主要症状：腹痛 1.腹痛的部位：一般来说，腹痛最明显的部位即是病变所在部位。2.腹痛的性质：1）阵发性绞痛。2）持续性疼痛。3）刀割样痛。4）钻顶样痛。5）烧灼样痛。6）刺痛。7）胀痛。8）放射性痛。3.腹痛的强度：腹痛的强度与刺激物的强度、病理性质以及病人的敏感性有密切关系。4.腹痛的范围：腹痛的范围与腹腔内的病变的严重程度往往成正相关系。5.腹痛的过程：腹痛程度变化，有助于诊断。6.腹痛与其他症状之间的关系：腹痛、腹胀、呕吐、便秘、发热是急腹症常见的症状。这些症状出现的轻重程度，对于鉴别诊断有重要的意义。26【2】腹痛伴随症状 1.恶心、呕吐2.腹胀3.粪便异常 4.尿液异常5.寒战与发热6.黄疸7.休克8.腹部包块【3】体征：l（一）一般检查：l（二）腹部检查：望、触、叩、听。l（三）直肠指诊：【4】实验室检查：1、血常规。2、凝血实验。3、肾功电解质。4、酶谱。5、生化。【5.】腹腔穿刺及腹腔灌洗术：诊断性腹腔穿刺是急腹症一项重要诊断手段，其操作简单、安全，阳性率达90%以上，实用价值较大。灌洗术更进一步增大了诊断的阳性率。272829【6】辅助检查线检查重要腹部立位片：膈下游离气体气腹 多个液气平肠梗阻 结石影结石症 膈肌位置腹腔压力钡剂灌肠低位肠梗阻超检查普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂 病理改变 腹腔积液积血 积液检查针对性、必要性 实质脏器破裂、出血 急性胰腺炎重要意义内镜检查上、下消化道出血确诊意义MRI （MRCP MRU）DSA30四、外科急腹症的诊断思维程序与处理原则31【一】鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科、小儿科及妇产科急腹症。外科急腹症的特点：1.剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4-6小时出现，但细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而病人体温反而降低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。2.腹痛部位明确，有固定区，患者多局部“拒按”。3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重，提示病变呈进行性发展。4.腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。5.可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。6.腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。7.腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。内科急腹症的特点 1.一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。2.腹痛程度较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重，飘游不定。3.腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患者常喜按。4.腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。5.可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。32l妇产科急腹症的特点1.由于女性生殖器集中于下腹部盆腔内，所以妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。2.腹痛多于月经、妊娠有关，月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急性盆腔炎；卵泡破裂多发生在排卵期；宫外孕有停经史，可有早孕反应等。3.可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。4.妇产检查常有阳性体征发现。l小儿科急腹症的特点1.常以发热、咽痛、咳嗽等症状先于腹痛。2.急性腹痛而腹壁柔软，无压痛，腹部无包块、肠型等腹部体征。3.腹痛范围广、不规则性，但排便基本正常。4.可伴有呕吐等。5.腹部外疾病引起腹痛者，可发现原发病变部位的阳性体征。33【二】分析各类外科急腹症的特点：l 1.腹痛的部位。腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射l 2.腹痛的性质和动态观察。腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂344.注意急腹症的伴随症状、体征和检验结果。l恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻l腹痛后停止排便排气机械肠梗阻l腹泻或里急后重-肠炎或痢疾l腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)l小儿果酱样便肠套叠l绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石l伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞l伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等l伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等l伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等l伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎355.腹痛时的体位l辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。l活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。l前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。6.即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。7.注意要点：l腹痛的部位对病变的定位有意义，尤其是腹痛的始发部位和最痛部位对急腹症的鉴别有重要意义。腹痛最初开始的部位多是病变的部位。如上腹正中痛多为胃痛；右上腹部多为肝胆疾病；右下腹部痛多为阑尾炎或回盲肠病变；左上腹部痛多为脾脏病变；左下腹部多为盆腔或乙状结肠病变；脐周痛常为小肠病变。l但腹痛部位与病变部位不符合者也不少见，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转至右下腹；胆道疾病患者疼痛可放射到右肩部；右膈下的任何炎症病变如膈下脓肿、肝脓肿、十二指肠穿孔等同样有右肩部放散性痛；肾绞痛可沿输尿管放散到会阴部，或大腿内侧；一旦病变波及到壁层腹膜时，则病变局部疼痛明显。有些疾病虽表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎等。此外，还应注意异位内脏病变引起的腹痛，如肝下阑尾、盆腔阑尾、全内脏转位等。36【三】重视六要七忌一不准六要：l一般情况的周密观察；l两种病史（过去史和现病史）的详细询问，善于收集信息；l三大常规（血、尿、粪）l四大物理检查（视、触、叩、听）切勿轻视和遗漏；l五大特检（X线、B超、心电图、临床检查和诊断性腹腔穿刺）辅助应用和善于评估；l六种重要参考值应重视，注意临床检查中肝、肾、心、肺、免疫功能与水电解质的变化。37七忌：l1）不重视全面细致的常规检查。最常见的例子是急腹症时腹部检查遗漏疝门区，从而漏诊嵌顿性疝，特别是女性的股疝。l2）只重视腹部检查而忽视全面检查。l3）片面估价某些特殊症状。膈下游离气体穿孔；淀粉酶胰腺炎等。l4）诊断程序上片面依赖X线、B超、CT等现代诊断技术，忽略甚至放弃询问病史、体检的基本检查方法。l5）只注意其严重病情而忽略其他并发腹痛的病变。l6）询问病情过于简单不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。l7）对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特殊性，硬性追求外科急腹症三大典型临床表现（剧烈的自觉腹痛、明显的固定压痛和腹肌紧张），以至延误诊断，造成严重后果。一不准：在急腹症未确诊之前不准使用止痛剂。38五、几个代表性疾病的诊治原则【一】阑尾炎1.概述阑尾的位置39阑尾的体表投影402.急性阑尾炎病因 阑尾管腔阻塞淋巴滤泡增生；粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤 细菌入侵革兰阴性杆菌和厌氧菌临床病理分型：急性化脓性坏疽及穿孔性阑尾周围脓肿急性单纯性41急性单纯性阑尾炎42急性化脓性阑尾炎43坏疽及穿孔性阑尾炎44阑尾周围脓肿45临床诊断：症状 腹痛典型的转移性腹痛 胃肠道恶心呕吐 全身症状发热体征 右下腹固定压痛 腹膜刺激征 右下腹包块46辅助四项试验结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）直肠指检47实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高影像学检查腹部立位平片；超声；等鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）急性肠系膜淋巴结炎其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）48l治疗手术治疗49l并发症l特殊人群阑尾炎1、小儿。小儿阑尾淋巴组织丰富，肌层发育不完整，阑尾壁薄，加之阑尾动脉甚细小，易发生血运障碍，一旦阑尾发炎则易于坏死、穿孔。儿童大网膜短小，阑尾发炎、穿孔时不易被包裹局限，易迅速扩展为全腹膜炎；2、老年人。中老年人阑尾腔渐粘连、闭塞，阑尾炎发病率减少，但其血管、淋巴管多已硬化，发生炎症时易引起栓塞，阑尾迅速坏死；3、妊娠期。由于子宫增大推挤，阑尾发炎机会增多，加之大网膜游移受限，阑尾穿孔后不易局限。急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎阑尾切除术后并发症：出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘50【二】溃疡病穿孔:【三】急性肠梗阻:1.概述 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危机病人生命。因此，掌握肠梗阻的诊断及治疗十分重要。2.分类l （一)按梗阻发生的原因分类l 机械性l 动力性l 血运性l (二)按肠壁血运有无障碍分类l 单纯性l 绞窄性l (三)按梗阻部位分类l 高位小肠l 低位小肠l 结肠梗阻l (四)按梗阻程度分类l 完全性l 不完全性51肠梗阻的病理生理肠梗阻的病理生理肠梗阻的病理生理52诊断思路l1.是否肠梗阻？什么性质?临床表现:四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等 是机械性还是麻痹性？是单纯性还是绞窄性？是完全性还是不完全性的？l2.是什么部位？l 3.是什么原因？53临床表现l临床表现:”痛、吐、胀、闭”。腹痛：机械性 阵发性绞痛 麻痹性 中度弥漫性胀痛 血运性 中腹部或中背部持续剧痛 绞窄性 持续剧痛，弥漫或局限呕吐：早期呈反射性，为胃内容物；机械性 高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁；低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为粪样；结肠梗阻,迟而少，粪样；麻痹性 呕吐晚而轻；血运性或绞窄性 剧烈持续，可为棕褐血肛门停止排气排便：l 高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪 便、气体排出l 绞窄性:可排出血性粘液样便54体格检查l腹部体征：视视 机械性：可见肠型及肠蠕动波 肠扭转：可见腹胀不对称 麻痹性：腹胀均匀对称 触 单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征 叩 鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有 移动性浊音 听 机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失l全身表现：单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现。严重时可发生休克。55辅助检查l血常规:单纯性肠梗阻早期明显改变。随病情发展可出现白细胞、中性粒细胞比例（多见于绞窄性梗阻性肠梗阻）l血生化:缺水：血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电解质钾和酸碱失衡l尿常规:血液浓缩可尿比重增高l呕吐物及粪便:肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性l小肠梗阻X线 站立位时见小肠“阶梯样”液平。平卧位时见积气肠管进入盆腔。5657l结肠梗阻l CT平扫l见结肠肠腔扩张及结肠内气液平58l麻痹性肠梗阻lX线平片：见小肠、结肠均胀气明显。59 绞窄性肠梗阻 X线平片：见孤立性肠襻60l肠梗阻的诊断1.是否肠梗阻:l症状：痛、吐、胀、闭l体征：全身及腹部体征l影像学检查l实验室检查鉴别诊断:l急性胃肠炎,急性胰腺炎,输尿管结石,消化性溃疡等2.机械性或动力性肠梗阻:l麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤3.单纯性或绞窄性肠梗阻:l 以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：l 腹痛发作急剧,持续性剧痛l 病情发展迅速，早期出现休克l 腹膜炎体征及全身表现l 腹部局部隆起有压痛的肿块l 呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物l X线见孤立胀大肠袢614.高位或低位肠梗阻:l 高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显l 低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物l 低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列l 低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气5.完全或不完全肠梗阻:l完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显,肛门完全停止排便排气。l 不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便。6.肠梗阻原因:l粘连性l肿瘤l嵌顿性或绞窄性腹外疝l肠套叠l蛔虫,粪块堵塞l先天性畸形等62治疗l（1）胃肠减压 静脉输液：纠正水、电解质紊乱l（2）手术方式：粘连切除或松解 梗阻肠道远端吻合 63【四】胆道结石:l1、急性结石性胆囊炎:l2、急性非结石性胆囊炎:l3、胆总管结石：【五】急性胰腺炎1.定义 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。2病因n胆道结石 n酒精n高脂血症n高钙血症n感染n创伤 外伤 手术 ERCPn胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄n药物n缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎n遗传性n混合型-两个以上的致病因素存在n特发性-原因尚未确定643.病理分型l水肿型l出血坏死型4.发病机制提前激活酶损害胰腺酶局部损害坏死、脓肿出血、穿孔全身脏器损害死亡+细胞因子多器官功能障碍（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）致病因素休克l间质水肿型胰腺炎l坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死l急性期后胰腺假性囊肿l胰腺脓肿655.临床表现l腹痛、腹胀、恶心呕吐l腹膜炎体征l消化道出血、休克、黄疸、发热l lGray-TurnerGray-Turner征、征、CullenCullen征征Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现66严重腹胀-腹腔间隔室综合症676.诊断l腹痛l腹胀l恶心、呕吐l发热l腹部及腰部体征l黄疸l休克表现7.实验室检查l血淀粉酶l尿淀粉酶l血淀粉酶同工酶l淀粉酶/肌苷清除率 l血象增高l血钙降低l血糖增高 诊断严重程度68淀粉酶的变化规律l血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常l尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。l淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。l血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。69可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因l一、胰腺疾病l 1.胰腺炎 4.巨淀粉酶血症 l (1)急性胰腺炎 5.烧伤、电击伤 l (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6.糖尿病酮症酸中毒l (3)胰腺炎的并发症 7.妊娠l 胰腺假性囊肿 8.肾移植l 胰源性腹水 9.脑外伤l 胰腺脓肿 10.药物影响l 2.胰腺外伤 l 3.胰腺癌 三、其他腹部疾病l二、非胰腺疾病 1.胆道疾病l 1.肾功能不全 胆囊炎 l 2.腮腺病变 胆石症l 腮腺炎 2.消化性溃疡穿孔 l 腮腺结石，腮腺管梗阻 3.肠梗阻 l 放射性涎腺炎 4.异位妊娠破裂 l 颌面部手术后 5.腹膜炎l 3.肿瘤性高淀粉酶血症 6.动脉瘤l 肺癌 7.慢性肝病l 食管癌 8.手术后高淀粉酶血症l 乳腺癌和卵巢癌 707.影像学诊断腹部x片超声诊断CTMRI正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图71正常胰腺的CT图像72急性胰腺炎的CT图像73急性胰腺炎的CT图像748.治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗是治疗的主要手段，几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。西医l监护l胰腺“休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压l水、电解质平衡l防治胰周感染 l营养支持l腹腔灌洗 l对症处理 中医l中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠l中药静脉制剂（生脉注射液等）l外敷药物（如六合丹等）75手术指征1.非手术治疗，病情恶化。2.胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。3.出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、腹腔或大出血等。4.出现间隔室综合症。5.暴发性胰腺炎。6.不能排除其它急腹症时。76手术方式1.规则性胰腺切除术（已少用）2.坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术3.并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术77 THE END782024/5/8 周三79.