医疗机构校验申请书(示范文本).doc

此内容由卫生行政部门填写附表14批准文号 京卫石医校字（ 2010）第 1号医疗机构校验申请书(示范文本)与医疗机构执业许可证名称一致与医疗机构执业许可证名称一致申请单位 xxx医院 （章）法定代表人 王xx （章）（主要负责人） 登 记 号0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 7 1 1 0 1 1 2（医疗机构代码）申请日期 x年x月 x日中华人民共和国卫生部制附表141填 表 说 明1、 为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表142隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、附表142所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。5、附表142服务对象；填写要求同4。6、附表142法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表143在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、附表143医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表143只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表144在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 144l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表144l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。13、附表144l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表144l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表1442“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表144l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。附表14l21、附表1442管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。2、附表144其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。3、附表144康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c4、附表145普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。5、附表146出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。6、附表146平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。7、附表146实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。8、附表146实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。9、附表146出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。10、附表146出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数11、附表146床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数12、附表146床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数13、附表146平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。附表 14l314、附表146平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。15、附表146出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日16、附表147（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书复印件。附表142 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 xxx医院开业日期x年x月登记号(医疗机构代码) 0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 7 1 1 0 1 1 2所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ 5 ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ 9 ）主管单位名称 服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ 1 ）医疗机构地址 北京市石景山区x路x号电话 68873994传真 68873994邮政编码 1 0 0 0 4 3法定代表人姓名 xxx 性别男女主要负责人姓名 xxx 性别男女身份证号110107197001010001身份证号110107197001010002出生 X年X月X专业 医学出生 X年X月X专业 医学职务法定代表人 职称xx 医师应与房屋产权证明或房屋使用证明一致职务 院长 职称xx医师最高学历 大学本科最高学历 大学本科占地面积 xxx m2建筑面积xxx m2建筑面积中业务用房面积 xxx m2资金总计 xxx万元固定资金xxx万元流动资金xxx万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数xxx张牙科诊椅数xx张备注诊疗科目要与医疗机构执业许可证一致附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.06 其他02. 全科医疗科 06. 妇女保健科03. 内科 06.01 青春期保健专业03.01 呼吸内科专业 06.02 围产期保健专业03.02 消化内科专业 06.03 更年期保健专业03.03 神经内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.04 心血管内科专业 06.05 妇女营养专业03.05 血液内科专业 06.06 其他03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 07. 儿科03.08 免疫学专业 07.01 新生儿专业03.09 变态反应专业 07.02 小儿传染病专业03.10 老年病专业 07.03 小儿消化专业03.11 其他 07.04 小儿呼吸专业 07.05 小儿心脏病专业04. 外科 07.06 小儿肾病专业04.01 普通外科专业 07.07 小儿血液病专业04.02 神经外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.03 骨科专业 07.09 小儿内分泌专业04.04 泌尿外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.05 胸外科专业 07.11 小儿免疫专业04.06 心脏大血管外科专业 07.12 其他04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 08. 小儿外科04.09 其他 08.01 小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05. 妇产科 08.04 小儿胸心外科专业05.01 妇科专业 08.05 小儿神经外科专业05.02 产科专业 08.99 其他05.03 计划生育专业05.04 优生学专业 09. 儿童保健05.05 生殖健康与不孕症专业 09.01 儿童生长发育专业附表14-3-2代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数09.02 儿童营养专业 15.05 社区防治专业09.03 儿童心理卫生专业 15.06 临床心理专业09.04 儿童五官保健专业 15.07 司法精神专业09.05 儿童康复专业 15.08 其他09.06 其他 16. 传染科10. 眼科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业11. 耳鼻咽喉科 16.03 肝炎专业11.01 耳科专业 16.04 虫媒传染病专业11.02 鼻科专业 16.05 动物源性传染病专业11.03 咽喉科专业 16.06 蠕虫病专业11.04 其他 16.07 其他 12. 口腔科 17. 结核病科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 18. 地方病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 19. 肿瘤科12.05 口腔预防保健专业12.06 其他 20. 急诊医学科 13. 皮肤科 21. 康复医学科 13.01 皮肤病专业 22. 运动医学科13.02 性传播疾病专业13.03 其他 23. 职业病科 23.01 职业中毒专业14. 医疗美容科 23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业15. 精神科 23.04 物理因素损伤专业15.01 精神病专业 23.05 职业健康监护专业15.02 精神卫生专业 23.06 其他15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业附表14-3-3代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数24. 临终关怀科 50.01 内科专业 50.02 外科专业25. 特种医学与军事医学科 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业26. 麻醉科 50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业30. 医学检验科 50.07 耳鼻咽喉科专业30.01 临床体液，血液专业 50.08 口腔科专业30.02 临床微生物学专业 50.09 肿瘤科专业30.03 临床生化检验专业 50.10 骨伤科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.11 肛肠科专业30.05 其他 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业31. 病理科 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业32. 医学影像科 50.16 急诊科专业32.01 X线诊断科专业 50.17 预防保健科专业32.02 CT诊断专业 50.18 其他32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 51. 民族医学科 32.05 超声诊断专业 51.01 维吾尔医学32.06 心电诊断专业 51.02 藏医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.03 蒙医学32.08 神经肌肉电图专业 51.04 彝医学32.09 介入放射学专业 51.05 傣医学32.10 放射治疗专业 51.06 其他32.11 其他 52. 中西医结合科50. 中医科 同一人不能同时计入卫生技术人员和行政后勤人员附表14-4-1 人 员 情 况职工总数XXX其中卫生技术人员数XX行政后勤人 员 数XX中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士XXXXXX西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士XXXXXXXXXX中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士XXXXXX西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士XXXXXX检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士XXXXXXX护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员XXXXXXXXX此栏为口腔技术人员，口腔医师计入西医医师放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士XXXXXXXXX口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士XXXX XXX其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士XXXXX其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长XXXX研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员XXXX教学人员教授副教授讲师助教XXXX附表14-4-1 人 员 情 况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士xxxxxxxx主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士XXXXXXX主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士XXXXX主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士XXXXX主任护师副主任护师主管护师护 师护 士XXXXX X主任技师副主任技师主管技师技 师技 士XXXXX其他技术人员其中：高级中级初级XXXXXX无职称人员xx工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员XX XXX财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员XXXX中级职称：xx高级职称：XX工 人：X x康复治疗人员：x乡村医生:村卫生员:名称数量名称数量大型仪器设备伽玛刀照相机核磁共振成像仪（MRI）体外循环机全身CT1腹腔镜（手术用）2头部CT1碎石机钴60治疗机1彩色多普勒成像仪3加速器自动化分析仪（10万元以上）2500mAX光机2血液透析机1800mAX光机2环氧乙烷消毒设备100mA以上X光机普通设备骨密度仪高频治疗仪11 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-5有关内容的填写参见填表说明仪器设备情况附表14-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（张）出诊人次xxxxxxxx(%)xxxxx收入来源（万元）国家拨款业 务收 入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx门 诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他xxxxxxxxxxxxxxxxx住 院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他xxxxxxxxxxxxxxxxx支出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）xxx平均每一出院者住院医疗费（元）xxx出院者平均每天住院医疗费（元）xxx开户银行xxx银行开户银行帐号xxx计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表14-6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验提交文件、证件1医疗机构校验申请书 （ 2 ）2医疗机构执业许可证及副本 （ 1 ）3资信证明 （ 1 ）4医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样。 （ 1 ）5放射许可证（正、副本复印件） （ 1 ）6其它 （ 1 ）医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字： 王 xx x年 x 月 x 日有上级主管部门的单位由上级主管部门签署意见，没有上级主管部门的单位不必填写上级主管部门签署意见x年 x 月 x 日审查（调查核实）人员意见自此栏以下均为卫生行政部门填写签字： xxx x年 x 月 x 日 附表14-8 校 验 结 论 登 记 事 项x年度校验校验日期： x年 x 月 x 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 x 年 x 月 x 日暂缓原因：1不符合医疗机构基本标准2评审不合格3未参加评审4变动以下项目未经登记机关审批变更的：名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式注册资金（资本）诊疗科目 床位（牙椅）5发布非法医疗广告6其他校验机关 xxx 局 （章）经办人 xxx （签名）主管领导意见：签字： xxx x年 x 月 x 日局长核批：签字：xxx x年 x 月 x 日备注：附表14-8 核 准 校 验 事执业许可证登记号： 0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 7 1 1 0 1 1 2（医疗机构代码）医疗机构类别：xx(医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其它)名称：xxx(医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其它)地址：北京市x区 x街x号 邮编：1 0 0 0 4 1 法定代表人（主要负责人） xxx所有制形式：全民、集体、私人、中外合作、其它注册资金（资本）：xxx万元职工人数： xx （名）服务对象：社会、内部、境外人员、社会+境外人员服务方式：门诊、急诊、住院、家庭病房床、出诊、其它占地面积 xxx m2建筑面积： xxx m2诊疗科目： xxx科 xxx专业床位数：xxx张牙椅数：xxx张其他项目：核准药品种类：附表14-8 医疗机构校检归档、公告情况校验文号（ 京 ）校字（ x 年）第 x 号校验日期x年x月x日发证人签字： xxx 日期： x 年 x月 x 日领证人签字： xxx 日期： x 年 x 月 x日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： xxx x 年 x 月 x 日 医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字： xxx x 年 x 月 x 日 备注- 16 -