上海医保(耿勇)...ppt

上海市社会保险基础知识上海市社会保险基础知识-北京西路营销服务部耿北京西路营销服务部耿勇勇十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）社会保险与商业保险的区别社会保险与商业保险的区别 实施方式不同实施方式不同实施方式不同实施方式不同:社会保险是强制保险社会保险是强制保险;商业保险是自愿保险。商业保险是自愿保险。经营主体不同经营主体不同经营主体不同经营主体不同:社会保险由政府经办；商业保险由保险公司经办。社会保险由政府经办；商业保险由保险公司经办。保费设定方式不同：保费设定方式不同：保费设定方式不同：保费设定方式不同：社会保险的保险金额由国家统一规定社会保险的保险金额由国家统一规定,只保证基本需只保证基本需 求；商业保险的保险金额由投保人缴费能力和被求；商业保险的保险金额由投保人缴费能力和被 保险人的保险需求决定。保险人的保险需求决定。权利与义务的对等关系不同：权利与义务的对等关系不同：权利与义务的对等关系不同：权利与义务的对等关系不同：社会保险对于每个个人来说权利与义务不太对等，社会保险对于每个个人来说权利与义务不太对等，强调强调“社会公平社会公平”；而商业保险是一种合同契约行为，；而商业保险是一种合同契约行为，权利和义务相对对等，强调权利和义务相对对等，强调“个人公平个人公平”。十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）社会保障体系的构成社会保障体系的构成 社会保险：面向广大劳动者社会保险：面向广大劳动者 社会救助：面向贫困者社会救助：面向贫困者 社会福利：面向全体居民社会福利：面向全体居民 社会优抚：面向军人及军烈属社会优抚：面向军人及军烈属十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）社会保险体系的主要元素社会保险体系的主要元素（1 1）养老保险）养老保险（2 2）医疗保险）医疗保险（3 3）失业保险）失业保险（4 4）工伤保险）工伤保险（5 5）生育保险）生育保险十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）构成社会保险体系的主要元素构成社会保险体系的主要元素（1 1）养老保险养老保险养老保险养老保险:是国家和社会根据一定的法律和法规是国家和社会根据一定的法律和法规,为解决劳动者在达到国家规定为解决劳动者在达到国家规定 的解除劳动义务的劳动年龄界限的解除劳动义务的劳动年龄界限,或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生 活而建立的一种社会保险制度。活而建立的一种社会保险制度。（2 2）医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险:是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时,由国家或企业向其提供必由国家或企业向其提供必 需的医疗服务的一种制度。需的医疗服务的一种制度。（3 3）失业保险：失业保险：失业保险：失业保险：是为社会成员因非本人自愿原因失去劳动机会是为社会成员因非本人自愿原因失去劳动机会,从而丧失正常工资收从而丧失正常工资收 入来源时入来源时,提供必要的物质生活保障的社会保险。提供必要的物质生活保障的社会保险。（4 4）工伤保险工伤保险工伤保险工伤保险:是对劳动者因在生产经营活动中因意外事故造成的伤、残、亡或患职是对劳动者因在生产经营活动中因意外事故造成的伤、残、亡或患职 业性疾病时业性疾病时,提供必要的物质生活保障的社会保险。提供必要的物质生活保障的社会保险。（5 5）生育保险生育保险生育保险生育保险:是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力,失去正常工资收入来失去正常工资收入来 源时源时,提供基本生活保障的社会保险。提供基本生活保障的社会保险。十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市社会基本医疗保障体系上海市社会基本医疗保障体系1 1、城镇职工基本医疗保险（城保）、城镇职工基本医疗保险（城保）、城镇职工基本医疗保险（城保）、城镇职工基本医疗保险（城保）2 2、城镇居民基本医疗保险（居保）、城镇居民基本医疗保险（居保）、城镇居民基本医疗保险（居保）、城镇居民基本医疗保险（居保）3、小城镇社会保险（镇保）、小城镇社会保险（镇保）4、农村社会保险（农保）、农村社会保险（农保）5、外来务工人员综合保险（综保）、外来务工人员综合保险（综保）6、上海市社会医疗保险上海市社会医疗保险十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）医保政策解读医保政策解读上海市城镇上海市城镇职工职工基本医疗保险办基本医疗保险办法法（2000年年12月月1日起施行）日起施行）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市城镇上海市城镇职工职工基本医疗保险基本医疗保险 医医 保保 年年 度度每年的每年的4 4月月1 1日日至次年的至次年的3 3月月3131日日十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市城镇上海市城镇职工基本医疗保险基本医疗保险保障对象保障对象机关、事业单位、企业、社会团体等单位机关、事业单位、企业、社会团体等单位个体工商户个体工商户自由职业者自由职业者非正规劳动组织人员非正规劳动组织人员个保个保十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）公司个人养老保险22%8%医疗保险12%2%失业保险2%1%生育保险0.5%工伤保险0.5%合计37%11%十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）300%5300.0060%参保人月薪参保人月薪参保人月薪参保人月薪金高于全市金高于全市金高于全市金高于全市上年度在岗上年度在岗上年度在岗上年度在岗职工月平均职工月平均职工月平均职工月平均工资工资工资工资300300，以全市上年以全市上年以全市上年以全市上年度在职职工度在职职工度在职职工度在职职工月平均工资月平均工资月平均工资月平均工资的的的的300300作作作作为为为为缴费基数缴费基数缴费基数缴费基数参保人月薪参保人月薪参保人月薪参保人月薪金收入低于金收入低于金收入低于金收入低于全市上年度全市上年度全市上年度全市上年度在岗职工月在岗职工月在岗职工月在岗职工月平均工资平均工资平均工资平均工资6060的，以全的，以全的，以全的，以全市上年度在市上年度在市上年度在市上年度在岗职工月平岗职工月平岗职工月平岗职工月平均工资均工资均工资均工资6060作为缴费基作为缴费基作为缴费基作为缴费基数数数数15900.003180.00十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市城镇上海市城镇职工职工基本医疗保险缴费基数基本医疗保险缴费基数 M=M=个人上年度月平均工资个人上年度月平均工资 N=N=全市职工上年度月平均工资（去年为全市职工上年度月平均工资（去年为53005300元）元）个人缴费基数个人缴费基数:(下限下限31803180元元)N60%M N300%()N60%M N300%(上限上限1590015900元元)个人医疗金缴纳：个人医疗金缴纳：个人医疗金缴纳：个人医疗金缴纳：M M M M 2%2%2%2%单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和 单位医疗金缴纳：本单位个人缴费基数之和单位医疗金缴纳：本单位个人缴费基数之和单位医疗金缴纳：本单位个人缴费基数之和单位医疗金缴纳：本单位个人缴费基数之和12%12%12%12%10%10%计入计入统筹基金、统筹基金、2%2%计入地方附加医疗计入地方附加医疗 10%10%统筹基金中统筹基金中按规定计入个人帐户计入个人帐户十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市城镇上海市城镇职工基本医疗保险基本医疗保险单位单位单位单位缴费缴费缴费缴费（缴费基（缴费基数数1212）基本医疗基本医疗保险费保险费地方附加地方附加基金基金缴费基数缴费基数2%2%缴费缴费基数基数10%10%缴费缴费基数基数2%2%个人帐户个人帐户个人帐户个人帐户全部全部一定一定额度额度统筹统筹基金基金门急诊门急诊门急诊门急诊门诊大病门诊大病门诊大病门诊大病（恶性肿瘤恶性肿瘤放、化疗；放、化疗；尿毒症透析）尿毒症透析）住院住院住院住院大部分大部分自负自负15001500元元，附加，附加基金付基金付50-7050-70，其余自负其余自负统筹基金付统筹基金付8585，其余自负其余自负自负自负自负自负1500150015001500元元元元，统，统，统，统筹基金付筹基金付筹基金付筹基金付85858585，其余自负其余自负其余自负其余自负个人个人个人个人缴费缴费缴费缴费（缴费基（缴费基数数2 2）基本医疗基本医疗保险费保险费统筹基金最高支付统筹基金最高支付限额限额7 7万元，超出万元，超出部分由附加基金支部分由附加基金支付付8080，其余自负，其余自负十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）支付 门急诊、住院、门诊大病 社会医保与社会医保与个人个人帐户构成示意图帐户构成示意图 单位缴费单位缴费 2%2%地方附加地方附加 工资工资12%12%12%12%10%10%统筹基金统筹基金 定额计入定额计入 个人缴费个人缴费 全部全部 帐户资金帐户资金 工资工资2%2%2%2%(社保卡社保卡)十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）单位缴费计入个人帐户部分的标准单位缴费计入个人帐户部分的标准年龄分段年龄分段计入金额计入金额 3434岁以下岁以下岁以下岁以下 140140元元元元/年年年年11.6711.67元元元元/月月月月在在在在职职职职职职职职工工工工3434岁岁岁岁-44-44岁岁岁岁 280280元元元元/年年年年 23.3323.33元元元元/月月月月 4545岁以上岁以上岁以上岁以上 420420元元元元/年年年年3535元元元元/月月月月74岁以下岁以下1120元元/年年 93.33元元/月月退退休休职职工工75岁以上岁以上1260元元/年年105元元/月月超出超出“三康险的投保范围三康险的投保范围”十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市城镇上海市城镇职工职工基本医疗保险办法基本医疗保险办法老人、中人、新人的划分标准老人、中人、新人的划分标准老人、中人、新人的划分标准老人、中人、新人的划分标准:老人：老人：老人：老人：2000.12.312000.12.312000.12.312000.12.31前已办理退休手续前已办理退休手续前已办理退休手续前已办理退休手续(最小年龄男最小年龄男最小年龄男最小年龄男68686868岁岁岁岁.女女女女58585858岁岁岁岁)中人：中人：中人：中人：2000.12.312000.12.312000.12.312000.12.31前参加工作，前参加工作，前参加工作，前参加工作，2001.1.12001.1.12001.1.12001.1.1后退休后退休后退休后退休 中人中人中人中人1:1955.12.311:1955.12.311:1955.12.311:1955.12.31前出生前出生前出生前出生(最小年龄最小年龄最小年龄最小年龄52525252岁岁岁岁)中人中人中人中人2:1956.1.12:1956.1.12:1956.1.12:1956.1.1至至至至1965.12.311965.12.311965.12.311965.12.31出生出生出生出生(52(52(52(52岁岁岁岁-42-42-42-42岁岁岁岁)中人中人中人中人3:1966.1.13:1966.1.13:1966.1.13:1966.1.1后出生后出生后出生后出生(最大年龄最大年龄最大年龄最大年龄42424242岁岁岁岁)新人：新人：新人：新人：2001.1.12001.1.12001.1.12001.1.1后新参加工作后新参加工作后新参加工作后新参加工作(最大年龄最大年龄最大年龄最大年龄30303030岁左右岁左右岁左右岁左右)（2008.1.12008.1.12008.1.12008.1.1起划入起划入起划入起划入中人中人中人中人3 3 3 3）老人体弱价格高，投保三康要赶早！老人体弱价格高，投保三康要赶早！老人体弱价格高，投保三康要赶早！老人体弱价格高，投保三康要赶早！新人保障很不高，投保三康很必要！新人保障很不高，投保三康很必要！新人保障很不高，投保三康很必要！新人保障很不高，投保三康很必要！十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）中人中人1自负自负30%中人中人2自负自负40%中人中人3自负自负50%起付线起付线1500元元 帐户段（历年帐户段（历年.当年当年）基本医疗保险基本医疗保险:中人中人1报销报销70%中人中人2报销报销60%中人中人3报销报销50%医疗保险 门、急诊十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）自负自负15%自负自负20%地方附加医疗地方附加医疗保险报销保险报销80%80%基本医疗保险基本医疗保险报销报销85%85%起付线起付线15001500元元(历年帐户金额可抵充历年帐户金额可抵充)封顶线封顶线7000070000元元医疗保险 住院医疗十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）医疗保险医疗保险门诊大病门诊大病 封顶线封顶线7000070000元元 自负自负15%(历年帐户金额可抵充历年帐户金额可抵充)自负自负20%基本医疗保基本医疗保险报销险报销85%85%地方附加医疗地方附加医疗保险报销保险报销80%80%十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）项目项目门、急诊门、急诊住院医疗住院医疗门诊大病门诊大病帐户帐户段段起付起付线线自负自负比率比率帐户帐户段段起付起付线线自负自负比率比率帐户帐户段段起付起付线线自负自负比率比率中人中人1中人中人2中人中人3中人医保中人医保“自负部分自负部分”表表格：格：十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）住住 院院 医医 疗疗 保保 险险 案案 例例 张阿姨张阿姨,1961,1961年年1010月出生，今年月出生，今年4 46 6岁岁,国营单位职国营单位职工，年收入工，年收入2 2万万元元，人到中年患子宫肌瘤，住院接受，人到中年患子宫肌瘤，住院接受“全子宫切除手术全子宫切除手术”，该手术不算大手术，前后共住院，该手术不算大手术，前后共住院1313天天,住院住院诊疗费用为诊疗费用为65006500元元，医保帐户已用完，问，医保帐户已用完，问张阿姨的自负额为多少？张阿姨的自负额为多少？答答:张阿姨属于中人第张阿姨属于中人第2 档档,起付线以下的全部由职工自负起付线以下的全部由职工自负1500150015001500元元元元;起付线以上封顶线以下由职工承担起付线以上封顶线以下由职工承担1515%(65006500 -1500-1500）1515%=750750750750元元元元 总计：总计：2250元元 十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）门门 诊诊.住住 院院 医医 疗疗 保保 险险 案案 例例 小孙，男，今年小孙，男，今年2424岁，岁，20012001年年1 1月月1 1日以后参加工作，年日以后参加工作，年收入约收入约4 4万万元。某日不幸发生意外事故元。某日不幸发生意外事故,导致导致左腿腓骨骨折左腿腓骨骨折,急急诊费用诊费用25002500元元，住院费用，住院费用67006700元元，植入进口钢钉费用，植入进口钢钉费用80008000元元，医保帐户有医保帐户有500500元元。问小孙的自负额为多少？。问小孙的自负额为多少？门门 诊诊 ：500(500(帐户段帐户段)+1500()+1500(起付段起付段)+500)+500 50%(50%(共付段共付段)=2250 =2250元元 住住 院院 ：15001500(起付段起付段)[phone]%15%(共付段共付段)=22802280元元进口钢钉：进口钢钉：80008000元元自付总计：自付总计：自付总计：自付总计：2250+2250+2250+2250+2280+2280+2280+2280+8000=8000=8000=8000=12121212530530530530元元元元社保支付社保支付社保支付社保支付:500:500:500:500 50%50%50%50%5200520052005200 85%=467085%=467085%=467085%=4670元元元元十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）项目 门、急诊 住院医疗 门诊大病 帐户段帐户段1500元元历年帐户金额历年帐户金额可抵充可抵充历年帐户金额历年帐户金额可抵充可抵充起付段起付段1500元元1500元元无无共负段共负段1000元元（50%）525元元（15%）750元元（15%）个人自负小计个人自负小计 40004000元元元元20252025元元元元750750元元元元医保支付小计医保支付小计1000元元（50%）2975元元（85%）4250元元（85%）门急诊、住院、大病对照表门急诊、住院、大病对照表王先生属王先生属中人中人中人中人3 3，历年帐户金额历年帐户金额1500元，若门急诊（或住院、元，若门急诊（或住院、或门诊大病）医疗费用或门诊大病）医疗费用5000元，问自负额为多少？元，问自负额为多少？十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）示示例例：王王先先生生，46岁岁，因因肝肝癌癌入入院院治治疗疗，手手术术费费、住住院院费费5万万元元，术术后后化化疗疗18万万元元（其其中中进进口口针针剂剂12万万元元），其其他他医医保保范范围围外外的的诊诊疗疗费费（光光疗疗、药药疗疗）、药药费费、护护理理费、营养费等费、营养费等8万元，共花费万元，共花费31万元。万元。其他其他8万元万元自负自负自负自负8000080000元元元元化疗化疗18万元万元统筹统筹8528775元元自负自负13445元元进口针剂自负进口针剂自负进口针剂自负进口针剂自负120000120000元元元元附加基金附加基金8017780元元手术费、住院费手术费、住院费5万元万元起付线起付线1500元元统筹统筹8541225元元自负自负自负自负15%15%72757275元元元元自负合计自负合计222220222220元元十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）医保政策解读医保政策解读上海市城镇上海市城镇居民居民 基本医疗保险试行基本医疗保险试行办法办法（2008年年1月月1日起施行）日起施行）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市城镇居民基本医疗保险上海市城镇居民基本医疗保险 2008.1.1 年龄年龄社保社保筹资筹资(元元年年）个人个人缴费缴费（元（元年年）门急诊门急诊(自负自负)住院住院(自负自负)门急诊门急诊(社区社区.一级一级医院自负医院自负）70岁岁以上以上150024050304060-69岁岁120036050404018-59岁岁7004801000元以元以上上50501000元以元以上上40中小学生中小学生.婴幼儿婴幼儿26060505040超出超出“三康险三康险”的投保范围的投保范围不是不是“三康险三康险”的主要销售对象的主要销售对象十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）示例：王先生，示例：王先生，46岁，因肝癌入院治疗，手术费、住岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院费院费5万元万元;术后化疗术后化疗18万元（其中万元（其中进口进口针剂针剂12万元）万元）;其他医保范围外其他医保范围外的诊疗费（光疗、药疗）、药费、的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、营养费等护理费、营养费等8万元，共花费万元，共花费31万元。万元。居保居保居保居保50%50%2500025000元元元元自负自负自负自负50%50%2500025000元元元元手术费、住院费手术费、住院费手术费、住院费手术费、住院费5 5万元万元万元万元其他其他其他其他8 8万元万元万元万元自负自负自负自负8000080000元元元元化疗化疗化疗化疗1818万元万元万元万元医保医保医保医保2950029500元元元元自负自负自负自负2950029500元元元元起付线起付线起付线起付线10001000元元元元进口针剂自负进口针剂自负进口针剂自负进口针剂自负120000120000元元元元自负合计自负合计255500255500元元十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市社会基本医疗保障体系上海市社会基本医疗保障体系城镇城镇职工职工基本医疗保险基本医疗保险城镇城镇居民居民基本医疗保险基本医疗保险小城镇社会保险（镇保）小城镇社会保险（镇保）农村社会保险（农保）农村社会保险（农保）外来务工人员综合保险外来务工人员综合保险十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）上海市少儿学生医疗保险上海市少儿学生医疗保险上海市城镇居民基本医疗保险试行办法上海市城镇居民基本医疗保险试行办法(住院住院.门门诊诊报销报销50%)替代：替代：原上海市中小学生和婴幼儿住院原上海市中小学生和婴幼儿住院.门诊大病门诊大病基本医疗保障试行办法基本医疗保障试行办法(住院住院.门诊大病门诊大病报销报销50%)红红+字会少儿住院医疗互助基金字会少儿住院医疗互助基金(免免赔额以上报销赔额以上报销50%)国寿学生国寿学生.幼儿平安保险幼儿平安保险(可附加住可附加住院医疗院医疗.住院津贴住院津贴.意外医疗险意外医疗险)十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）我国目前社会医疗保险制度的我国目前社会医疗保险制度的缺陷：缺陷：1 1.帐户段帐户段.自负自负段段.共付段的自负部分都要自己承担共付段的自负部分都要自己承担。2 2.门诊大病只负责很少部分重大疾病的医疗费用，不门诊大病只负责很少部分重大疾病的医疗费用，不 负责手术的费用。负责手术的费用。4 4.中人中人3 3（包括原（包括原新人）的自负额多新人）的自负额多,帐户金帐户金 额少额少,随着年龄增大的负担将更重。随着年龄增大的负担将更重。3.3.很多特效药很多特效药.医疗设备未列入医保范围。医疗设备未列入医保范围。5.5.医保的覆盖面广医保的覆盖面广,而覆盖程度低而覆盖程度低 ,不足以不足以 满足各层次满足各层次(特别是高层次特别是高层次)医疗的需求。医疗的需求。十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）32医保医保不报不报的项目的项目药品药品基基本本医医疗疗保保险险药药品品目目录录以以外外的的所所有有药药品，绝大多数品，绝大多数进口特效药进口特效药不在不在目录目录内。内。“甲甲类类目目录录”药药品品按按医医保保规规定定支支付付；“乙乙类类目目录录”药药品品先先由由参参保保人人员员自自付付一一定定比比例例，再按医保规定支付。再按医保规定支付。透析使用的人血白蛋白 10g 500600元十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）33医保医保不报的项目的项目医疗服务设施医疗服务设施就（转）诊和会诊的交通费，急救车费；就（转）诊和会诊的交通费，急救车费；住院期间的膳食费，门诊煎药费；住院期间的膳食费，门诊煎药费；陪客费、护工费、洗理费等服务费用；陪客费、护工费、洗理费等服务费用；特需服务项目和服务设施费用；特需服务项目和服务设施费用；十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）34医保医保不报不报的项目的项目诊疗项目诊疗项目1、服务项目类、服务项目类挂号费、病历工本费、磁卡工本费等挂号费、病历工本费、磁卡工本费等出诊费、会诊费等出诊费、会诊费等特需医疗服务项目特需医疗服务项目2、非疾病治疗项目类、非疾病治疗项目类各种美容、整形、矫形、健美项目各种美容、整形、矫形、健美项目各种健康体检，预防、保健性诊疗项目各种健康体检，预防、保健性诊疗项目各种健康体检，预防、保健性诊疗项目各种健康体检，预防、保健性诊疗项目各种医疗咨询、健康预测诊疗、医疗鉴定项目各种医疗咨询、健康预测诊疗、医疗鉴定项目十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）35医保医保不报不报的项目的项目诊疗项目诊疗项目3、诊疗设备及医用材料类、诊疗设备及医用材料类电电子子束束CT、PET、眼眼科科准准分分子子激激光光治治疗疗仪仪、微微电电极极导导向向立立体体定定向向治治疗疗术术（帕帕金金森森病病）等等大大大大型型型型医疗仪器设备医疗仪器设备医疗仪器设备医疗仪器设备进行的检查、治疗项目进行的检查、治疗项目进行的检查、治疗项目进行的检查、治疗项目各各种种保保保保健健健健、按按按按摩摩摩摩、康康康康复复复复、检检检检查查查查、治治治治疗疗疗疗器器器器械械械械和和和和用用用用品品品品：如如颈颈托托、胃胃托托、肾肾托托、皮皮下下给给药药装装置置、心心脏脏BP机机、义义齿齿、义义眼眼、义义肢肢、助助听听器器、轮轮椅椅、健身按摩器，各种磁疗用品等健身按摩器，各种磁疗用品等十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）36医保医保不报不报的项目的项目诊疗项目诊疗项目4、治疗项目类、治疗项目类各类器官或组织移植各类器官或组织移植各类器官或组织移植各类器官或组织移植的器官源或组织源费用，移的器官源或组织源费用，移植费用植费用气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目抗肿瘤细胞免疫疗法（如抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）细胞治疗等）以上各类诊疗项目范围发生的费用，包括使用以上各类诊疗项目范围发生的费用，包括使用相关相关相关相关医疗仪器、设备、材料进行相关检查、化验、手术医疗仪器、设备、材料进行相关检查、化验、手术医疗仪器、设备、材料进行相关检查、化验、手术医疗仪器、设备、材料进行相关检查、化验、手术和用药治疗和用药治疗和用药治疗和用药治疗等项目所发生的医疗费用，基本医疗保等项目所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付险基金不予支付保而不包保而不包十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）其其 他他 保保 险险 1）总工会职工保险总工会职工保险2）外来人员综合保险外来人员综合保险3）家政服务综合保险家政服务综合保险上海市社会养老保险上海市社会养老保险十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）2008年职工及用人单位年职工及用人单位社会养老保险缴费标准社会养老保险缴费标准 个人缴费：个人缴费：个人缴费：个人缴费：个人缴费基数个人缴费基数：按职工本人上年度月平均工资确定。：按职工本人上年度月平均工资确定。个人缴费基数的上限和下限，按本市职工上年度平均个人缴费基数的上限和下限，按本市职工上年度平均工资的工资的300%(上限上限8676元）和元）和60%（下限（下限1735元）元）确定，确定，其数值根据全市职工月平均工资计算，按四舍五入原则其数值根据全市职工月平均工资计算，按四舍五入原则先进到角再进到元。先进到角再进到元。个人缴费比例个人缴费比例8%8%单位缴费单位缴费单位缴费单位缴费：单位缴费基数单位缴费基数：按本单位全部职工的个人缴费基数之和：按本单位全部职工的个人缴费基数之和确定。确定。单位缴费比例单位缴费比例2222十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）社会养老保险缴费比例社会养老保险缴费比例M=M=个人上年度月平均工资个人上年度月平均工资 N=N=本市职工上年度月平均工资（今年为本市职工上年度月平均工资（今年为53005300元）元）1)1)个人缴费基数：个人缴费基数：N60%(3180N60%(3180元元)MN300%(15900)MN300%(15900元元)个人缴纳个人缴纳:M:M8%(8%(全部计入个人帐户全部计入个人帐户)2)2)单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和 单位缴纳：本单位个人缴费基数之和单位缴纳：本单位个人缴费基数之和22%22%3%3%计入个人帐户计入个人帐户19%19%计入社会统筹计入社会统筹22%22%十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）个人社会养老保险缴费实例个人社会养老保险缴费实例 假假设上年度市月平均工资为设上年度市月平均工资为53005300元，小赵去年月平元，小赵去年月平均工资为均工资为30003000元元，问小赵的养老金个人应缴多少？，问小赵的养老金个人应缴多少？30003000元元（本人本人）8%=240 8%=240元元 假假设上年度市月平均工资为设上年度市月平均工资为28922892元，小钱去年月平元，小钱去年月平 均工资为均工资为1 16 6000000元元，问小钱的养老金个人应缴多少？，问小钱的养老金个人应缴多少？1590015900元（元（上限上限）8%=8%=1 1272272元元 假假设上年度市月平均工资为设上年度市月平均工资为53005300元，小钱去年月平元，小钱去年月平均工资为均工资为10001000元元，问小钱的养老金个人应缴多少？，问小钱的养老金个人应缴多少？17351735元（元（下限下限）8%=8%=139139元元十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）19931993年后参加工作：年后参加工作：1)缴费缴费未满未满15年年:一次性领取个人帐户金额（含利息）其中个人缴费部分一次性领取个人帐户金额（含利息）其中个人缴费部分 2)缴费缴费已满已满15年年:基础养老金基础养老金=上年度全市职工月平均工资上年度全市职工月平均工资缴费年数缴费年数缴费年数缴费年数%个人帐户养老金个人帐户养老金=个人帐户储存额（含利息）个人帐户储存额（含利息）A A社会养老保险金领取标准社会养老保险金领取标准 50岁岁(A=195)55岁岁(A=170)60岁岁(A=139)65岁岁(A=101)十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）十年期产品销售轮训课程（第一阶段）19921992年底以前参加工作：年底以前参加工作：缴费年限（含缴费年限（含“虚帐实记虚帐实记”记帐年限）累计满记帐年限）累计满15年年:基础养老金基础养老金=上年度全市职工月平均工资上年度全市职工月平均工资缴费年数缴费年数%个人帐户养老金个人帐户养老金=个人帐户储存额（含利息）个人帐户储存额（含利息）A 过渡性养老金过渡性养老金=“虚帐实记虚帐实记”的金额及其利息的金额及其利息120 社会养老保险金领取标准社会养老保险金领取标准 50岁岁(A=195)55岁岁(A=170)60岁岁(A=139)65岁岁(A=101)