冠心病降压治疗的认识.ppt

冠心病降压治疗的新认识冠心病降压治疗的新认识MordenAntihypertensiveThearpyinCoronaryHeartDisease 罗罗 俊俊 成都市第三人民医院成都市第三人民医院 成都市心血管病研究所成都市心血管病研究所“心血管病学进展心血管病学进展”杂志社杂志社磕脊翘淘狡留畔腔湖超拾烦裹虞勃呀罐爵权晕甘押寞呢泡阿盯捶藩摆僻亩冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识危险因素危险因素(HT,LDL(HT,LDL ,DM,DM,etc,etc)动脉硬化动脉硬化LVHLVH冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠脉血栓冠脉血栓 心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常 心肌重构心肌重构心室扩张心室扩张终末期终末期心脏病心脏病心力衰竭心力衰竭猝死猝死心血管病的发展历程心血管病的发展历程b阻滞剂阻滞剂CCBACEIStatinAspirin飘甚滇什迟缘荐拴陆城筹刀奴诵布债遮搪嫩埋诸哉臭约励豆蜘典叭荆庄奠冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识认识认识1冠心病患者降压冠心病患者降压左旋氨氯地平左旋氨氯地平VS苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平络活喜络活喜?知遥某亿龙转鹅丧达雹浑映幕氖婪右具竣公统薛代司厅甩突仙瞻粪姆饲复冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识Scientific American 1990,98长瓣兜兰：花两侧长瓣的螺旋是左右对称的，右侧是左旋，左侧是右旋。科学2002,Vol.54,No.55手性手性(Chirality)菜拖累小答返竖懦怯瘟内往投姓窍娜痒拥谴僻瑰耳瑰酶稻石鼠耸天伪懈累冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识“倒影倒影”也具有手性特征也具有手性特征手性手性(Chirality)借剧步饶轴酬陵塔椭篮崖吸顾藐疗湖荚任剧佛嘶伏霄谤撮炼循宵捌馁叙罩冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识手性药物手性药物?手性(英文名为chirality，源自希腊文cheir，手或hand)：?是用来表达化合物分子结构不对称性的术语。人的手是不对称的，左手和右手相互不能叠合，彼此是实物和镜像的关系。这种关系在化学中称为“对映关系”，具有对映关系的两个物体互为“对映体”(enantiomer)（源自希腊语“相反的形状”）。手性药物(Chiral Drugs)：?指含有指含有手性因素的化学药物的立体异构体手性因素的化学药物的立体异构体，这些异构体进入体内后这些异构体进入体内后会在药理活性、代谢过程和代谢产物、引起毒副作用等方面产生显会在药理活性、代谢过程和代谢产物、引起毒副作用等方面产生显著的差异。著的差异。何援梦氢尔感明咯欺吠苫己歹孵窑逾鲜先啡肮也侩缉肠硒压盆待遁弊尖熏冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识优、劣对映体的比较优、劣对映体的比较药物药物药理作用药理作用作用强度作用强度普萘洛尔普萘洛尔 阻断作用阻断作用S S比比R R强强100100倍倍萘普生萘普生抗炎作用抗炎作用S S比比R R强强3535倍倍布洛芬布洛芬抗炎作用抗炎作用S S比比R R强强2828倍倍维拉帕米维拉帕米钙通道阻断作用钙通道阻断作用S S比比R R强强1010倍倍华法林华法林抗凝血作用抗凝血作用S S比比R R强强5 5倍倍佩刚挂铱祥盼扼梢夜危岭帅装贪锥短台惋狈总斤缕铜俯授侍凿芥杯痞雁皆冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平左旋体左旋体药理活性部分药理活性部分右旋体右旋体产生副作用的部分吗产生副作用的部分吗?颧惟惦泌哗藤交津舟哪氢掐威硝索眼闽相粳振处讽扮黎锈炒符嘱拈井柏章冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识左旋氨氯地平不具抗动脉粥样硬化作用左旋氨氯地平不具抗动脉粥样硬化作用络活喜络活喜:促进促进NONO释放释放,保护血管内皮功能保护血管内皮功能左旋氨氯地平左旋氨氯地平:不能有效保护血管内皮功能不能有效保护血管内皮功能苯磺酸左旋氨氯地平苯磺酸左旋氨氯地平络活喜络活喜左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平右旋氨氯地平右旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断阻断阻断阻断L L L L型钙离子通道型钙离子通道型钙离子通道型钙离子通道不促进内源不促进内源不促进内源不促进内源NONONONO释放释放释放释放阻断阻断阻断阻断L L L L型钙离子通道型钙离子通道型钙离子通道型钙离子通道促进内源促进内源促进内源促进内源NONONONO释放释放释放释放降压降压降压降压无血管内皮功能保护无血管内皮功能保护无血管内皮功能保护无血管内皮功能保护降压降压降压降压保护血管内皮功能保护血管内皮功能保护血管内皮功能保护血管内皮功能+胡碌宁时姬沏淫蔬瀑哇尼旨脯带沼些香掳搀灵愧弗垣葡屯佑窝侵庄捌愉归冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识动脉粥样硬化最早表现：内皮功能受损动脉粥样硬化最早表现：内皮功能受损白细胞黏附内皮黏附白细胞迁移内皮通透性逞踏迭迎洒忍砸症鞋调奋叮柬拐可直礁天睛侦变授哆耻刷媳器帐锯叹涂捅冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识评价血管影像技术评价血管影像技术CarotidIMTIVUS-PAVQCA-%stenosisCMR稚摧邪淑防游仔肄挖用申壬胶拎桔蹭滞输粕蜒荆椎笔骂笑谦聊挪朽加听乐冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识Pittel et al.Circulation.2000;102:1503-1510.-0.02-0.0100.010.020.030.04颈 动 脉 IMT 变化(mm)0.0130.0130.0330.033P=0.007P=0.007络活喜络活喜(n=417)安慰剂安慰剂(n=408)络活喜络活喜全面抗动脉粥样硬化，证据一致全面抗动脉粥样硬化，证据一致PREVENT研究研究*:络活喜络活喜显著延缓显著延缓颈动脉IMT进展进展PREVENT研究是一项多中心，随机双盲安慰剂对照研究，采用B型超声测量IMT,它入选了850例诊断明确的冠心病病人。该研究结果显示：经过3年治疗，络活喜使颈动脉内膜中层厚度较基线时降低0.013mm，而安慰剂组患者的颈动脉内膜中层厚度则增加了0.033mm。络活喜较安慰剂显著延缓颈动脉IMT进展（P=0.007)。证明络活喜有很强的抗动脉粥样硬化作用.扁糜垂忻信肢寒宏泣没摄顺眠赁兔获争罢湘叮蛊萝市拉芍蛙钒卫敖彼挟墒冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识Nissen et al,for the CAMELOT investigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰剂安慰剂(n=49)(n=49)依那普利依那普利(n=40)(n=40)络活喜络活喜 (n=47)(n=47)粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变(%)(%)P=0.02P=0.020 0P.001P 均值患者均值患者均值患者均值患者N=136N=1360.40.40.80.81.21.21.61.62.02.02.42.4络活喜络活喜全面抗动脉粥样硬化，证据一致全面抗动脉粥样硬化，证据一致NORMALISE研究*:络活喜显著延缓冠状动脉粥样硬化进程*随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，采用采用血管内超声血管内超声测量冠状动脉粥样斑块体积测量冠状动脉粥样斑块体积倡房滇组刑倍功琵航隘蛇书粪葡算俯微旁建柞趋绣匆锄围费赐腥疗堤迪但冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识05101520253035404512345颈动脉IMT的五分位数每1000例患者出现心梗或卒中的比率/年13.618.422.240.9New England Journal of Medicine,1999;340:14-227.8IMTIMT：内膜中层厚度：内膜中层厚度出现心梗或卒中出现心梗或卒中与颈动脉与颈动脉IMTIMT厚度显著相关厚度显著相关湘泪钉沮硒献大邢门锨后隘机亥幂私粪嘻便辱谤缸氟碾牺氮催洒坦看谓传冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识络活喜络活喜:有效抗动脉粥样硬化有效抗动脉粥样硬化抗氧化及促内源抗氧化及促内源抗氧化及促内源抗氧化及促内源NONONONO生成生成生成生成抗动脉粥样硬化作用强抗动脉粥样硬化作用强抗动脉粥样硬化作用强抗动脉粥样硬化作用强延缓颈动脉延缓颈动脉延缓颈动脉延缓颈动脉IMTIMT进展进展进展进展1.T.H.Hintze et al,Journal of Cardiovasular Pharm.,2002,39:208-2142.Circulation.2000;102:1503-1510.雇郎瘩妈悉谰墒至廖幌米秆差龟计走蝎姐浓述拍鸡杭汉护位佰冗呼炯揉聊冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识络活喜络活喜:CAD患者理想的降压药物患者理想的降压药物1234络活喜络活喜络活喜络活喜 显著降低心脑血管事件显著降低心脑血管事件显著降低心脑血管事件显著降低心脑血管事件证据充分证据充分证据充分证据充分络活喜络活喜络活喜络活喜 有效控制清晨血压有效控制清晨血压有效控制清晨血压有效控制清晨血压证据可靠证据可靠证据可靠证据可靠络活喜络活喜 全面抗动脉粥样硬化全面抗动脉粥样硬化证据一致证据一致络活喜络活喜络活喜络活喜 安全，可靠，方便安全，可靠，方便安全，可靠，方便安全，可靠，方便值得信赖值得信赖值得信赖值得信赖5龚瓷幂灭兽阂逆筑牵除衍酪阵顿戊乙搭迄牲喊父旁淌筷下讫柠炮首蜜悯柴冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识认识认识.2冠心病患者降压冠心病患者降压目标目标?曾补炒话犊渝诌蜜从至榨舵陡呈铁眷淫祷涡尝绢勇椽蹈酷酥赞硫慰达达碌冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识高血压治疗的目的高血压治疗的目的*降压治疗的最终目的在于降压治疗的最终目的在于有效保护靶器官，有效保护靶器官，最大程度的降低心血管终点事件发生率与死最大程度的降低心血管终点事件发生率与死亡率。亡率。*在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况床情况及所有并发的可逆性危险因素。及所有并发的可逆性危险因素。*降低血压只是过程或手段，而非最终目的。降低血压只是过程或手段，而非最终目的。ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187赎汇防秋逊凉灾缔菲抄颠恶隆京喝异爽泳鹊川娇厘审猩汇沿病省壬共滋迫冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识*对所有高血压病人而言，血压应至少降至对所有高血压病人而言，血压应至少降至140/90mmHg，如可耐受应降至更低水平！，如可耐受应降至更低水平！*中青年高血压患者中青年高血压患者140/90mmHg*低中危患者：低中危患者：140/90mmHg*老年高血压患者老年高血压患者150/90mmHg降压治疗的目标降压治疗的目标Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187枯脐隧饼虎项故肛拂姓呛外麦瘫左瘩牺尽迹瓮蜀鸡革伪篙抓恕血泽检打琢冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识*高危高危/极高危患者（伴有卒中，极高危患者（伴有卒中，MI，肾功能减退，肾功能减退，蛋白尿）血压靶目标至少应蛋白尿）血压靶目标至少应130/80mmHg*糖尿病或肾病患者糖尿病或肾病患者1g/d160mmHg,SBP160mmHg,或或DBP160mmHDBP160mmH则开始用两药则开始用两药高度冠心病危险高度冠心病危险130/80130/80是是ACEIACEI或或ARBARB或或CCBCCB或噻嗪或噻嗪类利尿剂或联合治疗类利尿剂或联合治疗如果如果SBP160mmHg,SBP160mmHg,或或DBP160mmHDBP160mmH则开始用两药则开始用两药稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80130/80是是-阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI或或ARBARB如果如果 阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米（如果心动过缓或出现（如果心动过缓或出现LVDLVD则否）则否）非非STST段抬高段抬高MIMI140/90140/90是是如果患者血液流动学稳定，如果患者血液流动学稳定，-阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI或或ARBARB针对针对 阻滞剂可以加用阻滞剂可以加用DHR CCBDHR CCB（地尔硫卓或维拉帕米则否）（地尔硫卓或维拉帕米则否）为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂如果如果 阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米（如阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米（如果心动过缓或出现果心动过缓或出现LVDLVD则否）则否）STST段抬高段抬高MIMI130/80130/80是是如果患者血液流动学稳定，如果患者血液流动学稳定，-阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI或或ARBARB针对针对 阻滞剂可以加用阻滞剂可以加用DHR CCBDHR CCB（地尔硫卓或维拉帕米则否）（地尔硫卓或维拉帕米则否）为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂如果如果 阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米（如果心动过缓或出现（如果心动过缓或出现LVDLVD则否）则否）左心室功能不全左心室功能不全120/80120/80是是ACEIACEI或或ARBARB和和 阻滞剂和醛阻滞剂和醛固酮拮抗剂和噻嗪类利尿剂固酮拮抗剂和噻嗪类利尿剂或者鑻利尿剂和或者鑻利尿剂和HCTZ/HCTZ/二二硝酸异山梨醇酯（黑人）硝酸异山梨醇酯（黑人）针对针对 阻滞剂可以加用阻滞剂可以加用DHR CCBDHR CCB（地尔硫卓或维拉帕米则否）（地尔硫卓或维拉帕米则否）为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂维拉帕米，地尔硫卓，可乐定，单硝酸酸酯，维拉帕米，地尔硫卓，可乐定，单硝酸酸酯，阻滞剂禁忌阻滞剂禁忌椭碎饰川领搞够涩盎捡愤匙哲九慕阂兰腹初背凉斤淮瑟幽投韶吱漏绚典飘冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识认识认识.3冠心病患者降压使用冠心病患者降压使用长效长效CCB作用更优！作用更优！裴基材豹宫柳焦绘赘默匹宇疆晓病蹭瞬稼糟毖聚孜叮痛些豺甘莆咸趋牵倍冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识人体血压的昼夜节律特征人体血压的昼夜节律特征高血压患者，无论患者血压的平均水平如何，夜间高血压患者，无论患者血压的平均水平如何，夜间血压下降幅度减小（非杓型）或过多（深杓型）发血压下降幅度减小（非杓型）或过多（深杓型）发生心脑血管事件的危险性显著增加。生心脑血管事件的危险性显著增加。根据血压的夜间下降程度分为三类：根据血压的夜间下降程度分为三类：1、杓型（、杓型（Dipper）：夜间血压水平下降）：夜间血压水平下降10%20%；2、非杓型（、非杓型（Non-dipper）：夜间血压水平下降不足）：夜间血压水平下降不足10%；3、深杓型（、深杓型（Extreme-dipper）：夜间血压水平下降超过）：夜间血压水平下降超过20%；GuoYF,MDGuoYF,MDHypertension.2006;4:149-154变汞粥泻羹晰才士孔俘殖姆阮阉船湛晴滤腺涵宏实僳榔泻摹薛火浮努衙订冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识清晨血压清晨血压波动波动凌晨高血压的风险凌晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Muller et al.N Engl J Med 1985;313:1315Muller et al.N Engl J Med 1985;313:131513221322Marler et al.Stroke 1989;20:473Marler et al.Stroke 1989;20:473476476020406080100120140160180卒中卒中(per 2 h)(per 2 h)05101520253035404550心肌梗死（心肌梗死（per h）卒中卒中(n=1,167)(n=1,167)心梗心梗(n=2,999(n=2,999)Time of day彩窘源烹鸡瘫偶掐朗曙洒靡蜜归箔货戎刀韩沦湾碎将击猎唐汤茂诛呀珠筒冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识Ohasama研究结论研究结论不同时段血压升高和不同类型心脑血管死亡危险显著相关不同时段血压升高和不同类型心脑血管死亡危险显著相关心脑血管死亡均与清晨高血压显著相关心脑血管死亡均与清晨高血压显著相关不同时段高血压升高不同时段高血压升高日间日间 清晨清晨 夜间夜间总心脑血管死亡危险总心脑血管死亡危险出血性脑卒中死亡危险出血性脑卒中死亡危险脑梗塞死亡危险脑梗塞死亡危险缺血性心脏病死亡危险缺血性心脏病死亡危险 晤讫道图芝大逛访娇窖吏坊楚蝗槐甥淄把凭为猩吝冠远商州恋象珊盈部半冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识血压变异性血压变异性血压变异增大，血压变异增大，靶器官损害危险性增加靶器官损害危险性增加血压变异性与靶器官损害的关系血压变异性与靶器官损害的关系独立于血压水平之外独立于血压水平之外降压药物对血压变异性的影响与其降压作用无关降压药物对血压变异性的影响与其降压作用无关不同降压药物对血压变异的影响可能不同不同降压药物对血压变异的影响可能不同FundamClinPharamcol.2004;18:33-38JCardiovascPharmacol.2003;41:233-239.喇渝锑小欧厅列蓖播晤服抨态液磊蔽赁憨筒狞甥吵撵镰股场票侨泉百显区冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识非杓型高血压患者非杓型高血压患者 脑卒中脑卒中,左室肥厚发生率高左室肥厚发生率高 老年高血压非杓型较常见老年高血压非杓型较常见 动态血压是判定血压昼夜节律及降压疗效较好的方法动态血压是判定血压昼夜节律及降压疗效较好的方法 高血压时间药理学已受到国内外学者的重视高血压时间药理学已受到国内外学者的重视返澎胡腕烹贩涌瑚随饼扭展诧密扶藩警凹很雍舜妈桌幕穴驭觅蜡换腿陋僳冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识心血管事件的晨峰心血管事件的晨峰清晨觉醒前后：清晨觉醒前后：血儿茶酚胺活性水平血儿茶酚胺活性水平血压、心率血压、心率心肌的需氧量心肌的需氧量凝血活动、血粘度凝血活动、血粘度心肌的供氧量心肌的供氧量纤溶活动纤溶活动CAD患者心肌缺血的阈值患者心肌缺血的阈值醛益键师议痪票恒即歇艾辱务包犹凶酿吊藐逐鲤蜂缉仟挨彻回认锚咨肘镀冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识对不同血压类型高血压患者对不同血压类型高血压患者采用不同时间服药采用不同时间服药 是从个体化治疗出发为高危患者提供一种治是从个体化治疗出发为高危患者提供一种治疗手段是一种新的值得探讨的治疗模式及方案疗手段是一种新的值得探讨的治疗模式及方案.咒袖蹦赣果睡贼罗忽竹驹击罐琅闲鱼穗呜惑耻颜袄蕴瀑衫乏徒比馏媚诸捂冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识维持或恢复相对健康的血压节律维持或恢复相对健康的血压节律结合动态血压检测，根据血压的昼夜节律结合动态血压检测，根据血压的昼夜节律以及药物的药代动力学特征确定服药时间。以及药物的药代动力学特征确定服药时间。应用真正的长效降压药物，降压作用覆盖应用真正的长效降压药物，降压作用覆盖2424小时以上。小时以上。GuoYF,MDGuoYF,MDHypertension.2006;4:149-154除颅凋酒芽表涅瓣稠退碱帜卫肚库省匣瑚兹麻株骨旱游意化辰栏癌眷帖碍冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识有效抑制血压晨峰有效抑制血压晨峰服用真正的长效药物，有效抑制血压晨峰服用真正的长效药物，有效抑制血压晨峰长效钙阻滞剂治疗有足于降低血压变异性长效钙阻滞剂治疗有足于降低血压变异性联合应用长效降压药物可能更为显著的减少联合应用长效降压药物可能更为显著的减少血压变异。血压变异。剩胺霜陷近糜钦丛吝赔姥孕摇怎尺病溪胃皋需赞蝎恤侍组茎澜彤囱苦肤凄冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识降压药物对靶器官损害的保护作用降压药物对靶器官损害的保护作用Diastolicdysfunction?CognitivedysfunctionDementiaLVHNephroprotectionMAU/ProteinuriaGRFpreserrationArterialthickening/AtherosclerosisEndothelialdysfunctionArterialstiffeningCoronaryCalcationArterialremodellingAtrialsize/AFDiureticsBeta-blockersCCBACEIARB韵托像疥谊乡添它臼怨肌俏沮滇滑脾超妇弹尸秘份狞良衅界志旷院挡剔面冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识认识认识.4冠心病患者降压冠心病患者降压尽可能提高降压质量！尽可能提高降压质量！搁首饶殉响箱轩制娥殷项碴徒莉巴款乘羚捡耸骗职胚雏煎绑羡漳腆呀贮肪冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识2.能维持血压的正常节律能维持血压的正常节律（包括（包括24小时血压控小时血压控制、夜间血压和晨峰血压控制、白天血压控制、夜间血压和晨峰血压控制、白天血压控制，减少血压的波动性）。制，减少血压的波动性）。血压的昼夜节律性与患者靶器官损害及心血管事件危险性密切血压的昼夜节律性与患者靶器官损害及心血管事件危险性密切相关，夜间血压下降幅度过小（不足相关，夜间血压下降幅度过小（不足10%10%）或过多（超过）或过多（超过20%20%）时）时靶器官损害的危险性均增加。靶器官损害的危险性均增加。历擅牡尘度歼音酣甘萍卵碧摩鄙芭秘州巫便篓摄兔蓟娘设逞吏音辕沂忿婚冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识3.3.有效抑制血压的有效抑制血压的“晨峰晨峰”现象。现象。长效在清晨时段有更好的降压作用，能够长效在清晨时段有更好的降压作用，能够更为有效地抑制血压晨峰、进而减少该时段内心血管更为有效地抑制血压晨峰、进而减少该时段内心血管事件的危险性。事件的危险性。斟痰脆毖滋社相抖懦瞎见阀象鼠癣育利乐平帖讨坯公撤踪札窑曼泡练隘墅冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识4.4.缩小血压变异。缩小血压变异。血压变异性增高时靶器官损害发生率显著增高。血压变异性增高时靶器官损害发生率显著增高。研究发现应用长效降压药物（特别是长效）可研究发现应用长效降压药物（特别是长效）可能有助于缩小血压变异；能有助于缩小血压变异；寝斤官史蔑佩梁堰先哟傣得盟摈彝照灾阶魏啄综芒面乒需仑禾燕劈届歧竣冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识5.5.有效控制周围动脉压和中心动脉压，并有效控制周围动脉压和中心动脉压，并改善动脉弹性。改善动脉弹性。与肱动脉血压相比，中心动脉压力与靶器官损害的关系更为密切。与肱动脉血压相比，中心动脉压力与靶器官损害的关系更为密切。中心动脉压与复合终点事件发生率显著相关。中心动脉压与复合终点事件发生率显著相关。ASCOT-CAFE研究的发现为解释不同联合降压方案对心血管终研究的发现为解释不同联合降压方案对心血管终点事件影响的差异提供了重要依据。点事件影响的差异提供了重要依据。ASCOT-CAFE研究发现，以阿替洛尔为基础的联合方案与以氨氯地平为基础的联合方研究发现，以阿替洛尔为基础的联合方案与以氨氯地平为基础的联合方案对肱动脉血压影响的差异很小，但是对中心动脉收缩压和脉压影响的差异则较大，案对肱动脉血压影响的差异很小，但是对中心动脉收缩压和脉压影响的差异则较大，阿替阿替洛尔中心动脉收缩压与脉压均显著高于氨氯地平组（分别相差洛尔中心动脉收缩压与脉压均显著高于氨氯地平组（分别相差4.3与与3.0mmHg）。誉旭辗友料固阔隅娱唱奥凰剔搽詹讯煌迪遭甲淫堕古喝池噪屎坝四导藩欠冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识6.在降压的同时，不恶化其它参数。在降压的同时，不恶化其它参数。7.关注降压过程，特别是特殊情况的降压。关注降压过程，特别是特殊情况的降压。省幅酌殉卵恭敢噶寇汤互洽沦嫌脾块决车缚零毋江冰奖峨哉抗舟腊履羌墒冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识认识认识.52008高血压治疗研究最新动向高血压治疗研究最新动向低碳窿掸服谱趟仔痕块达惊滞悉薛赐蝉罢工童曙厩四渣幅贷择郊蹿晋釜脯冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识2007年年ESC指南的重要认识包括：指南的重要认识包括：高血压患者应早期并更快降压高血压患者应早期并更快降压（早期发现及治疗）（早期发现及治疗）更强调降压效果更强调降压效果（血压靶目标更低）（血压靶目标更低）更有效降压（更有效降压（综合防治，联合治疗）综合防治，联合治疗）等，等，这也是近年来高血压领域的共识与趋势。这也是近年来高血压领域的共识与趋势。要捻寥级臃春蔓乐祁仰瞻拼沏论屉衷确抛要砰婶尺庭旬疯磕壕枫沤规轴抹冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识2007年年ESH/ESC新版指南新版指南 现有证据显示，不仅对现有证据显示，不仅对DM、CAD和脑血管病患和脑血管病患者，即使治疗前血压低于者，即使治疗前血压低于40/90mmHg，也可以应，也可以应用降压药物治疗，将患者的血压控制在更低水平，用降压药物治疗，将患者的血压控制在更低水平，以最大限度降低患者心血管事件的发生。以最大限度降低患者心血管事件的发生。强调联合治疗和早期治疗强调联合治疗和早期治疗!联合降压是达标的关键联合降压是达标的关键!蛔实鲤烫户害出卵医六雷唤诧敝译宣傀堪口土缠巢爆绍彦疫褐算涣蹲檄刃冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识病程不同阶段降压治疗的目的病程不同阶段降压治疗的目的病程早期病程早期预防疾病进展和逆转靶器官结构损害预防疾病进展和逆转靶器官结构损害 病程中晚期病程中晚期预防心血管临床事件预防心血管临床事件航栓啪垂屁油锚胡盖铜原天监谣庐砒钾枣猎囱融潮舜覆炒颗客黔求务哩腥冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识高血压治疗研究新动向（一）高血压治疗研究新动向（一）扩展降压治疗能获益的人群，当前主要聚焦扩展降压治疗能获益的人群，当前主要聚焦在血压水平在血压水平140/90mmHg的心血管高危患的心血管高危患者（心、脑血管病与糖尿病）和者（心、脑血管病与糖尿病）和80岁以上高岁以上高龄高血压患者。龄高血压患者。批吊费霓嫉啪币传箩指伟硼瓣嫡细骋羞慑部白隋潮趾厂无犁翟拭澜悠菌姚冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识高血压治疗研究新动向（二）高血压治疗研究新动向（二）优化降压治疗方案，比较不同降压治优化降压治疗方案，比较不同降压治疗方案在长期治疗过程中对血压控制、疗方案在长期治疗过程中对血压控制、靶器官、代谢及终点事件影响的差异。靶器官、代谢及终点事件影响的差异。怠哪优杯四皮陈渝帅檄依扛盎艰磊告遥冰毋纺群茬鬃户腊私跺鸽雀举布抬冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识高血压治疗研究新动向（三）高血压治疗研究新动向（三）关注降压治疗阻止病情进展和逆转靶器官关注降压治疗阻止病情进展和逆转靶器官结构损害，尤其对于心房颤动、心力衰竭好结构损害，尤其对于心房颤动、心力衰竭好糖尿病发生的影响。糖尿病发生的影响。额乏贱铸尤抛狠浩锥焦增骗懈叫截季啤前炼翁枫犁港劈作蕊账豆氦恭忍杉冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识高血压治疗研究新动向（四）高血压治疗研究新动向（四）关注中心动脉压（关注中心动脉压（CAP）及其临床应用）及其临床应用许多临床试验证明肱动脉血压与冠心病或卒许多临床试验证明肱动脉血压与冠心病或卒中死亡呈对数线性关系；而降压药降低肱动中死亡呈对数线性关系；而降压药降低肱动脉血压，就能有效地减少各种心血管病发生的脉血压，就能有效地减少各种心血管病发生的危险性。危险性。而肱动脉压不能完全替代而肱动脉压不能完全替代CAP的作用的作用,中心中心动脉的动脉的PP增高是发生心血管危险的最强的预报增高是发生心血管危险的最强的预报因子。因子。创案博骤敏泊妙粘堂拿姿惊揖云邹焰铂绳然怎帮溅窥紊搐靖栈卉痒挎氛戊冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识高血压治疗研究新动向（五）高血压治疗研究新动向（五）更加关注固定复方制剂更加关注固定复方制剂药物之间的差异很可能仅仅是降压作用的差异。对药物之间的差异很可能仅仅是降压作用的差异。对冠心病患者而言，与其强调降压之外的作用，不如冠心病患者而言，与其强调降压之外的作用，不如强化降压、降糖、降脂等多重危险因素的干预强化降压、降糖、降脂等多重危险因素的干预。笨得幅巧纶警稻迢盼机截详选夺影烫灿哀星拱流峡债囊肝搞喉滤怕挪霄偶冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识高血压治疗研究新动向（六）高血压治疗研究新动向（六）动态动脉硬化指数动态动脉硬化指数(AASI)：反映动脉硬化程度的风向标反映动脉硬化程度的风向标?怎池嫁喘宫娜咸亦蜜闷症犯痴攀姚坑拘沥馋乖咖庐激失鸟税喇紧田逆催翰冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识动态动脉硬化指数动态动脉硬化指数(AASI)的产生背景和定义的产生背景和定义AASI的正常参考值及影响因素的正常参考值及影响因素AASI对心血管疾病危险性的预测价值对心血管疾病危险性的预测价值主要内容主要内容望布鳖蓉盔磅钮栅犹闸敬吹酚蕉课龄谢坷茁贬躬衔瞪睫游肄谈杏扬聪闷扶冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识背景背景1914年，英国学者年，英国学者MacWilliam等提出，收缩压与舒张压变化的等提出，收缩压与舒张压变化的关系可以反映动脉血管的弹性功能。关系可以反映动脉血管的弹性功能。主动脉硬化已被证实是原发性高血压、糖尿病、终末期肾衰以及主动脉硬化已被证实是原发性高血压、糖尿病、终末期肾衰以及老年人的总死亡率、心血管死亡率、致死性卒中等的独立预测因老年人的总死亡率、心血管死亡率、致死性卒中等的独立预测因子。子。目前测量动脉硬化需要专用的昂贵设备，在临床工作中难以普及。目前测量动脉硬化需要专用的昂贵设备，在临床工作中难以普及。动态动脉硬化指数（动态动脉硬化指数（AmbulatoryArterialStiffnessIndex，AASI）是一种通过）是一种通过24小时动态动脉血压监测而获得的间接测量小时动态动脉血压监测而获得的间接测量动脉硬化的参数，最近引起学术界的广泛关注。动脉硬化的参数，最近引起学术界的广泛关注。Hypertension 2006;47;327-328Hypertension.2007;49:986-991Hypertension 2006;47;359-364媒彻授毖凉瞎淋崇粪仅申滓埋茂河佛泽组建盎晾柑略创兔柬不恒加想歹乎冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识AASI与动脉反射波增压指数密切相关与动脉反射波增压指数密切相关外周反射波增压指数外周反射波增压指数0.51.01.52.02.5-0.20.00.20.40.60.81.0r=0.48；P0.0001 中心反射波增压指数中心反射波增压指数 AASI0.00.40.81.21.6-0.20.00.20.40.60.81.0r=0.50；P0.0001 AASIHypertension 2006;47;359-364n=348（自然人群样本）（自然人群样本）缠菊珊阔甩媒埔橱渭栗古羡群撵坏队尘烙氛铺植叠悬店硫鳖寐枢垫帜钨刑冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识主要内容主要内容动态动脉硬化指数动态动脉硬化指数(AASI)的产生背景和定义的产生背景和定义AASI的正常参考值及影响因素的正常参考值及影响因素AASI对心血管疾病危险性的预测价值对心血管疾病危险性的预测价值御构翟统旺栅弘熊靛救妨蹭慑克炔寺具瘩腕属叼逞儡缆站工蛊挥有绕痘窃冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识AASI的正常参考值的正常参考值Hypertension 2006;47;359-364中国人比利时和爱尔兰人血压正常者,n=234高血压患者,n=114+血压正常者,n=1617高血压患者,n=347+-0.20.00.20.40.60.81.0-0.20.00.20.40.60.81.0-0.4020406080100020406080100+AB AASI AASI 累积分布(%)累积分布(%)95950.550.57鹤守塌痈餐焕河肌激幕辙待空址汗万乖猴诛数笼骤代宦岗抄谓勤箩腑宗组冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识Hypertension 2006;47;359-36420406080708011013014015016017060708090男性(n=159)女性(n=189)年龄（岁）身高(cm)平均动脉压(mm Hg)24小时心率(bpm)0.70.50.30.10.70.50.30.10.70.50.30.10.70.50.30.1 AASI AASI年龄、身高、平均动脉压及年龄、身高、平均动脉压及24小时心率对小时心率对AASI的影响的影响AASI随着年龄及平均动脉压的升高而上升，随着身高的增加而下降，与24小时的平均心率无关腿炽煌碧居饮寺胰慧鞭顿躇州炕捎祖庄扳易插栖味凛摘嘘颐攘十籍诬宠扬冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识主要内容主要内容动态动脉硬化指数动态动脉硬化指数(AASI)的产生背景和定义的产生背景和定义AASI的正常参考值及影响因素的正常参考值及影响因素AASI对心血管疾病危险性的预测价值对心血管疾病危险性的预测价值脓忠桨柒沤骋羊镁袒吗塑掇聂垮惺伸削四饲无汞薪含凰伤皂件鄂越八巷要冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识0.00.20.40.60.81.030405060708090LVMI,g/m2AASI201000.00.20.40.60.81.0 LogACRAASIa)0.00.20.40.60.81.0AASIb)100C）-1.5-1.0-0.5-0.00.51.01.52.00.00.20.40.60.81.01.21.4r=0.223,p=0.0028r=0.196,p=0.0159r=0.133,p=0.0860颈动脉IMT，mm188名高血压患者的名高血压患者的AASI与与a)尿白蛋白排泄（尿白蛋白排泄（LogACR）b)颈动脉内膜颈动脉内膜-中层厚度（颈动脉中层厚度（颈动脉IMT）c)左室心肌质量指数（左室心肌质量指数（LVMI）的相关性。的相关性。Hypertension 2006;48;397-403 屎网冬山撵纫序磕趋衬娘秒戊履拷遗讳升棵谎汹恍寇长攒因蜗秋哮睹使缘冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识微量白蛋白尿颈动脉异常左心室肥厚AASIP=0.0291P=0.0289P=0.0112早期靶器官损害患者的早期靶器官损害患者的AASI值明显升高值明显升高Hypertension 2006;48;397-403 盏躬骨状烧砌毗拉躺妈窿申奠杆给艺抬漂魁行奢共者浑模傻席嚣撬稚酚般冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识AASI与靶器官损害的关系与靶器官损害的关系 Hypertension 2006;48;397-403 TOD0：无靶器官损害；TOD1：出现LVH、颈动脉 异常或者微量白蛋 白尿之一；TOD2：出现LVH异常、颈 动脉异常或者微量 白蛋白尿中任何 两种靶器官损害；TOD3：出现以上3种靶器 官损害 患者的患者的AASI越高，靶器官损害的数量越多，呈线性递增。越高，靶器官损害的数量越多，呈线性递增。塔竿拦玩生措嗡淹娜毡晦卧卉蛆澳极捎铭马竟祸丘饼番认躁秋坤皋逢遂坦冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识观察观察AASI临床预测价值的临床试验临床预测价值的临床试验都柏林心血管研究都柏林心血管研究入选人群:11291例(平均年龄:54.6岁;女性:5965例),基线时未使用抗高血压治疗。通过动态动脉血压监测计算AASI平均随访5.3年终点情况：共终点情况：共948例死亡，其中例死亡，其中566例发生心血管死亡（包括心脏性死例发生心血管死亡（包括心脏性死亡、致死性卒中及其它心血管死亡），其中亡、致死性卒中及其它心血管死亡），其中151例因卒中而死亡，例因卒中而死亡，358例因心脏疾病（包括心梗、冠心病、心衰及猝死）而死亡例因心脏疾病（包括心梗、冠心病、心衰及猝死）而死亡。Hypertension 2006;47;365-370伞兜拄扳侧幽缠木滤揭掠碾此挽韶窍房筏喧朵枚眺芝旨厄蕉鲁汐妹葱洞蔡冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识笨知有徊伶故跑镣腻糊狐桂汾盲鞭今祷饼嘻框拍犁忽较征装所抱超曰案甸冠心病降压治疗的认识冠心病降压治疗的认识0.10.30.50.7468101214405060708048941