癌痛的全程管理.ppt

癌痛的全程管理癌痛的全程管理1 1.内容提要内容提要GPM创建的意义GPM中癌痛的全程管理癌痛全程管理的必要性癌痛全程管理与GPM癌痛全程管理的要点2 2.内容提要内容提要GPM创建的意义GPM创建中癌痛的全程管理癌痛全程管理的必要性癌痛全程管理与GPM癌痛全程管理的要点3 3.GPMGPM项项目列目列为为20122012年十大年十大肿肿瘤学瘤学进进展展推荐意推荐意推荐意推荐意见见：该该活活活活动动在在在在提高医提高医提高医提高医护护人人人人员员的癌痛的癌痛的癌痛的癌痛诊疗诊疗水平、水平、水平、水平、患者及公众患者及公众患者及公众患者及公众对对癌痛治癌痛治癌痛治癌痛治疗疗的的的的认认知知知知程度、麻醉性程度、麻醉性程度、麻醉性程度、麻醉性镇镇痛痛痛痛药药物管理等物管理等物管理等物管理等三方面，三方面，三方面，三方面，发挥发挥了了了了积积极的作用，极的作用，极的作用，极的作用，推推推推进进了癌痛了癌痛了癌痛了癌痛规规范化治范化治范化治范化治疗疗的的的的临临床床床床实实施施施施进进程。程。程。程。4 4.提高癌痛提高癌痛提高癌痛提高癌痛规规范化治范化治范化治范化治疗疗水平，水平，水平，水平，保障医保障医保障医保障医疗质疗质量和医量和医量和医量和医疗疗安全，安全，安全，安全，改善医改善医改善医改善医疗疗服服服服务务，提高生活，提高生活，提高生活，提高生活质质量量量量人才培人才培人才培人才培训训:专专科医生，科医生，科医生，科医生，专专科科科科护护士士士士科普宣教癌痛知科普宣教癌痛知科普宣教癌痛知科普宣教癌痛知识识推推推推动肿动肿瘤姑息与支持治瘤姑息与支持治瘤姑息与支持治瘤姑息与支持治疗疗创创建学科品牌建学科品牌建学科品牌建学科品牌GPMGPM项目目创建的目的建的目的5 5.内容提要内容提要GPM创建的意义GPM创建中癌痛的全程管理癌痛全程管理的必要性癌痛全程管理的必要性癌痛全程管理与GPM癌痛全程管理的要点6 6.癌症已成癌症已成为为一种一种“慢性病慢性病”发生率死亡率Coleman MP,et al.Lancet.2011,377(9760):127-38Coleman MP,et al.Lancet.2011,377(9760):127-38癌症癌症发发生率上升；生率上升；而死亡率下降；而死亡率下降；从而从而导导致癌症生致癌症生存者逐年增加存者逐年增加7 7.癌痛的流行病学分析癌痛的流行病学分析在全球范在全球范围围内，内，诸诸多癌症患者正在多癌症患者正在饱饱受疼痛的煎熬：受疼痛的煎熬：1.EPIC Survey1.EPIC Survey欧洲癌症与欧洲癌症与营营养前瞻性养前瞻性调查调查研究研究 2.2.20122012中国中国肿肿瘤登瘤登记记年年报报3.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.3.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.8 8.癌痛也是一种慢性疾病癌痛也是一种慢性疾病目前生存者人数越来越多，直到目前生存者人数越来越多，直到20122012年在美国高达年在美国高达1.371.37亿亿。有有2/32/3是是5 5年前年前诊诊断的，断的，40%40%是是1010年前年前诊诊断。断。1随着随着这这部分人群生存部分人群生存时间时间的延的延长长，疼痛逐，疼痛逐渐变渐变成了一个慢成了一个慢性性问题问题。因此很多因此很多肿肿瘤科医生会采取瘤科医生会采取慢性疼痛管理策略慢性疼痛管理策略和和多学科的多学科的方法方法来来优优化疼痛的化疼痛的缓缓解。解。1.CentersforDiseaseControlandPrevention:Cancersurvivors:UnitedStates,2007.MMWR1.CentersforDiseaseControlandPrevention:Cancersurvivors:UnitedStates,2007.MMWRMorbMortalWklyRep60:269-272,2011MorbMortalWklyRep60:269-272,20119 9.慢性慢性慢性慢性剧剧烈疼痛得不烈疼痛得不烈疼痛得不烈疼痛得不到到到到缓缓解，会解，会解，会解，会发发展成展成展成展成为顽为顽固性癌痛，成固性癌痛，成固性癌痛，成固性癌痛，成为为一种疾病一种疾病一种疾病一种疾病癌痛癌痛癌痛癌痛对对癌症患者及癌症患者及癌症患者及癌症患者及其家属是一种折磨其家属是一种折磨其家属是一种折磨其家属是一种折磨导导致患者自致患者自致患者自致患者自杀杀的重的重的重的重要原因之一要原因之一要原因之一要原因之一加速加速加速加速肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的发发展展展展（影响睡眠、食欲（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）下降、免疫力下降）癌痛癌痛癌痛癌痛对对癌症癌症癌症癌症患者的影响患者的影响患者的影响患者的影响 癌痛全程管理是非常必要的1010.在在慢性病慢性病治治疗疗中，中，对对患患者者实实行行全程管理全程管理理念理念（从（从诊诊断断治治疗疗副作副作用用处处理理随随访访生命生命终终结结），），对对其制定其制定长长期系期系统统的的规规范范诊疗诊疗方案，以方案，以使患者使患者获获得最大的得最大的生存生存获获益益和和生活生活质质量的提高量的提高。癌痛全程管理的理念癌痛全程管理的理念 在在癌痛癌痛癌痛癌痛治治疗疗中，中，对对患者患者实实行行全程管理全程管理理念（从理念（从筛查筛查评评估估估估治治疗疗副作用副作用处处理理随随访访生命生命终结终结），），对对其制定其制定长长期系期系统统的的规规范范诊疗诊疗方案，以使患者方案，以使患者获获得得最大的最大的生存生存获获益益和和生活生活质质量的提高量的提高。1111.1 1癌痛癌痛筛查2 2癌痛癌痛评估估3 3癌痛癌痛诊断断4 4规范治范治疗6 6随随访5 5动态评估估癌痛癌痛诊疗诊疗流程流程GPMGPM创创建活建活动动全程管理全程管理1212.内容提要内容提要GPM创建的意义GPM创建中癌痛的全程管理癌痛全程管理的必要性癌痛全程管理与癌痛全程管理与GPM癌痛全程管理的要点1313.GPM，Good Pain Management良好的疼痛管理癌痛规范化治疗GPMGPM卫生行政机关:保障药物的可获得性患者及家属宣教：观念更新，依从性增加GPM病房创建医护培训：癌痛规范化治疗1414.GPM创建活动中体现癌痛全程管理的主要环节：1、培训常态化；2、制度标准化3、临床路径精细化4、筛查与评估5、早期疼痛干预6、合理选择药物7、全程充分镇痛8、预防与积极处理不良反应9、相关科室的支持GPMGPM与癌痛全程管理与癌痛全程管理1515.NCCNNCCN成人癌痛成人癌痛成人癌痛成人癌痛指南指南指南指南EAPCEAPC癌痛治癌痛治癌痛治癌痛治疗疗指指指指南南南南20072007年年至至20152015年定期年定期更新，指更新，指导临导临床床实实践践20122012年推出阿片年推出阿片类药类药物物用于癌痛治用于癌痛治疗疗的循的循证证推荐推荐WHOWHO癌痛与姑息癌痛与姑息癌痛与姑息癌痛与姑息治治治治疗疗指南指南指南指南自自19861986年以来已出版年以来已出版8 8个个癌痛治癌痛治疗疗相关指南相关指南ESMOESMO指南、指南、指南、指南、NICENICE指南等指南等指南等指南等20112011癌痛癌痛癌痛癌痛诊疗规诊疗规范（中国）范（中国）范（中国）范（中国）卫计卫计委癌痛委癌痛委癌痛委癌痛诊疗规诊疗规范范范范疼痛全程管理的主要疼痛全程管理的主要环节环节11培培训训常常态态化化1616.癌痛癌痛规规范化治范化治疗疗培培训训 与化与化疗疗、放、放疗疗、介入等常、介入等常态态化培化培训训同等重要同等重要 医生及医生及护护理培理培训训同等重要同等重要疼痛全程管理的主要疼痛全程管理的主要环节环节11培培训训常常态态化化1717.疼痛全程管理的主要疼痛全程管理的主要环节环节22制度制度标标准化准化建立健全癌痛建立健全癌痛规规范化治范化治疗疗相关制度相关制度疼痛筛查综合评估疼痛诊断规范化处理动态评估副反应处理综合治疗患者自我管理随访记录1818.骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症针对病因治疗+同时给予止痛治疗（按下述流程执行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量给药*增加增加50%-100%*增加增加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前24小时OXY的总量25%有效 维持治疗无效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药疼痛评分1-3分非甾体类抗炎药或OXY 10mg Q12h疼痛评分4-6分疼痛评分7-10分即释吗啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即释吗啡10mg Q4h或 OXY 20mg Q12h如有爆发痛给予5mg即释吗啡片如有爆发痛给予10mg即释吗啡片阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物的总量换算为OXY，再取1/2作为OXY Q12h首次剂量；如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10%-20癌痛全面评估（入院后8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物疼痛全程管理的主要疼痛全程管理的主要环节环节33临临床路径精床路径精细细化化1919.美国国家美国国家美国国家美国国家综综合癌症网合癌症网合癌症网合癌症网络络（NCCNNCCN）癌症疼痛管理指南癌症疼痛管理指南癌症疼痛管理指南癌症疼痛管理指南 20152015流程流程流程流程图图NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.2015疼痛全程管理的主要疼痛全程管理的主要环节环节4-4-筛查筛查与与评评估估2020.疼疼疼疼痛痛痛痛筛筛查查 l l 强强度度静息静息时时/运运动时动时l l 位置位置l l 病理生理学病理生理学躯体性躯体性/内内脏脏性性/神神经经病理性病理性l l 时间时间因素因素持持续续性性/间间断性断性 /爆爆发发的的l l 疼痛史疼痛史l l 病因病因l l 病史病史l l 社会心理因素社会心理因素l l 治治疗疗不充分的不充分的 危危险险因素因素l l 患者目患者目患者目患者目标标标标/期望：期望：期望：期望：舒适度舒适度舒适度舒适度/功能需求功能需求功能需求功能需求l l 确定疼痛确定疼痛强强度和性度和性质质l l见见疼痛疼痛强强度度评评分分l l重度未控制重度未控制疼痛是医疼痛是医疗疗急急症，症，应应立即立即评评估估处处理理疼痛疼痛疼痛疼痛评评分分分分0 0 0 0疼痛疼痛疼痛疼痛评评分分分分 =0=0=0=0每次后每次后每次后每次后续续随随随随访时访时重新重新重新重新筛查筛查充分充分充分充分筛查筛查准确准确准确准确评评估估估估与与肿肿瘤急瘤急症无关的症无关的疼痛疼痛与与肿肿瘤急症相关的疼痛：瘤急症相关的疼痛：骨折或者承重骨骨折骨折或者承重骨骨折先兆先兆 致神致神经经受受损损的神的神经轴经轴索索转转移移 感染感染 脏脏器梗阻或内器梗阻或内脏脏穿孔穿孔（急腹症）（急腹症）未使用未使用阿片阿片类药类药物物的患者的患者使用使用阿片阿片类药类药物物的患者的患者见见未控疼痛未控疼痛的治的治疗疗疼痛疼痛评评分分7-107-10或或疼痛疼痛评评分分4-64-6除除针对肿针对肿瘤急症瘤急症进进行的特殊治行的特殊治疗疗外（例如手外（例如手术术、激素、放激素、放疗疗、抗、抗生素），根据上生素），根据上述步述步骤进骤进行行镇镇痛痛疼痛全程管理的主要疼痛全程管理的主要环节环节4-4-筛查筛查与与评评估估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.2015NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.2015常常规规评估全面全面评估量化量化评估动动 态态 评 估2121.癌痛癌痛癌痛癌痛规规范化治范化治范化治范化治疗疗相关要求相关要求相关要求相关要求1 1门诊门诊癌痛癌痛评评估估率率 95%入院入院2h内内评评估估动态动态 评评估率估率 90%患者知情同意治疗有效率 75%规范化诊疗率 80%相关科室会诊制度随访率 70%要求要求要求要求疼痛全程管理的主要疼痛全程管理的主要环节环节44筛查筛查与与评评估估1.1.癌症疼痛癌症疼痛诊疗规诊疗规范（范（20112011年版）年版），国家，国家卫卫生生计计生委生委员员会会2222.Page#CN-0536-V1-1014一一维维量表量表1 1 数字数字评评价量表价量表语语言言评评价量表价量表视觉视觉模模拟拟量表量表面部表情疼痛面部表情疼痛评评价量表价量表多多维维量表量表 简简要疼痛量表要疼痛量表1 1 McGillMcGill疼痛疼痛问问卷卷1 1 神神经经病理性疼痛量表病理性疼痛量表2 2疼痛疼痛评评估工具估工具1.1.BruntonBrunton S.S.J J FamFam Pract.Pract.2004;53(suppl2004;53(suppl 10):S3-S10.10):S3-S10.2.2.2.2.GalerGaler BSBS et et al.al.ClinClin J J Pain.Pain.2002;18:297-301.2002;18:297-301.2323.癌症疼痛癌症疼痛诊疗规诊疗规范（范（20112011年版），年版），卫卫生部医政司生部医政司多多维维量表量表-简简明疼痛明疼痛评评估量表估量表（BPIBPI）2424.多维量表-McGillMcGill疼痛疼痛问问卷卷2525.疼痛疼痛疼痛疼痛简简简简明明明明记录记录记录记录表表表表（BPIBPI）生理指生理指生理指生理指标评标评标评标评估法估法估法估法（疼痛听（疼痛听（疼痛听（疼痛听诊诊诊诊器）器）器）器）行行行行为观为观为观为观察法察法察法察法脸谱脸谱脸谱脸谱法法法法 适用于儿童及有适用于儿童及有适用于儿童及有适用于儿童及有语语语语言障碍的患者。言障碍的患者。言障碍的患者。言障碍的患者。观观观观察患者的面部表情察患者的面部表情察患者的面部表情察患者的面部表情,身体运身体运身体运身体运动动动动等可等可等可等可为为为为患者患者患者患者是否在是否在是否在是否在经历经历经历经历疼痛提供疼痛提供疼痛提供疼痛提供线线线线索和依据索和依据索和依据索和依据.通常通常通常通常评评评评估患者的心率、呼吸、血估患者的心率、呼吸、血估患者的心率、呼吸、血估患者的心率、呼吸、血压压压压、血氧、血氧、血氧、血氧饱饱饱饱和度、和度、和度、和度、掌心出汗和代掌心出汗和代掌心出汗和代掌心出汗和代谢谢谢谢及内分泌的及内分泌的及内分泌的及内分泌的变变变变化等化等化等化等详细记录详细记录详细记录详细记录疼痛疼痛疼痛疼痛对对对对生活生活生活生活质质质质量的影响，如活量的影响，如活量的影响，如活量的影响，如活动动动动、情情情情绪绪绪绪、行走能力、正常工作、行走能力、行走能力、正常工作、行走能力、行走能力、正常工作、行走能力、行走能力、正常工作、行走能力、与他人的关系、睡眠、与他人的关系、睡眠、与他人的关系、睡眠、与他人的关系、睡眠、对对对对生活的生活的生活的生活的热爱热爱热爱热爱。疼痛疼痛评评估方法估方法疼痛疼痛药药物治物治疗疗学学徐建国徐建国20072007年年1111月第月第1 1版版2626.情情情情绪评绪评绪评绪评分（分（分（分（ESES）简简简简化的麦化的麦化的麦化的麦-吉疼痛吉疼痛吉疼痛吉疼痛问问问问卷卷卷卷（SF-MPQSF-MPQ）疼痛评估方法疼痛疼痛药药物治物治疗疗学学徐建国徐建国20072007年年1111月第月第1 1版版详细评详细评详细评详细评估疼痛的性估疼痛的性估疼痛的性估疼痛的性质质质质及及及及对对对对情情情情绪绪绪绪的影响的影响的影响的影响，如跳，如跳动动的、射穿的、刺的、射穿的、刺伤伤的、的、锐锐利的、利的、痉挛痉挛的、的、剧剧痛的、痛的、烧烧灼的、触痛的、分裂痛的、令人灼的、触痛的、分裂痛的、令人厌恶厌恶的、令人痛苦的等。的、令人痛苦的等。“0”0”为为为为最佳情最佳情最佳情最佳情绪绪绪绪，“10”“10”为为为为最差情最差情最差情最差情绪绪绪绪，0-20-2为优为优：患者情患者情绪绪良好，面容安静，良好，面容安静，应应答自如；答自如；3-53-5为为良：情良：情绪绪一般，安静，面容淡漠，指令回答；一般，安静，面容淡漠，指令回答；5-85-8为为“可可”，情，情绪绪焦焦虑虑或抑郁，或抑郁，轻轻度痛苦面容，度痛苦面容，勉勉强强应应答；大于答；大于8 8分分为为差，痛苦面容，呻吟不差，痛苦面容，呻吟不止，止，强强迫体位，无法迫体位，无法应应答。答。2727.疼痛全面疼痛全面评评估的内容估的内容:疼痛部位及范疼痛部位及范疼痛部位及范疼痛部位及范围围围围 疼痛性疼痛性疼痛性疼痛性质质质质 疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度 疼痛疼痛疼痛疼痛发发发发作的相关因素作的相关因素作的相关因素作的相关因素 疼痛疼痛疼痛疼痛对对对对生活生活生活生活质质质质量的影响量的影响量的影响量的影响 疼痛治疼痛治疼痛治疼痛治疗疗疗疗史史史史2828.无无无无有疼痛但可忍受，生活正常，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干睡眠无干扰扰疼痛明疼痛明显显，不能忍受，要求服用，不能忍受，要求服用镇镇痛痛药药物，物，睡睡眠受干眠受干扰扰疼痛疼痛剧剧烈，不能忍受，需要烈，不能忍受，需要镇镇痛痛药药物，物，睡眠受睡眠受严严重干重干扰扰，可伴有植物神可伴有植物神经经紊乱或被紊乱或被动动体位体位中中中中重重重重轻轻睡眠？快速判断疼痛程度门诊门诊快速量化快速量化评评估估2929.Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,599Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,599Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,588Palliative Medicine,4th Edition,10.1.1,588癌痛全程管理癌痛全程管理的主要的主要环节环节55早期疼痛早期疼痛积积极干极干预预急性疼痛：如果在初始急性疼痛：如果在初始阶阶段未得到完全控制，可能会段未得到完全控制，可能会发发展展为为慢慢性疼痛，性疼痛，应应“及及时镇时镇痛痛”，防止神防止神经经敏化敏化。慢性疼痛：慢性疼痛：“是一是一类类疾病疾病”，应应及早治及早治疗疗，防止神防止神经经敏化敏化，形，形成疼痛成疼痛记忆记忆，导导致致难难治性疼痛治性疼痛。疼痛是一个疼痛是一个疼痛是一个疼痛是一个 延延延延续续续续 的的的的过过过过程程程程11月月月月损伤损伤损伤损伤刺激刺激刺激刺激修复修复修复修复1 1月月月月3 3月月月月33月月月月急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛亚亚急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛3030.31及早及早及早及早镇镇痛痛痛痛调调研研研研pp共完成共完成问问卷卷9797份份pp来自来自1717个城市，共个城市，共9292家医院（其中家医院（其中9191家家为为三三级级医院）医院）pp调调研研专专家所在科室，大部分来自家所在科室，大部分来自肿肿瘤科，其次瘤科，其次为为疼痛科疼痛科pp调调研研专专家大部分家大部分为为主任医主任医师师和副和副主任医主任医师师，少部分，少部分为为主治医主治医师师3131.32癌痛有效控制癌痛有效控制标准准321321方案：方案：疼痛平均疼痛平均评评分分3 3分；分；爆爆发发性疼痛性疼痛 次数次数2 2次；次；开始治开始治疗疗2424小小时时内达到上述内达到上述标标准准331331方案：方案：疼痛平均疼痛平均评评分分3 3分；分；爆爆发发性疼痛次数性疼痛次数 3 3次；次；开始治开始治疗疗2424小小时时内达到上述内达到上述标标准准3232.3324h24h有效控制癌痛是否有意有效控制癌痛是否有意义？3333.Page#“及早及早及早及早镇镇痛痛痛痛 快速达快速达快速达快速达标标”标标准准准准 三点需同三点需同时满足足 24 24小小小小时时疼痛疼痛疼痛疼痛平均平均平均平均评评分分分分3 3分分分分 24 24小小小小时时爆爆爆爆发发性疼痛性疼痛性疼痛性疼痛频频率率率率2 2次次次次 24 24小小小小时时内疼痛内疼痛内疼痛内疼痛有效控制有效控制有效控制有效控制3213434.Page#“及早及早及早及早镇镇痛痛痛痛 快速达快速达快速达快速达标标”方法方法方法方法中重度癌痛增加阿片中重度癌痛增加阿片类药类药物起始用物起始用药剂药剂量量采用即采用即释吗释吗啡滴定几啡滴定几轮轮、获获得阿片用得阿片用药药剂剂量后，量后，适时转换为羟转换为羟考考酮缓释酮缓释片片使用使用羟羟考考酮缓释酮缓释片作片作为为背景用背景用药辅药辅以即以即释吗释吗啡啡处处理爆理爆发发痛痛，首次用，首次用药药后后1212小小小小时时加量或加量或调调整用整用药药3535.转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗3636.JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.图1 与基线比，12周时，两治疗组TOL均数变化情况均数变化标准护理早期姑息护理得分-2.32.34.6P=0.04生活生活生活生活质质质质量：早期姑息治量：早期姑息治量：早期姑息治量：早期姑息治疗组优疗组优疗组优疗组优于于于于标标标标准治准治准治准治疗组疗组疗组疗组图2 12周时情绪评估结果P=0.01P=0.66P=0.04患者情绪症状（%）标准护理组早期姑息护理组38%16%30%25%17%4%抑郁状况：早期姑息治抑郁状况：早期姑息治抑郁状况：早期姑息治抑郁状况：早期姑息治疗组疗组疗组疗组低于低于低于低于标标标标准治准治准治准治疗组疗组疗组疗组3737.图3 研究组的KaplanMeier生存分析患者生存率（%）月份标准护理早期姑息护理生存期（中位数）生存期（中位数）:早期姑息治早期姑息治疗疗（11.611.6月）月）vs.vs.标标准治准治疗疗（8.98.9月）月）P=0.02P=0.02。早期姑息治早期姑息治早期姑息治早期姑息治疗疗疗疗可以可以可以可以延延长长非小非小非小非小细细细细胞肺癌患者生存期超胞肺癌患者生存期超胞肺癌患者生存期超胞肺癌患者生存期超过过过过2 2 2 2个月个月个月个月3838.癌痛全程管理癌痛全程管理的主要的主要环节环节66合理合理选择镇选择镇痛痛药药物物 3939.癌痛全程管理癌痛全程管理的主要的主要环节环节66合理合理选择镇选择镇痛痛药药物物 理想的癌痛理想的癌痛理想的癌痛理想的癌痛药药物：物：物：物：控制疼痛效果好控制疼痛效果好 +副作用最低副作用最低第一第一阶阶梯梯药药物：胃物：胃肠肠道、肝道、肝肾肾功、心功、心脏脏毒性毒性第二第二阶阶梯梯药药物：止痛作用物：止痛作用轻轻，副作用大，副作用大第三第三阶阶梯梯药药物：物：强强阿片阿片类药类药物，止痛作用物，止痛作用强强，副作用，副作用可逐可逐渐渐耐受或防治耐受或防治4040.阿片阿片类药类药物可全程物可全程应应用用l轻轻度疼痛度疼痛:如非阿片如非阿片类药类药物不能充分控制，物不能充分控制，应应根据患者的根据患者的个体需要，个体需要，可以考可以考虑虑加用加用低低剂剂量量强强阿片阿片类药类药物物镇镇痛痛l中度疼痛：起始即中度疼痛：起始即应应用用低低剂剂量量强强阿片阿片类药类药物物镇镇痛治痛治疗疗，加，加用或不加用非阿片用或不加用非阿片类药类药物物l重度疼痛：治重度疼痛：治疗疗需要需要立即使用立即使用强强阿片阿片类药类药物物，加用或不加，加用或不加用非阿片用非阿片类药类药物物4141.多种指南推荐：多种指南推荐：多种指南推荐：多种指南推荐：阿片阿片阿片阿片类药类药物可全程物可全程物可全程物可全程应应用用用用4242.羟羟考考考考酮酮:低低低低剂剂量（量（量（量（每日每日每日每日剂剂量量量量20mg20mg20mg20mg）时时属属属属第二第二第二第二阶阶梯梯梯梯药药物，可物，可物，可物，可单药单药、也可与、也可与、也可与、也可与对对乙乙乙乙酰酰氨基酚氨基酚氨基酚氨基酚联联合使用合使用合使用合使用 吗吗啡：啡：啡：啡：低低低低剂剂量（量（量（量（每日每日每日每日剂剂量量量量30mg30mg30mg30mg）时时属属属属于第二于第二于第二于第二阶阶梯梯梯梯药药物物物物 EAPCEAPC关于阿片关于阿片类药物低物低剂量的量的标准准 Lancet Oncol 2012;13:e5868 Lancet Oncol 2012;13:e58684343.合理合理选择选择阿片阿片类药类药物物美国常用阿片美国常用阿片美国常用阿片美国常用阿片类镇类镇痛痛痛痛药药物物物物不推荐用于癌症的不推荐用于癌症的不推荐用于癌症的不推荐用于癌症的药药物物物物羟羟羟羟考考考考酮酮酮酮 吗吗啡啡 氢吗氢吗啡啡酮酮 芬太尼芬太尼 哌哌替替替替啶啶混合激混合激混合激混合激动动-拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂（如地佐辛、布托啡（如地佐辛、布托啡诺诺）安慰安慰安慰安慰剂剂半衰期短，是半衰期短，是镇镇痛的痛的优选药物物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportivehttp:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive4444.癌痛癌痛规规范化治范化治疗疗合理使用阿片合理使用阿片类药类药物物安全有效地使用阿片安全有效地使用阿片类药类药物物镇镇痛，滴定是关痛，滴定是关键键时间时间阿片阿片类药类药物物剂剂量量无痛无痛 相信患者相信患者不良事件不良事件不良事件不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolierModifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效滴定至起效=剂剂量量发现发现疼痛疼痛疼痛疼痛强强度度度度剂量滴定剂量调整办法4545.1.速效吗啡快速滴定方案病房2.奥施康定滴定方案病房3.简简化奥施康定滴定方案化奥施康定滴定方案门诊门诊 剂量滴定4646.第第1 1步步 确定初始确定初始剂剂量量医医师师4747.每24小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受或影响睡眠加量50%至疼痛不影响睡眠疼痛可以耐受且不影响睡眠目前剂量 q12h用药如果如果3天后天后疗疗效不佳，效不佳，门诊门诊随随访访第第2 2步步 回家后回家后剂剂量量调调整整患者及家属患者及家属4848.全面评估基础上年老体弱小剂量开始或降低加量比例为25%重度疼痛且安全性好可每12h调整剂量；或增加加量比例至100%同同时处方方缓释制剂及速效制剂4949.影响充分影响充分镇镇痛的主要原因痛的主要原因起始起始剂剂量不足量不足成成瘾瘾恐惧，恐惧，剂剂量量调调整保守整保守副作用副作用处处理技巧有待提高理技巧有待提高未行全面未行全面动态评动态评估估癌痛全程管理癌痛全程管理的主要的主要环节环节77全程充分全程充分镇镇痛痛5050.癌痛全程管理癌痛全程管理的主要的主要环节环节77全程充分全程充分镇镇痛痛建建议议:效不更方效不更方效不更方效不更方：服服药药后疼痛减后疼痛减轻轻，但，但不不满满意意/持持续时间续时间不足不足/副作用大副作用大，不要，不要轻轻易易换换用用另一种阿片另一种阿片类药类药物物 及及时调时调整整药药物物剂剂量量 按需按需给药处给药处理爆理爆发发痛痛 特特别别重重视视不良反不良反应应的的预预防及防及处处理理5151.便便 秘秘恶恶心呕吐心呕吐镇镇 静静尿潴留尿潴留成成瘾瘾性性瘙痒瘙痒呼吸抑制呼吸抑制癌痛全程管理癌痛全程管理的主要的主要环节环节88预预防与防与积积极极处处理不良反理不良反应应5252.便秘往往持便秘往往持续续存在：存在：同同同同时处时处方方方方通便通便药药物物恶恶心往往心往往见见于用于用药药初期：初期：同同同同时处时处方方方方胃复安片胃复安片其他不良反其他不良反应应多数常多数常见见于于用用药药初期初期或或过过量用量用药时药时，之后，之后可逐可逐渐渐耐受耐受不良反不良反应应及及严严重程度重程度个体差异很大个体差异很大与引起不良反与引起不良反应应的其它因素的其它因素进进行行鉴别鉴别不良反应的特点“防防防防”“”“治治治治”不良反不良反不良反不良反应应是止痛是止痛是止痛是止痛药药物物物物治治治治疗计疗计划的重要划的重要划的重要划的重要组组成部分成部分成部分成部分5353.癌痛全程管理癌痛全程管理的主要的主要环节环节99相关相关科室科室的支持的支持癌痛的全程管理癌痛的全程管理护护理部理部门门主管院主管院长长和医和医务务部部门门药剂药剂科科5454.内容提要内容提要GPM创建的意义GPM创建中癌痛的全程管理癌痛全程管理的必要性癌痛全程管理与GPM癌痛全程管理的要点癌痛全程管理的要点5555.0-筛查1-疼痛程度：疼痛程度：影响睡眠影响睡眠则为中重度癌痛中重度癌痛2-处方合适方合适药物物缓释缓释制制制制剂剂速效制速效制速效制速效制剂剂防治不良反防治不良反防治不良反防治不良反应药应药物物物物3-剂量量调整方案整方案25%-50%-100%25%-50%-100%加量，直至疼痛不影响加量，直至疼痛不影响加量，直至疼痛不影响加量，直至疼痛不影响睡眠睡眠睡眠睡眠4-随随访（门诊或或电话）癌痛全程管理癌痛全程管理的要点的要点5656.无痛睡眠无痛睡眠无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛休息无痛休息无痛活无痛活无痛活无痛活动动5757.Thanks for your attention!5858.