安全施工备案.doc

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监督备案编号：台安监字 年 号

台前县建设工程安全施工措施

审
查
备
案
表

工程名称： 台前县文化商业服务中心
工程地点： 新城区纬六路南财局对过
建设单位（盖章）： 台前县经世置业有限公司
监理单位（盖章）： 河南省畅晟建设工程管理有限公司
施工单位（盖章）： 河南宝鼎建设工程有限公司
申报日期： 2013 年 10 月 24 日
目 录

一、申报须知
二、工程概况及建设各方责任主体基本情况
三、起重机械设备及施工机具一览表
四、安全施工措施审查备案分项提供以下有关资料
五、施工现场周边环境安全评估表
六、施工现场平面布置图
七、重大危险源备案登记表
八、建设单位安全生产行为监督检查表
九、监理单位安全生产行为监督检查表
十、施工单位安全生产行业监督检查表
十一、建设工程开工安全生产条件复核表
十二、各方面审查备案意见
附件一：建筑施工企业法人代表施工项目安全生产承诺书
附件二：建筑施工企业项目经理施工项目安全生产承诺书

一、申报须知

一、申报程序
1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。
3、施工单位按国家规定标准交纳工程项目安全生产保证金。
4、县安监站对建设单位报送的安全施工措施资料将认真审查，派专人到现场进行真实性勘察，并在三个工作日内审查完毕；审查不合格的发出整改通知书，待整改完毕复查合格后，签署审查结论，办理建设工程安全施工措施审查备案手续。
安全施工措施审查备案后，我站对该工程实施动态管理，重点加强安全施工措施落实情况的监督检查。
经审查备案的文件资料作为工程实施与安全监督检查的依据，在施工过程中如果发生变化，建设单位应及时向县安监站提交变化后的相关资料进行备案，否则责任自负。
二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。
2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）以上的工程至少3人。
3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

二、工程概况及建设各方责任主体基本情况
工

程

概

况
工程名称
台前县文化商业服务中心
工程地点
台前县新城区纬六路南财局对过
安全文明
施工目标
无重大伤亡事故
合同开工日期
2013年10月16日
合同竣工日期
2014年12月1日
工程类型
综合楼
结构层次
框架十一层
建筑面积
15772.20m2
工程造价
1800万元
建

设

单

位
名称
台前县经世置业有限公司
地址
台前县纬六路东段路北
资质等级

资质证书号

法人代表
王新科
联系电话
15083283333
项目负责人
王猛
联系电话
13525290678
现场负责人
刘伦利
联系电话

监

理

单

位
名称
河南畅晟工程管理有限公司
地址
濮阳市中原路与桃园路交叉口西5米路北
资质等级
房建甲级、市政乙级
资质证书号
E141009128-4/1
法人代表
管世国
联系电话

项目
总监
姓 名
刘进建
联系电话

资格证书号
00225757
安全
监理
姓 名
李茂珍
联系电话

资格证书号
20110448

总

包

单

位
名称
河南宝鼎建设工程有限公司
地址
巩义市永安路5号
资质等级
A1014041010865-6/1房建施工总承包壹级
安全许可证号
（豫）JE安许证字[2006]060720-01
法人代表或
委托负责人
李中林
联系电话
15939368777
安全负责人
路保增
联系电话
13525290678
项目
经理
姓名
郭长明
联系电话

资格等级及证书号
一级 00128414
安全考核证号
豫建安B（2011）0118399

安全员
张明建
安全考核证号
41180104A03729

安全员

安全考核证号

安全员

安全考核证号

分

包

单

位
名称
无
地址

资质等级
及证书号

安全许可证号

法人代表或
委托负责人

联系电话

项
目
经
理
姓 名
刘进建
联系电话

资格等级及证书号

安全考核证号

安全员

安全考核证号

建设单位（签章）：
监理单位（签章）：
施工单位（签章）： 年 月 日
三、起重机械设备及施工机具一览表
序号
设备名称
规格
型号
台数
生产厂家
生产许可证号
产品合格证号
检测
报告
安全
状况
1
塔吊
QFZ40
1
山东
章丘
TS2410383-2015
1107760

良好
2
搅拌机
JZ350B
1
山东
青岛
JC22160
12113

良好
3
弯曲机
GW-40
1
山东
聊城
GJ2319-33
130016

良好
4
调直机
GF-20
1
山东
聊城
GJ2319-33
130103

良好
5
切断机
GQ-40
1
山东
聊城
GJ2319-33
130607

良好
6
电焊机
B-A-120
1
山东
济南
D23323
121121

良好
7

8

9

四、安全施工措施审查备案分项提供以下有关资料

1、建设单位工程管理人员花名册及加盖公章的有效证件；
2、建设单位与施工企业签订的施工合同及施工企业的中标通知书
3、监理单位成立该项目监理部文件及其资质和监理部人员的有关证件；
4、施工单位安全生产许可证（含专业、劳务分包企业）；
5、根据豫建建【2013】84号规定，施工企业法定代表人及项目经理到安监站签订该项目安全生产承诺书并加按指纹；
6、该项目安全生产责任体系建立情况：
A、成立安全生产管理机构文件；
B、附加盖公章的各类人员有效证件（项目负责人、专职安全生产管理人员、特殊作业人员等花名册，含安全生产考核合格证）；
7、该项目建立健全的安全生产管理制度（特别是三级教育的落实）；
8、施工单位编制并经监理单位审批的施工组织设计（含安全技术措施）及各类专项施工方案（如：现场临时用电、大型机械安装和拆除、脚手架、基坑支护、模板工程等）；
9、建设单位落实现场安全文明施工措施费的证据（开工前拨付不小于基本费的70%）；
10、办理工伤保险和意外伤害保险的证明；
11、制定有针对性的该工程安全生产事故应急救援预案；
12、塔吊、电动吊篮等施工起重机械设备备案的全部资料；
13、现场人员安全生产培训情况（含分包队伍）；
14、其它有关资料。

台前经世置业有限公司员工花名册
序号
姓名
年龄
性别
身份证号码
工种
家庭住址
薪酬状况
备注
1
王全岳
28
男
410927198504055075
总经理
河南省台前县清水河政府家属院
2000

2
王新科
42
男
410927197110215051
副总经理
河南省台前县清水河乡后王集村
1900

3
蔡华军
38
男
37083219751008003X
行政人事总监
山东省梁山县人民中路12号
1800

4
韩兆龙
36
男
410901197704182038
土建工程师
河南省濮阳市华龙区黄河路
1700

5
康晓琳
33
女
410526198010102347
土建造价师
河南省濮阳市华龙区建设路
1700

6
郭刚勇
43
男
410927197007161016
会计
河南省台前县迎宾路14号
1600

7
方秀芬
35
女
410102197804138563
行政助理
河南省台前县行政街
1600

8
姬晓平
41
女
372522197205044641
会计
山东省阳谷县石佛镇后柳园村
1600

9
乔金凤
52
女
410927196105235029
人事专员
河南省台前县清水河乡后王集村
1600

10
刘玉红
28
女
410927198510101066
客户服务主管
河南省台前县城关镇
1600

11
王令印
46
男
372522196701100038
工程部副总经理
山东省阳谷县南环路1号
1800

12
董占伦
26
男
37152119870604521X
工程部总经理
山东省阳谷县大布乡高庄村
1800

13
刘纪洪
32
男
372522198104020418
成本合约经理
山东省阳谷县狮子楼办事处
1800

14
王全璞
23
男
410927199003225018
财务经理
河南省台前县清水河乡后王集村
1700

15
邢红梅
43
女
410603197002111522
开发部经理
河南省鹤壁市山城区奔流巷
1800

16
李朝建
43
男
372522197003237250
开发专员
山东省阳谷县南外环路1号
1750

17
刘家广
29
男
410927198411052051
统计
河南省台前县孙口乡政府家属院
1750

建设单位人员证书

中标通知书及施工合同

监理单位文件资质和人员有效证件

建设工程委托监理合同

施工单位安全生产许可证

附件1
建筑施工企业法定代表人
施工项目安全生产承诺书
（范本）
为了确中 施工生产安全，我作为 安全生产第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本企业安全生产责任制及管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。
二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，明确项目部安全管理目标和职责，加强对项目管理班子安全生产履职情况的监督，确保项目经理每月在现场时间不低于日历天数80%，项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。
三、建立三级安全教育