肩关节镜技术.pptx

肩关肩关节镜技技术骨科关节病区王青1近近20年来，膝关年来，膝关节镜外科外科获得了很大的得了很大的成功，大家成功，大家对关关节镜技技术有了有了进一步的一步的认识，开始逐步把重点放到肩关，开始逐步把重点放到肩关节上来，肩上来，肩关关节的解剖地位比的解剖地位比较特殊，如不能上止血特殊，如不能上止血带，邻近有重要的血管及神近有重要的血管及神经，因此，其，因此，其手手术方法及原方法及原则异于膝关异于膝关节镜。2肩关肩关节镜手手术关关节镜手手术和切开手和切开手术的主要区的主要区别得到一个完整、清晰的手得到一个完整、清晰的手术视野野肩关肩关节镜手手术，一根微小的毛，一根微小的毛细血管可能会使血管可能会使视野血野血红一片。一片。这根血管流入肩关根血管流入肩关节内的血液是病人的血内的血液是病人的血压、关、关节内或肩峰下内或肩峰下压力和液体流速平衡的力和液体流速平衡的结果。果。获得清晰的得清晰的视野：野：假假设无特殊医学禁忌无特殊医学禁忌证，主，主张收收缩压维持在持在=100mmHg 适适应病人的收病人的收缩压，关，关节镜泵的的压力力维持在持在60mmHg，生理，生理盐水作水作为灌注液灌注液3易出血的某些区域：如喙突区域、内易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩肩峰下滑囊和喙肩韧带前前侧部部 分分区域。区域。可用等离子射可用等离子射频汽化汽化仪，进行有效行有效的止血。的止血。可用肩关可用肩关节灌注系灌注系统调整关整关节内内压力及流速等力及流速等4肩关肩关节镜外科的手外科的手术准准备 器械准器械准备基本器械可与膝关基本器械可与膝关节镜外科相同，但灌水系外科相同，但灌水系统最最好用好用泵，因，因为肩关肩关节不能上止血不能上止血带，所以要，所以要维持持通通过关关节腔内的液腔内的液压来止血。如来止血。如实在没有在没有泵，那，那么要用么要用4个个3000ml液体袋串液体袋串连，悬吊于距患者心吊于距患者心脏lm高水平，高水平，进行冲洗。行冲洗。除了常用的刨削系除了常用的刨削系统各种刨刀及球各种刨刀及球锉外，等离子外，等离子系系统是不能缺少的。因是不能缺少的。因为它既能切割又能止血，它既能切割又能止血，是肩关是肩关节外科所必需的器械。外科所必需的器械。5器械准器械准备 为了便于交了便于交换各入路，所从交各入路，所从交换棒棒(wissinger rod)也是必需的。也是必需的。此外，由于肩关此外，由于肩关节镜外科有外科有许多特殊手多特殊手术，每一，每一种特殊手种特殊手术都有一套特殊器械，都有一套特殊器械，这些是必些是必须备用用的。如做盂唇修复的器械、肩袖器械及肩峰成形的。如做盂唇修复的器械、肩袖器械及肩峰成形术器械等。器械等。6(二二)患者的体位患者的体位患者需全麻，常用的体位患者需全麻，常用的体位为侧卧位，半坐位。卧位，半坐位。侧卧位卧位：患者：患者侧卧位，患卧位，患侧向上。患肢要向上。患肢要进行行悬吊吊牵引，引，悬吊重量吊重量为4.54-6.81kg(1015磅磅)，绝对不可超不可超过9.08kg(20磅磅)，否，否则可造成不可逆可造成不可逆性神性神经丛损伤。因肩盂前因肩盂前倾，患者不要正，患者不要正侧卧，而要后卧，而要后倾15 30，盂肱关，盂肱关节手手术时，使患肢，使患肢处于外展于外展70、前、前曲曲15的位置；如要做肩峰下滑囊手的位置；如要做肩峰下滑囊手术，则上肢上肢外展要外展要缩减到减到15 20，因此，因此牵引架必引架必须可可调节角度，以适角度，以适应各种不同的需要。各种不同的需要。7患者的体位患者的体位 2半坐位：患者仰坐于手半坐位：患者仰坐于手术台上，台上，头侧屈屈70 80，患者，患者头固定在固定在头架上。患肩要露出在手架上。患肩要露出在手术台外，露出整个肩胛骨区，并使患肢可自由活台外，露出整个肩胛骨区，并使患肢可自由活动。本方法的本方法的优点是如需改做切开手点是如需改做切开手术，不需另行，不需另行换位置和位置和铺巾，而且巾，而且术中所中所观察到的关察到的关节内解剖位内解剖位置，如日常所置，如日常所见方位相符。方位相符。但本体位的缺点是有但本体位的缺点是有时观察关察关节前部不方便，前部不方便，这是由于是由于对上肢没有足上肢没有足够的的牵引所致。引所致。8肩关肩关节镜的入路的入路要做好肩关要做好肩关节镜的入路，必的入路，必须要搞清几个解要搞清几个解剖剖标记，因，因为所有入路的定位，都要依靠所有入路的定位，都要依靠这几个几个标记。这些解剖些解剖标记是是肩峰的前外后肩峰的前外后缘、肩、肩锁关关节及喙突及喙突。一旦关一旦关节腔内灌注液体后，如有皮下水腔内灌注液体后，如有皮下水肿，就很就很难找到找到这几个解剖几个解剖标记。9肩关肩关节镜的入路的入路10入路入路入路位置不当会使整个关入路位置不当会使整个关节镜手手术的操作的操作过程碰程碰到很多的障碍。到很多的障碍。常用入路：后常用入路：后侧入路，前入路，前侧入路，入路，5点点钟位入路，位入路，前上外前上外侧入路，入路，Port of Wilmington入路和后外入路和后外侧入路入路首先建立后首先建立后侧入路后，建立其他入路入路后，建立其他入路皮肤切口前用腰穿皮肤切口前用腰穿针确定适当的确定适当的进入角度入角度交交换棒在定位棒在定位针的旁的旁边向下走行向下走行交交换棒上套上鞘管棒上套上鞘管11A:后后侧入路入路B:前前侧入路入路C:前上外前上外侧入路入路D:Port of Wilmington 入路入路E:后外后外侧入路入路F:5点点钟入路入路12后入路后入路:肩关肩关节镜从从创建后入路开始。建后入路开始。经该入路将关入路将关节镜插入到插入到肩关肩关节内和肩峰下内和肩峰下间隙。隙。典型后入路大典型后入路大约设置在距肩峰后外置在距肩峰后外侧向下向下2cm向内向内1cm处。也有采用。也有采用标记下下3cm、内、内侧lcm的，此的，此处是个是个软的空的空隙，隙，刚好在好在冈下肌与小下肌与小圆肌之肌之间。保保证后入路正确后入路正确设置的方法置的方法还包括包括术者用手者用手术肩同肩同侧的的手触摸骨手触摸骨标志，将中指置于喙突上，食指直接置于肩志，将中指置于喙突上，食指直接置于肩锁关关节后与肩胛后与肩胛冈前之前之间的的窝内。然后用拇指感内。然后用拇指感觉“软点点”，这是是冈下肌和小下肌和小圆肌群之肌群之间的肌的肌间隙。隙。131415盂肱关盂肱关节镜的后入路与的后入路与进入入肩峰下肩峰下间隙隙的后入的后入路是同一皮肤人口。路是同一皮肤人口。完成盂肱关完成盂肱关节镜之后，撤出后入路套管和套管之后，撤出后入路套管和套管针。用套管。用套管针触及肩峰的后触及肩峰的后缘，然后将套管，然后将套管针向前插入到肩峰下面。取出套管向前插入到肩峰下面。取出套管针，插入关，插入关节镜。16肩关肩关节镜的入路的入路(2)前上入路：前上入路：为常用前方入路，位于喙常用前方入路，位于喙突外突外侧，处于喙突与肩峰前于喙突与肩峰前缘联线的中点，的中点，它事它事实上是上是处于肩袖隙在肱二于肩袖隙在肱二头肌腱前方。肌腱前方。常作常作为手手术器械的入路，但也可用作关器械的入路，但也可用作关节镜入路。入路。17盂中入路盂中入路：位于前上入路下：位于前上入路下25cm，必，必须处于于喙突外，大喙突外，大约在肩胛下肌的上在肩胛下肌的上缘。其他前入路其他前入路：根据手：根据手术者的者的习惯和不同的需要，和不同的需要，可采用其他可采用其他辅助的前入路。助的前入路。18操作的方法是做好后入路后，放入关操作的方法是做好后入路后，放入关节镜与套管，与套管，关关节镜可直接向前推，直至前方皮肤，在皮下可可直接向前推，直至前方皮肤，在皮下可见到亮光，然后在此到亮光，然后在此处插入插入针头。用后方。用后方进入的入的关关节镜观察其方位，如方位正确安全，可在此做察其方位，如方位正确安全，可在此做切口，作切口，作为入入路。路。如患者如患者较胖，可当后方入路的关胖，可当后方入路的关节镜头抵住前方抵住前方关关节囊囊时，拔出关，拔出关节镜，插入交，插入交换棒，使棒在皮棒，使棒在皮下隆起。在此下隆起。在此处切开皮肤，把棒伸出体外，然后切开皮肤，把棒伸出体外，然后用另一套管，沿棒用另一套管，沿棒进入关入关节腔，完成建立另一入腔，完成建立另一入路的步路的步骤。如有两个前入路的。如有两个前入路的话，两个人路之，两个人路之间距离至少有距离至少有lcm。192021选择恰当的工作鞘管恰当的工作鞘管通常使用通常使用5.5mm,7.0mm和和8.5mm的鞘的鞘管，同管，同时带有螺有螺纹，这样可以防止滑脱。可以防止滑脱。22选择合适的穿梭器械合适的穿梭器械有效的穿透有效的穿透软组织进行行缝线穿梭穿梭23选择合适的操作器械合适的操作器械关关节镜下直下直视下下,在关在关节腔内通腔内通过合适的手合适的手术器械来器械来进行手行手术操作。（部分如下）操作。（部分如下）1)缝线抓抓钳和和组织抓抓钳2）滑）滑动剪剪线器器3）推）推结器器4）Bankart 挫挫24SMC打打结方式方式211方式方式252627相关疾病相关疾病肩周炎肩周炎肩周炎的定肩周炎的定义在我国，很多医生甚至患者在我国，很多医生甚至患者都都对“肩周炎肩周炎”这一名称一名称“耳熟能耳熟能详”，所有，所有不明原因的肩痛都被不明原因的肩痛都被归结于于“肩周炎肩周炎”。实际上，上，“肩周炎肩周炎”并非并非单纯从字面上理解。根据从字面上理解。根据国国际通用的通用的诊断，断，“肩周炎肩周炎”更加更加专业的的术语，应该叫做叫做“冻结肩肩”（Frozen Shoulder）或）或“粘粘连性关性关节囊炎囊炎”（adhesive capsularitis），即肩关），即肩关节原原发或或继发性的僵性的僵硬，硬，导致肩部疼痛和活致肩部疼痛和活动度度丧失。失。28相关疾病相关疾病肩周炎肩周炎由于我国肩关由于我国肩关节外科的外科的专业化程度不高，化程度不高，导致很多肩痛的患者被致很多肩痛的患者被误诊为“肩周炎肩周炎”.最常最常见的与的与“肩周炎肩周炎”相混淆的疾病有相混淆的疾病有“肩肩关关节周周围撞撞击症症”、“肩袖肩袖损伤”、“关关节盂唇盂唇损伤”等，等，虽然上述疾病可以然上述疾病可以导致一定致一定程度的程度的“继发性肩周炎性肩周炎”（继发性关性关节僵硬）僵硬），但与，但与“原原发性肩周炎性肩周炎”相比，在相比，在临床表床表现、治治疗手段和手段和预后上具有后上具有较大差异。大差异。29相关疾病相关疾病肩周炎肩周炎原原发性肩周炎患者常主性肩周炎患者常主诉肩关肩关节疼痛，活疼痛，活动受限受限，没有明，没有明显的外的外伤史。史。与其他肩关与其他肩关节疾病相区疾病相区别的是，的是，肩周炎患者肩周炎患者的肩关的肩关节主主动和被和被动活活动度都明度都明显降低降低。临床体床体检中中发现肩关肩关节外展、外旋、内旋等各外展、外旋、内旋等各个方向活个方向活动度都明度都明显较对侧降低，尤其是肩降低，尤其是肩关关节外旋明外旋明显受限。受限。30相关疾病肩周炎31肩周炎肩周炎治治疗对于于缓解关解关节僵硬，恢复关僵硬，恢复关节活活动度的治度的治疗方方式包括：式包括：1）麻醉下手法松解，在麻醉状）麻醉下手法松解，在麻醉状态下，通下，通过手法松解关手法松解关节周周围的粘的粘连组织，以恢复肩，以恢复肩关关节活活动度。然而松解手法有一定度。然而松解手法有一定难度，不度，不同手法可能同手法可能疗效不同。另外手法松解有骨折、效不同。另外手法松解有骨折、关关节脱位、肩袖脱位、肩袖损伤、臂、臂丛神神经损伤、关、关节周周围软组织损伤等并等并发症。因而采用症。因而采用这种治种治疗方式需要慎重。方式需要慎重。32肩周炎肩周炎治治疗2）关）关节镜手手术松解，随着近年来关松解，随着近年来关节镜微微创外科技外科技术和和设备的的进步，逐步，逐渐成成为治治疗“肩周肩周炎炎”关关节僵硬的重要手段。僵硬的重要手段。镜下松解下松解术主要包括主要包括切除肩袖切除肩袖间隙隙处的炎症滑膜的炎症滑膜松解盂肱上松解盂肱上韧带、喙肱、喙肱韧带和前方关和前方关节囊囊松解肩胛下肌腱，分离肩下方关松解肩胛下肌腱，分离肩下方关节囊囊术后后对于于缓解肩周炎的疼痛和恢复关解肩周炎的疼痛和恢复关节活活动度，度，具有明具有明显疗效。因而关效。因而关节镜下松解下松解术对于保守于保守治治疗无效的肩周炎病例，是一种良好的治无效的肩周炎病例，是一种良好的治疗手手段。段。33肩峰下撞肩峰下撞击症症 肩峰下肩峰下间隙中有自隙中有自内向外走行的内向外走行的冈上肌腱，上肌腱，又被称作又被称作“冈上肌出口上肌出口”，正常情况下，正常情况下，肩袖、滑囊等肩袖、滑囊等结构和喙肩弓之构和喙肩弓之间，在运，在运动中中不不发生接触。当病理状生接触。当病理状态下，下，肱骨肱骨头与与组成成喙肩弓的肩峰前喙肩弓的肩峰前缘、喙肩、喙肩韧带等等结构构发生撞生撞击时，导致其中的滑囊、致其中的滑囊、冈上肌腱上肌腱损伤出出现的症状，即肩峰下撞的症状，即肩峰下撞击症症(subacromial impingement）。）。34肩峰下撞肩峰下撞击症症症状：症状：肩部疼痛，抱怨夜肩部疼痛，抱怨夜间疼痛，痛醒，影疼痛，痛醒，影响睡眠。患者响睡眠。患者难以指出具体明确的疼痛部位。以指出具体明确的疼痛部位。患者常主患者常主诉因肩不能充分外展而因肩不能充分外展而导致手致手难以以举过头。体体检：主主动或被或被动的肩外展活的肩外展活动度明度明显受限，受限，可能伴有一定程度的肩内旋受限。可能伴有一定程度的肩内旋受限。肩外展、肩外展、外旋、内旋肌力基本正常外旋、内旋肌力基本正常症状症状诱发试验：Neer征、征、Hawkins征阳性征阳性，而肩峰下封，而肩峰下封闭后后消失消失 35肩峰下撞肩峰下撞击症症（1）Neer试验：检查者立者立于患者背后，一手固定肩于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈向下；然后使患肩前屈过顶。如果。如果诱发出疼痛，即出疼痛，即为阳性。阳性。该试验的机理是的机理是人人为地使地使“肱骨大肱骨大结节”与与“肩峰前下肩峰前下缘”发生撞生撞击，从而，从而诱发疼痛。疼痛。36肩峰下撞肩峰下撞击症症（2）Hawkins试验：检查者立于患者后方，使患者立于患者后方，使患者肩关者肩关节内收位前屈内收位前屈90度，肘关度，肘关节屈曲屈曲90度，度，前臂保持水平。前臂保持水平。检查者用者用力使患力使患侧前臂向下致肩关前臂向下致肩关节内旋，出内旋，出现疼痛者疼痛者为试验阳性。阳性。该试验的机理是的机理是人人为地使肱骨大地使肱骨大结节和和冈上肌腱从后外方向前内撞上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩肩峰、喙突、喙肩韧带形成的形成的“喙肩弓喙肩弓”。37肩峰下撞肩峰下撞击症症 诊断：断：结合症状、体合症状、体检、影像学、影像学检查，诊断并不困断并不困难。关。关键是是预先先对这种疾病种疾病应有所了解，才会考有所了解，才会考虑到到这个个诊断。断。对于明于明确有肩峰下撞确有肩峰下撞击症的患者，要排除可能存症的患者，要排除可能存在的肩袖在的肩袖损伤，如果肩袖，如果肩袖损伤影响功能的，影响功能的，重点是重点是损伤肩袖的治肩袖的治疗。382024/5/8 周三周三39肩峰下撞肩峰下撞击症症治治疗肩峰下撞肩峰下撞击首先可以首先可以试行封行封闭治治疗，局封的关，局封的关键是将是将药物准确注射到物准确注射到“肩峰下肩峰下间隙隙”。肩。肩峰下骨峰下骨赘和肩峰下撞和肩峰下撞击症疼痛的程度之症疼痛的程度之间并并没有必然的没有必然的联系，因此系，因此对于肩峰下撞于肩峰下撞击症的症的治治疗目的是目的是缓解疼痛，如果保守治解疼痛，如果保守治疗能能够达达到目的，就未必手到目的，就未必手术，不要把去除骨，不要把去除骨赘作作为治治疗目的。目的。保守治保守治疗局封两次以上无效的可以考局封两次以上无效的可以考虑手手术，目前多采用关，目前多采用关节镜微微创手手术，进行肩峰行肩峰成形、肩峰下成形、肩峰下间隙减隙减压（滑囊清理），手（滑囊清理），手术创伤小、恢复快，小、恢复快，疗效效满意。意。肩峰切除成形范围40肩袖撕裂肩袖撕裂 肩袖是由附着在肱骨肩袖是由附着在肱骨头上的四上的四组肌腱肌腱组成，作用是成，作用是维持肱骨持肱骨头的的稳定性。定性。肩袖撕裂可以是急性肩袖撕裂可以是急性创伤造成，如摔跤、上肢造成，如摔跤、上肢牵拉、拉、突然用力等，也可以是由于反复的突然用力等，也可以是由于反复的劳损引起，引起，进而造而造成肩袖成肩袖实质撕裂。撕裂。中老年人群肩关中老年人群肩关节疼痛中最常疼痛中最常见的是肩袖退的是肩袖退变、质地地变脆引起的肩袖撕裂。脆引起的肩袖撕裂。41肩袖肩袖1.2341.肩胛下肌肩胛下肌2.冈上肌上肌3.冈下肌下肌4.小小圆肌肌42肩袖撕裂肩袖撕裂 症状症状1.反复反复发作或持作或持续的肩关的肩关节疼痛，特疼痛，特别是是过头动作作时；2.夜夜间痛，特痛，特别是不能向患是不能向患侧侧睡；睡；3.肌肉力量减退，特肌肉力量减退，特别是是试图举起上臂起上臂时；4.肩关肩关节活活动时可以听到关可以听到关节内有响声；内有响声；5.关关节活活动度可以受限；度可以受限；6.经常常发生在生在优势肩肩7.可以因可以因为某次突某次突发事件而加重或事件而加重或诱发。8.肩外展表肩外展表现出出“疼痛弧疼痛弧”。即肩外展。即肩外展60度度120度度时出出现疼痛。因疼痛。因为在肩外展在肩外展60度度120度度时肩峰下肩峰下间隙中隙中肩峰与肩峰与冈上肌腱最上肌腱最贴近。近。43肩袖撕裂肩袖撕裂诊断：断：除了病史中的主除了病史中的主诉外，医生可以通外，医生可以通过仔仔细的体的体检获得大致的得大致的诊断。断。X片可以帮助片可以帮助鉴别有无有无肿瘤、有无肩峰下瘤、有无肩峰下间隙狭隙狭窄等骨性病窄等骨性病变。核磁共振和核磁共振和B超都能比超都能比较精确的作出精确的作出诊断，但断，但对于肩袖的部分撕裂，可能需要核磁共振造影才能于肩袖的部分撕裂，可能需要核磁共振造影才能获得明确的得明确的诊断。断。肩袖异常信号肩袖组织内高信号44肩袖撕裂肩袖撕裂治治疗开始均开始均应采取保守治采取保守治疗，包括休息、消炎，包括休息、消炎镇痛痛药物治物治疗、康复、康复锻炼、消除致病危、消除致病危险因素因素等。局部封等。局部封闭可以帮助减可以帮助减轻疼痛，但不能多疼痛，但不能多次使用，因次使用，因为多次使用会引起肩袖多次使用会引起肩袖变脆，加脆，加重撕裂。重撕裂。当保守治当保守治疗无效无效时，需要手，需要手术治治疗，手，手术包括：包括：1）去除危）去除危险因素，如肩峰下成形因素，如肩峰下成形术，扩大肩峰下大肩峰下间隙；隙；2）对部分撕裂部分撕裂进行行刮除或刮除或缝合；合；3）对全程撕裂全程撕裂进行行缝合（关合（关节镜下或小切口）下或小切口）4546474849505152535455565758596061626364656667Bankart 损伤 定定义：是盂唇前下方在是盂唇前下方在前下盂肱前下盂肱韧带复合体附着复合体附着处的撕脱性的撕脱性损伤。因肩关。因肩关节前脱位引起，是前脱位引起，是习惯性性前向不前向不稳定的基本定的基本损伤。686970717273747576772024/5/8 周三周三78