心血管疾病介入治疗-(2).ppt

心血管疾病的介入治疗心血管疾病的介入治疗哈医大二院心内科哈医大二院心内科于于波波哈医大二院心内科介绍哈医大二院心内科介绍19541954年首任内科主任是我国著名心血管专家，年首任内科主任是我国著名心血管专家，中国工程院院士中国工程院院士于维汉于维汉教授教授19781978年建立心血管内科，主任为年建立心血管内科，主任为王璞王璞教授教授19941994年年关振中关振中教授为心血管内科主任教授为心血管内科主任20022002年年于波于波教授任心内一科主任，教授任心内一科主任，李学奇李学奇教教授任心内二科主任授任心内二科主任20042004年年于波于波教授任哈医大二院心血管病医院教授任哈医大二院心血管病医院院长兼心内科主任院长兼心内科主任心血管内科是全国重点专科、黑龙江省心血管内科是全国重点专科、黑龙江省重点学科重点学科教育部心肌缺血重点实验室教育部心肌缺血重点实验室中华医学会心血管疾病分会常务委员兼结构心脏病学组组长中华医学会心血管疾病分会常务委员兼结构心脏病学组组长黑龙江省医学会心血管分会主任委员单位黑龙江省医学会心血管分会主任委员单位黑龙江省心血管疾病质黑龙江省心血管疾病质量量控控制制中心中心卫生部冠脉、电生理、先心介入培训基地卫生部冠脉、电生理、先心介入培训基地专科基本情况专科基本情况第十三届全国心血管病会议第十三届全国心血管病会议201120118 8个病区个病区二二个个CCUCCU病房病房总床数：总床数：572572张张医生：医生：8383人人护士：护士：234234人人心内科新病房基本情况心内科新病房基本情况导管室导管室导管室导管室导管室导管室CCU病房病房哈医大二院科研中心面积哈医大二院科研中心面积3000030000平方米，拥平方米，拥有完整、先进的动物实验设备和手术间有完整、先进的动物实验设备和手术间20082008年年1212月月“心肌缺血心肌缺血”教育部省部共建教育部省部共建重点实验室面积重点实验室面积40004000平方米平方米教育部心机缺血重点实验室教育部心机缺血重点实验室改善的实验室环境改善的实验室环境实验室中心走廊实验室中心走廊分子生物学实验分子生物学实验室室普通细胞培养间普通细胞培养间病理学实验室病理学实验室干细胞培养间干细胞培养间膜片钳实验室膜片钳实验室新增仪器设备新增仪器设备共聚焦显微镜共聚焦显微镜膜片钳膜片钳Real-time PCR仪仪液质联仪液质联仪倒置荧光显微镜倒置荧光显微镜流式细胞仪流式细胞仪冠心病介入治疗冠心病介入治疗心律失常介入治疗（器械植入与射频消心律失常介入治疗（器械植入与射频消融）融）结构性心脏病（先心病）等疾病介入治结构性心脏病（先心病）等疾病介入治疗疗冠心病介入治疗1929年，年，Werner Forssmann 通通过外外周静脉将周静脉将导管送入右管送入右心房心房 1967年，年，Melvin P.Judkins发明以其名字命明以其名字命名的名的Judkins冠状冠状冠状冠状动动脉造脉造脉造脉造影影影影技技术冠状动脉造影示意图冠状动脉造影结果右冠状右冠状动脉近端狭窄脉近端狭窄冠状动脉介入诊疗主要指征药物治疗疗效不佳心梗后再发心绞痛或运动试验阳性胸痛史，症状病史不典型，但有心电图等难以解释等原因中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常等，无创性检查难以确诊冠心病ACS急诊PCI冠心病的介入治疗Andreas Gruentzig1939-1985 1977年年,实施了世施了世界上首例界上首例PTCA术,并由并由此开此开创了一个了一个崭新的介新的介入心入心脏病学病学时代代 冠心病的治疗冠心病的治疗介入治疗介入治疗-主动治疗主动治疗 经皮冠脉内血管成形术经皮冠脉内血管成形术(PTCA)血管内直接支架术血管内直接支架术(Stenting)斑块旋切术斑块旋切术(DCA)斑块旋磨术斑块旋磨术(ROTA)支架内放射照射支架内放射照射(RADIATION)PCI PCI 适应证的变迁适应证的变迁1977 1977 1977 1977 1988 1988 1988 1988 单纯球囊成形时代，适应证局单纯球囊成形时代，适应证局单纯球囊成形时代，适应证局单纯球囊成形时代，适应证局限限限限1988 1988 1988 1988 1993 1993 1993 1993 以球囊扩张为主的介入治疗技以球囊扩张为主的介入治疗技以球囊扩张为主的介入治疗技以球囊扩张为主的介入治疗技术术术术 年代适应证拓年代适应证拓年代适应证拓年代适应证拓宽宽宽宽1993 1993 1993 1993 2003 2003 2003 2003 以支架术为主要技术的年代适以支架术为主要技术的年代适以支架术为主要技术的年代适以支架术为主要技术的年代适应证进一步扩大应证进一步扩大应证进一步扩大应证进一步扩大2003 2003 2003 2003 现今现今现今现今 药物涂层支架为主要技术又一药物涂层支架为主要技术又一药物涂层支架为主要技术又一药物涂层支架为主要技术又一次技术革命次技术革命次技术革命次技术革命药物洗脱支架：药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为再狭窄发生率仅为5%5%。介入治疗术的发展进程介入治疗术的发展进程介入治疗史上的三座里程碑介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为再狭窄发生率约为30%30%。单纯球囊扩张术：单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达再狭窄发生率高达50%50%适应症的变迁适应症的变迁30几年来适应证发展主要表现在：几年来适应证发展主要表现在：稳定性心绞痛到各种类型的急性冠脉综合征；稳定性心绞痛到各种类型的急性冠脉综合征；从单支血管病变到多支血管从单支血管病变到多支血管PTCA；从择期从择期PTCA到急诊到急诊PTCA；从简单病变（从简单病变（A型）到复杂病变（型）到复杂病变（B、C型）；型）；从非完全闭塞病变到慢性完全闭塞病变；从非完全闭塞病变到慢性完全闭塞病变；从被保护左主干病变到未被保护左主干病变从被保护左主干病变到未被保护左主干病变.一言道之，从过去的禁忌证变成今日的适应证，从一言道之，从过去的禁忌证变成今日的适应证，从绝对禁忌证发展为相对禁忌证，使更多病人可从中绝对禁忌证发展为相对禁忌证，使更多病人可从中受益。受益。再灌注心肌再灌注心肌急诊急诊PCI;PCI;溶栓疗法；溶栓疗法；紧急冠状动脉旁路紧急冠状动脉旁路移植术；移植术；使闭塞血使闭塞血使闭塞血使闭塞血使闭塞血使闭塞血管再通管再通管再通管再通管再通管再通缩小梗缩小梗缩小梗缩小梗缩小梗缩小梗塞面积塞面积塞面积塞面积塞面积塞面积 死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间血管梗塞时间after:J.Schaper 1987再灌注治疗时间所降低的死亡率再灌注治疗时间所降低的死亡率GISSI研究结果研究结果 13.0，当冠状动脉狭窄存，当冠状动脉狭窄存在时，狭窄远端的血流储备降低。在时，狭窄远端的血流储备降低。rCFR0.75无需进行介人治疗，无需进行介人治疗，rCFR0.75则提示狭窄严重需要介入治疗。则提示狭窄严重需要介入治疗。The EndiCOR X-Sizer血栓旋切导管血栓旋切导管其它冠脉介入技术其它冠脉介入技术AMI的介入治疗的介入治疗-血栓切吸术血栓切吸术AMI的介入治疗的介入治疗-血栓切吸术血栓切吸术AngioJet Rheolytic Thrombectomy System其它冠脉介入技术其它冠脉介入技术AMI的介入治疗的介入治疗-远端保护器械远端保护器械AMI的介入治疗的介入治疗-远端保护器械远端保护器械冠心病的介入治冠心病的介入治疗具有微具有微创及及术后恢复快等后恢复快等优点点药物可降解支架将成物可降解支架将成为冠心病介入治冠心病介入治疗性的里程碑性的里程碑材料学材料学进步及新技步及新技术出出现冠心病介入治疗将变得更安全成功率更高冠心病介入治疗总冠心病介入治疗总结结心心脏起搏治起搏治疗 Pace-making in Heart Disease起搏器技术成熟、安全吗？=经半个世纪不断完善；=手术死亡率几乎为0；=累计共有多少病人接受了心脏起搏器治疗？=全球：300多万；=中国：6.3万；=每年新置入多少起搏器？=全球：40万；=中国：1.9万。起搏器治疗是安全、成熟的技术！起搏器治疗是安全、成熟的技术！中国已积累了丰富经验植入总台的年增长率为植入总台的年增长率为15%国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗3%3%97%97%每年全国起搏器置入约1.9万例未置入未置入置入起搏器类型单腔起搏器单腔起搏器VVI（心室按需型）（心室按需型）AAI（心房按需型）（心房按需型）双腔起搏器双腔起搏器DDD（全自动型）（全自动型）VDD（单腔起搏双腔（单腔起搏双腔感知型）感知型）DDI（双腔感知抑制（双腔感知抑制型）型）双心房同步型起搏器双心房同步型起搏器三心腔起搏器三心腔起搏器双心房单心室型双心房单心室型单心房双心室型单心房双心室型起搏器类型起搏器类型:单腔单腔(右心耳右心耳)Pacemaker ImplantationICD起搏器预防猝死1970植入式除颤器第植入式除颤器第一次获得专利一次获得专利该系统使用心脏该系统使用心脏导管和导管和 SQ SQ 片状片状电极经过右室压电极经过右室压力传感器识别力传感器识别ICD进展进展Michael Mirowski(1924-1990)ICD SystemICD System +=ICD系统直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！美国SCA的发病情况1 U.S.Census Bureau,Statistical Abstract of the United States:2001.2 American Cancer Society,Inc.,Surveillance Research,Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update,American Heart Association.4 Zheng Z.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌2中风中风3SCA4在美国在美国,每年每年SCA 的的发病人发病人数超过数超过所有这所有这些疾病些疾病的总和的总和450,000167,366157,40040,60042,156每年每年450，000例例每天每天1200例例每小每小时50例例每每80秒秒1例例大多数的大多数的SCA发生在生在临床确床确诊的心的心脏病患者中，特病患者中，特别是是心梗后和心衰心梗后和心衰的患者的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ,Castellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death,in Braunwald E,Zipes DP,Libby P,Heart Disease,A textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.2001.W.B.Saunders,Co.3 Every N,et al.Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease.Am Heart J 2002;144:390-6.美国SCA的发病情况n在美国，所有心脏原因引起的死亡中，在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约大约占占63%1n在发达国家中，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.J Am Coll Cardiol1997;30:1500-1505.SCA的统计情况地区地区发病人数发病人数/年年生存率生存率全球全球3,000,00021%2美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,0004120msLVEF35%CRTCRT适应适应证病人证病人心脏再同步治疗的适应证CardiacResynchronizationTherapyindicatedpatients现在CRT的病人群*n最佳药物治疗n纽约心功能/级nLVEF 35%n心脏有不同步(QRS 120ms)*ACC/AHA2005和ESC2005CHF指南Who should undergo Radiofrequency Ablation of Arrhythmia?房室折返性心房室折返性心动过速（速（AVRT）房室房室结折返性心折返性心动过速（速（AVNRT）房性心房性心动过速（速（AT）心房扑心房扑动（AFL）室性心室性心动过速（速（VT）单形性室性早搏（形性室性早搏（VPC）阵发性心房性心房颤动（PAF）房颤的房室结改良房颤的房室结改良射频消融治疗射频消融治疗(RFCA)先天性心脏病的介入治疗先天性心脏病的介入治疗先天性心脏病先天性心脏病房房间隔缺隔缺损（ASD）室室间隔缺隔缺损（VSD）动脉脉导管未管未闭（PDA）肺肺动脉瓣狭窄（脉瓣狭窄（PVS）主主动脉脉缩窄（窄（AS）中国常见先天性心脏病介入治疗的专家共识概况概况发病率为0.7%-0.8%介入治疗始于20世纪50年代AmplatzerPDA封堵器临床应用，标志着先天性心脏病的介入治疗进入了全盛时期创伤小、痛苦少、安全性好、成功率高、疗效可靠、恢复快、可彻底根治和可重复治疗等优点，正日益被医学界和广大患者认可 病种动脉导管未闭(PDA)房间隔缺损(中央型)(ASD)室间隔缺损(VSD)卵圆孔未闭(TOF)肺动脉瓣狭窄(PS)主动脉瓣狭窄(AS)动静脉瘘等动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)封堵术封堵术1967年Porstmann首次施行非开胸法动脉导管未闭（PDA）封堵术获得成功，国内1983年开始应用该技术1997年Rashkind等经静脉途径送入伞形补片闭合PDA成功。1992年Cambier采用弹簧钢圈封堵PDA1997年Masura等开始采用Amplatzer封堵器治疗PDA国际上首次应用国际上首次应用明胶海绵封堵治疗明胶海绵封堵治疗PDA哈医大二院于波教哈医大二院于波教授授省内率先开展省内率先开展介入封堵动脉导管未闭介入封堵动脉导管未闭动动脉脉导导管管未未闭闭PDA动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)的封的封堵堵图1图2图3图4封堵实例封堵实例(Case)封堵实例封堵实例(Case)适应症：1.左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的 PDA；PDA最窄直径2.0cm；通常6个月，体重4kg。无阻力型肺动脉高压 2.外科术后残余分流房间隔缺损术房间隔缺损术(ASD)封堵封堵1985年Rashikind等报道应用单盘带钩闭合器封堵继发孔型房间隔缺损（ASD）获得成功我国1995年开始引进该技术省内率先开展房间隔缺损介入封堵术省内率先开展房间隔缺损介入封堵术房房间间隔隔缺缺损损ASD封堵器房间隔缺损房间隔缺损(ASD)的封堵的封堵适应症1.年龄：通常3岁。2.直径5毫米，伴右心容量负荷增加，36毫米的继发孔型左向右分流ASD3.缺损的边缘至冠状动脉窦，上下腔静脉的距离5毫米；至房室瓣7毫米4.所选用的封堵伞的直径所选封堵伞左房侧的直径。5.不合并必需外科手术的其他心脏畸形室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）封堵术）封堵术1988年Lock等首次应用双面伞封堵室间隔缺损（VSD）获得成功，其后临床采用的封堵器械有Rashikind、CardioSEAL、Clamshell、Sideris伞及Amplatzer封堵器等。国内率先开展国内率先开展干下型室间隔缺损封堵术干下型室间隔缺损封堵术外伤性室间隔缺损封堵外伤性室间隔缺损封堵室间隔缺损外科修补术后残余分流的介入封室间隔缺损外科修补术后残余分流的介入封堵堵心肌梗死室间隔穿孔封堵术心肌梗死室间隔穿孔封堵术室室间间隔隔缺缺损损VSD室间隔缺损室间隔缺损(VSD)的封堵的封堵室间隔缺损室间隔缺损(VSD)封堵实例封堵实例室缺术后残余分流室缺术后残余分流封堵前封堵后适应症1.膜周部VSD(1)年龄：通常3岁 （2）对心脏有血液动力学影响的单纯 VSD（3）VSD上缘距主动脉右冠瓣2mm(4)无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流2.肌部VSD，通常5mm3.外科手术后残余分流4。其他：心肌梗死或外伤后VSD禁禁忌忌症症1.伴有需外科手术矫正的其它先天性心脏畸形。2.主动脉瓣脱垂，主动脉关闭不全。3.重度肺动脉高压，艾森曼格式综合症。4.下肢静脉血栓导致静脉完全闭塞。5.全身性因素：脓毒血症（局部或全身性感染）、反复肺部感染史、术前1个月内的任何类型的严重感染性疾病、恶性病症，预计寿命小于3年者。应用应用CP-Stent治疗主动脉缩窄治疗主动脉缩窄主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂Free Charge Medical Treatment瓣膜病的介入治疗瓣膜病的介入治疗 (Intervention Therapy of valve heart disease)解剖治疗解剖治疗经皮瓣膜成型术：二尖瓣狭窄经皮瓣膜成型术：二尖瓣狭窄(Percutaneous Valvuloplasty of MS)最常见最常见,单纯单纯 MS占占二尖瓣病变的二尖瓣病变的40%。1984 年年Inoue 等创等创用用PBMV，开辟了，开辟了MS 治疗的新途径。治疗的新途径。二尖瓣瓣环钙化二尖瓣瓣环钙化Percutaneous Valvuloplasty of MSPBMV过程示意图过程示意图肺动脉瓣狭窄球囊扩张肺动脉瓣狭窄球囊扩张二尖瓣狭窄球囊扩张二尖瓣狭窄球囊扩张经皮瓣膜治疗新技术、新进经皮瓣膜治疗新技术、新进展展新型介入治疗手段新型介入治疗手段-经皮瓣膜治经皮瓣膜治疗疗Edge to Edge MitraClip System肾动脉支架植入肾动脉支架植入下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入预防肺动脉栓塞等预防肺动脉栓塞等肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗l双腔起搏器双腔起搏器l室间隔心肌化学消融术室间隔心肌化学消融术室间隔心肌化学消融术原理室间隔心肌化学消融术原理双腔起搏器治疗肥厚型梗阻性心肌病经皮主动脉瓣置换术经皮主动脉瓣置换术肾动脉消融治疗顽固性高血压肾动脉消融治疗顽固性高血压心血管病介入治疗项目心血管病介入治疗项目冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗射频消融治疗射频消融治疗起搏治疗起搏治疗肥厚梗阻心肌病的化学消融肥厚梗阻心肌病的化学消融先心病的介入治疗先心病的介入治疗瓣膜病的介入治疗瓣膜病的介入治疗外周血管病的介入治疗外周血管病的介入治疗