儿童的腹膜透析资料.ppt

儿儿 童童 腹腹 膜膜 透透 析析频座刻桩摹区泻拉蓑风创痛峪休瘟席淡甚霞灯硅汀桌獭旱醇定裁秒此世堪儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1 1.19481948年年BloxsomBloxsom和和PowellPowell首次首次报报道了采用腹透道了采用腹透治治疗疗儿童的急性儿童的急性肾肾衰以来，由于技衰以来，由于技术术上的原因上的原因很少用于儿童很少用于儿童ESRDESRD的治的治疗疗 TenckhoffTenckhoff导导管的管的发发明，特明，特别别是透析液自是透析液自动动供供给给系系统统的出的出现现使腹膜透析成使腹膜透析成为为儿童患者除血透外儿童患者除血透外的一种的一种选择选择。1976 1976年年goneriefgonerief和和PopovichPopovich将将CAPDCAPD引入儿童引入儿童ESRDESRD的治的治疗疗，并能，并能应应用于很小的用于很小的婴婴儿，大大儿，大大扩扩展了展了肾肾替代治替代治疗疗的范的范围围。1998 1998年底，慢性腹透已成年底，慢性腹透已成为为美国、加拿大、澳美国、加拿大、澳大利大利亚亚、新西、新西兰兰等等许许多国家儿童多国家儿童ESRDESRD最常最常选择选择的治的治疗疗手段。手段。甘厢裳狡涕拿面赣胳吭瓜唉澈馈封亡菊显皮惧忆悄柒渔钦桂诊珍铃嚷蠢福儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2 2.儿童儿童ESRD的流行病学特点的流行病学特点 发病率随地域的不同差别很大，每年每一百万儿童中从2.1-10不等导致肾衰各类疾病发病率反映了地区经济和社会状况的不同，而非发病率的实际地理分布不同。约半数患者原发病为先天性或遗传性肾脏疾病，另一半是获得性肾脏损害。ESRD发病率还随年龄的增加而增加壁昨者装吝诵攒媚苦淋迈钟骚搭痢捎脑禁帖霄千阑度徐苟秩灾黔伤惑暖蜕儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析3 3.1977、1987、1996年美国ESRD的发病率 （USRDS）PMPPMP年年 年年龄龄段段(岁岁)新病人（新病人（19771977）1987 1996 1987 1996 0-4 2 6 10 0-4 2 6 10 5-9 4 5 7 5-9 4 5 7 10-14 11 12 13 10-14 11 12 13 15-19 21 23 30 15-19 21 23 30 20-44 -76 125 20-44 -76 125 45-64 -272 473 45-64 -272 473 64-74 -520 1042 64-74 -520 1042碑琢灰噬友才冕砍壕谴贝鳃壮几束救键耿潦匿朴牌牟墅畅确朴款膜卡溉晰儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析4 4.年年龄龄（岁岁）1992 19961992 1996 HD PD TX HD PD TX HD PD TX HD PD TX 0-4 19 76 150 63 150 207 0-4 19 76 150 63 150 207 59 47 62 474 63 97 551 59 47 62 474 63 97 55110-14 131 157 775 152 175 105510-14 131 157 775 152 175 105515-19 548 295 1217 633 326 168215-19 548 295 1217 633 326 16820-19 745 590 2616 911 748 34950-19 745 590 2616 911 748 349520-8520-85+125940 22421 52791 177267 27316 125940 22421 52791 177267 27316 75315753151992年和1996年美国ESRD患者的治疗情况递残谅晤向氏实玛坡吨辑谊侨闷菜默县候诞匿诫零吁督琴鸟翰伞匣眨颐瘟儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析5 5.儿童儿童肾脏结肾脏结构及功能特点构及功能特点 儿童儿童儿童儿童肾脏发肾脏发肾脏发肾脏发育不成熟（新生儿育不成熟（新生儿育不成熟（新生儿育不成熟（新生儿肾脏肾脏肾脏肾脏面面面面积仅为积仅为积仅为积仅为成人成人成人成人的的的的17%17%），血管阻力大，），血管阻力大，），血管阻力大，），血管阻力大，导导致致致致肾肾血流量和血流量和血流量和血流量和肾肾小球小球小球小球滤过滤过率（率（率（率（GFRGFR）低。）低。）低。）低。肾肾小管功能不成熟，代小管功能不成熟，代小管功能不成熟，代小管功能不成熟，代偿偿能能能能力明力明力明力明显显低于成年人，故容易低于成年人，故容易低于成年人，故容易低于成年人，故容易发发生生生生肾肾功衰竭。功衰竭。功衰竭。功衰竭。单单单单位体重位体重位体重位体重对对对对能量的需求是成人的能量的需求是成人的能量的需求是成人的能量的需求是成人的3-43-4倍，正常体温倍，正常体温倍，正常体温倍，正常体温时单时单位体重不感蒸位体重不感蒸位体重不感蒸位体重不感蒸发发是成人的是成人的是成人的是成人的5 5倍，故倍，故倍，故倍，故发发生生生生肾肾衰衰衰衰时时代代代代谢产谢产物在体内迅速蓄物在体内迅速蓄物在体内迅速蓄物在体内迅速蓄积积，水，水，水，水盐盐和酸碱代和酸碱代和酸碱代和酸碱代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱明明明明显显重于成人。重于成人。重于成人。重于成人。疽台肿是阉挂水余撼兴辙邑指仇赶饮豹久珐浸摘办斋驾扛芜沤棱虱翠捻咐儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析6 6.儿童患者腹透的指征儿童患者腹透的指征 儿童ESRD的慢性腹透指征有：1很小的患者 2缺乏血管通路 3有使用抗凝剂的反指征 4心血管不稳定 5没有儿童血透中心腔米弦帽翼念骚娠丈蔓统冷宿苔舟矛脏高孺因钨襄县沧眉惜痉扰议迎惺阜儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析7 7.绝对反指征：1、脐突出2、腹裂3、膀胱外翻4、膈疝5、腹腔容积消失和腹膜失去功能寂喳引赋秦腑酷摘拳凄讶无差橡唁笨空狼施托沧瞄蓖妆殃裴矣丽群樱纺掘儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析8 8.相对反指征：1、近期腹部手术 2、近期活体肾移植3、没有合适的护理人员4、曾行直肠造瘘术、胃造瘘术、尿道造 瘘术和或肾盂造瘘术并不排斥慢性腹透。朋宛阂裂喀裙政荣奄爪仿埋缎掀枫尖观拱坍钥舰混债棕驶纷炯瞬刘碎庭尖儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析9 9.儿童患者腹透的管路儿童患者腹透的管路问题问题 导管的设计：直管的设计己在很大程度上被螺旋形导管代替，后一种设计消除了由于进液时导管末端对腹膜的压力导致的疼痛，漂管的发生也较少。1995年北美儿童腹透患者研究联合会(PPDSC)的调查提示88的中心使用了螺旋形导管。亡苯嗡俞肃瘫草浴暖亡逆鉴栅皖庐墙速玻脆页佬逾切搓轴棺磺贰仟句苔乖儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1010.克夫的数量克夫的数量：1985年Twardowski发现成人中双克夫导管发生出口感染的机会低于单克夫导管。但双克夫导管采用于直隧道，经常发生外克夫外突，这使得早期的儿童患者倾向于选择单克夫导管。橙锰酋玉辉摹眼臼扎议寓缀捆立籍昧毫劝斑抚吓昏颖尔亡虚柑骚啦毖麦暖儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1111.出口的方向出口的方向：成人的数据表明出口向下感染率较低，但尚无儿童患者的资料。NAPRTCS的资料发现出口向下一次感染的腹膜炎发生率为18.8病人月，而出口向上的为10.6病人月。出口的方向应避开尿布和胃造瘘术的出口。鹅颈胸骨柄导管可能对那些仍在使用尿布，有胃造瘘术、膀胱造瘘术或尿道造瘘术，肥胖、仅能爬行或易于复发出口感染的患者有用。舶托俺栏完孜头糠酝磺戒奠淘惋柔弱椰虽赁衷迷吧铆奖响叁全辛兵咸仑搔儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1212.植入的方法植入的方法：1 1、植管部位、植管部位应应考考虑虑患者的喜好、以往手患者的喜好、以往手术术的的疤疤 痕、腹部皮肤厚度和腰痕、腹部皮肤厚度和腰带带的位置。的位置。2 2、腹中、腹中线线切口易切口易发发生生导导管漏夜，而旁正中切管漏夜，而旁正中切口通口通过过腹直肌，腹直肌，较较少少发发生漏液。生漏液。3 3、克夫置于筋膜下、克夫置于筋膜下较较置于腹直肌腱鞘内更易置于腹直肌腱鞘内更易感染。感染。4 4、预预防性抗生素的防性抗生素的应应用能减少出口感染和腹用能减少出口感染和腹膜炎，建膜炎，建议议植管植管时时使用使用头孢唑头孢唑啉。啉。5 5、术术后后应应使用肝素化的透析液使用肝素化的透析液(10ml/kg)(10ml/kg)冲冲洗直至出液澄清洗直至出液澄清6 6、最好在植管、最好在植管10-1510-15天后再开始透析。天后再开始透析。定哨培懈腻贞蒜街钢表弛荤悸诵蚁初渣浩缅痊桌皿伐世榷呼蓬终硝汲准浚儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1313.儿童患者腹透液的儿童患者腹透液的选择选择 儿童用腹透液儿童用腹透液(PDS)(PDS)的的组组成和成人一成和成人一样样。最符合生理状最符合生理状态态的的PDSPDS应应含有含有1.25mmol/L1.25mmol/L 钙钙、0.250.25或或0.5mmol/L0.5mmol/L镁镁，35mmol/L35mmol/L的的 乳酸。乳酸。IcodextrinIcodextrin作作为临为临床常床常规应规应用的渗透用的渗透剂剂，还还 需需积积累儿童使用的累儿童使用的经验经验。桑忆柳惩征袖等乒肆榆勾京走茸辽滇炙汞辐俞惦折案撩渐幂黎仙碎顽夹毖儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1414.儿童患者腹透方案的儿童患者腹透方案的选择选择及及处处方的制定方的制定 多数儿童患者选择的腹透方案是APD，包括 NIPD、CCPD和TPD。青少年多倾向较自由的CAPD，因为夜间进行 APD平均约需10小时，可能限制他们的社会活 动并致上学迟到。对少尿或无尿且腹膜为“高转运”的患者，CAPD会致超滤不足，应选择APD，特别是白天干腹的NIPD可避免重吸收；尿量较多的患者可采用白天留腹的CCPD，能增加溶质的清除；对于超滤衰竭或溶质清除不足而又无法转到血透或CAPD的患者，可采用TPD；腹膜为“低转运”的患者最适合CAPD。犀吾菲抽碌纳哄虫焊鼓瘴淮熟闷樊拒腿洋面幅皱烦好耳她娄哼蔷言蹦葬凭儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1515.儿童患者腹透处方：从成人CAPD的经验演变而来。通常交换容量为900-1100ml/m2 或(35-45ml/kg)，每日交换4-5次，可使生化指标维持在允许的范围内。由于缺乏儿童患者透析剂量和临床后果间关系的研究，因此目前儿童透析充分性的标准仅能参照成人的标准(DOQl)，建议应与后者的标准相同或更高。羊损源挂步来绩旨梢痰式京蜒柄天盎厄九丝蔽往做古拌擎推致稍馁芭督泻儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1616.儿童患者腹透的一些特殊儿童患者腹透的一些特殊问题问题 营营养养 营养治疗的目标是：最大程度地增加营养、纠正尿毒症 的代谢紊乱，使之正常生长。画鄙椭染玫洛计阉暮钧槽茧轨莹嫁际翠双街保等早遇公握吁振高迅给艘帮儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1717.腹透儿童营养治疗指南 营营养要素养要素 婴婴儿儿 青春期前青春期前 青春期青春期 青春期后青春期后能量能量 110-150 70-100 110-150 70-100 男性：男性：60 60 男性：男性：6060(kcal(kcalkg,d)kg,d)女性：女性：48 48 女性女性4848蛋白蛋白质质 2.5-3.0 2.5 2.0 1.5 2.5-3.0 2.5 2.0 1.5(g(gkgd)kgd)脂肪脂肪 饮饮食食摄摄入能量的入能量的50965096维维生素生素 吡哆醇吡哆醇(B6)5-10 mg(B6)5-10 mgd d 抗坏血酸抗坏血酸 75-100mg 75-100mgd d 叶酸叶酸 1 10 mg0 mgd d预蓉替殆箍衍陶跃氰借锨煤摹花惊劫括佯架竣六售白趾紧进阜蚕爬炽陇飘儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1818.营养治疗中应追踪患者的生长情况：1、人体测量指标(如上臂中部周径、皮肤皱褶厚度)2、血清蛋白飞白蛋白、血清转铁蛋白和记录3天的饮食。3、在成人腹透患者中推荐使用SGA评分来估计患者的营养情况，目前尚没有类似的标准化方法可用于儿童。椎杠苔谤揪斤误壶并臀吻坎傲键裴破拘汝揪苹仪启缘袜嘲适绩控眩让韦酷儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析1919.贫贫血血约约7575以上的儿童腹透者在腹透开始以上的儿童腹透者在腹透开始1212个月后都要个月后都要依依赖赖血。血。1 1、ESRDESRD儿童儿童贫贫血的血的 危害：危害：反复的反复的输输血会使得患者体内形成高滴度的抗血会使得患者体内形成高滴度的抗HLAHLA抗体，抗体，导导致等待尸致等待尸肾肾移植的移植的时间时间延延长长和和总总的移的移植物存活率的下降，植物存活率的下降，这这两种后果都与在两种后果都与在肾肾移植移植前有前有6 6次或更多次的次或更多次的输输血有关。血有关。严严重的重的贫贫血是尿毒症儿童生血是尿毒症儿童生长缓长缓慢的原因之一，慢的原因之一，尽管在儿童腹透患者中使用尽管在儿童腹透患者中使用r-HuEPOr-HuEPO对对生生长长的的长长期益期益处处尚没有得到尚没有得到证实证实。纠纠正正贫贫血血还还能改善儿童能改善儿童脑脑干干对对听刺激的反听刺激的反应应。硒赂和奇滤攘研红溶幽爆郴矗绽滩娘膀谍蜗磊洒逐氓涂雾苇耽受驯刀哦被儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2020.NKF-DOQI推荐的贫血治疗的目标：Hct Hct为为33-3696(HB33-3696(HB为为1112g1112gd)d)。r-HuEPO r-HuEPO的的给药给药途径可以是静脉内、腹腔内或皮途径可以是静脉内、腹腔内或皮下注射，如采用腹腔内下注射，如采用腹腔内给药给药，应应放在放在约约50ml50ml的透的透析液中以保析液中以保证证效果。效果。皮下皮下给药给药的起始的起始剂剂量量为为每周每周80-120U/kg80-120U/kg，分，分1-31-3次次给给予。予。婴婴儿和幼儿需要每周儿和幼儿需要每周300U/kg300U/kg，分，分3 3次次给给 治治疗疗的同的同时应补时应补充充铁铁，通常口服的起始，通常口服的起始剂剂量量为为每每天天2-3mg/kg2-3mg/kg元素元素铁铁。如口服效果差，。如口服效果差，应应行静脉行静脉补补充充铁铁。臻近考搏富犀捣笑悔囚琅塔赶抵境衬俞糟涕滞屋择褂秘鲸征僧矣沉误滴微儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2121.免疫状态和疫苗接种 慢性腹透的儿童患者易感染，研究发现患者有低免疫球蛋白血症、IgG缺陷以及对疫苗的异常反应。目前认为透析儿童还应接受所有儿童时期应注射的疫苗。钙顾极窖诗甸蔑吾霸富喊玩涯饶哀交吁署唬汗腿河癌哺迁邑煌韦市声名呢儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2222.关于慢性腹透患者疫苗接种的指南：(1)(1)患者患者应应接种按照全美儿童医学会推荐的接种接种按照全美儿童医学会推荐的接种计计划中的所有疫苗；划中的所有疫苗；(2)(2)年年龄较龄较大的患者若未曾患大的患者若未曾患过过水痘且以往未接种水痘且以往未接种过过疫苗，可以接受水痘疫苗接种，移植疫苗，可以接受水痘疫苗接种，移植应应在在这这种活的病毒接种种活的病毒接种8 8周以后周以后进进行；行；(3)(3)应应接受流感和肺炎球菌的接受流感和肺炎球菌的补补充接种，流感充接种，流感应应每每年接种一次，并需要加年接种一次，并需要加强强接种肺炎球菌疫苗；接种肺炎球菌疫苗；(4)(4)在移植前在移植前应对应对患者体内麻疹、流行性腮腺炎、患者体内麻疹、流行性腮腺炎、风风疹和水痘疫苗的抗体滴度疹和水痘疫苗的抗体滴度进进行行测测定，如果患定，如果患者未者未处处于抗体保于抗体保护护下要重新接种；下要重新接种；(5)(5)应应考考虑对虑对推荐使用的乙型肝炎疫苗的推荐使用的乙型肝炎疫苗的剂剂量加倍，量加倍，每年都每年都应监测应监测乙型肝炎抗体的水平。乙型肝炎抗体的水平。像幼饿魁基棚圆替寄哮告扒第冯揽伍赃伟肝册唆祭征低萧色蹲郡彝琳拓躯儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2323.生生生生长发长发长发长发育障碍与重育障碍与重育障碍与重育障碍与重组组组组人生人生人生人生长长长长激素激素激素激素(r-HuGH)(r-HuGH)治治治治疗疗 1 1、几乎所有的透析儿童都存在生、几乎所有的透析儿童都存在生长迟缓长迟缓的的现现象，成人后象，成人后 他他们们的身高低于生的身高低于生长长量表的量表的3030。2 2、许许多与多与肾肾功能功能损损害有关的因素参与了生害有关的因素参与了生长长的异常，其中的异常，其中生生长长激素激素(GH)(GH)、胰、胰岛岛素素样样生生长长因子因子(1GF)(1GF)的异常无疑是的异常无疑是最主要的因素。最主要的因素。3 3、患、患肾脏肾脏疾病的年疾病的年龄龄、蛋白、蛋白质质和能量和能量营营养不良养不良飞飞酸碱失衡酸碱失衡飞飞水水电电解解质质紊乱和紊乱和肾肾性骨病。性骨病。4 4、尽管在有些患者存在生、尽管在有些患者存在生长迟缓长迟缓的的现现象；其体内生象；其体内生长长激素激素的水平却是升高的。的水平却是升高的。这这可能是由于可能是由于肾脏肾脏降解的异常降解的异常导导致致生生长长激素半衰期的激素半衰期的显显著延著延长长。5 5、最新研究、最新研究发现发现靶器官上生靶器官上生长长激素受体的密度下降、激素受体的密度下降、对对生生长长激素反激素反应应差。患者体内差。患者体内6 6种胰种胰岛岛素生素生长长因子因子结结合蛋白合蛋白(1GFBPs)(1GFBPs)的数量多余，的数量多余，导导致致IGFIGF生物活性下降，在生物活性下降，在ESRDESRD相关的生相关的生长长异常中起非常重要的病理作用。异常中起非常重要的病理作用。堕辗琳蓬猾箍吝么免把诉壤讳煎毖诈剂栋尊倍眷笑溅炔椎长千盒敦帚喉详儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2424.作用：作用：应应用重用重组组人生人生长长激素激素(r-HuGH)(r-HuGH)能通能通过过升高升高 IGF-1 IGF-1的水平以克服的水平以克服IGFBPsIGFBPs的生的生长长抑制作抑制作 用、恢复用、恢复IGFIGF的生物活性来加快生的生物活性来加快生长长。在。在 ESRD ESRD前的慢性前的慢性肾肾功能不全的儿童患者和一功能不全的儿童患者和一 小部分慢性腹透儿童中的研究小部分慢性腹透儿童中的研究显显示示r-HuGHr-HuGH是是 安全而有效的。安全而有效的。剂剂量：慢性腹透儿童使用量：慢性腹透儿童使用0 005mg/kgd(05mg/kgd(美国美国)或或 11U/kg.d(11U/kg.d(欧洲欧洲)的的r-HuGHr-HuGH。第一年的生。第一年的生长长 速度增加但幅度小于速度增加但幅度小于终终末前期末前期肾肾功能不全的患功能不全的患 者者应继续应应继续应用直至移植、达到父母双用直至移植、达到父母双亲亲平均身平均身 高的高的5050或达到成人身高。或达到成人身高。在接受在接受r-HuGHr-HuGH治治疗疗的儿童中十分重要的是要的儿童中十分重要的是要监测肾监测肾性骨性骨营营养不良的情况。养不良的情况。动癌木肛申遏延岸船晚瘤姆尺着樟钟埃员毖肃拔快阅售清乾雏礁申梆届式儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2525.肾肾性骨性骨营营养不良养不良 肾肾性骨性骨营营养不良指的是骨骼一系列的异常养不良指的是骨骼一系列的异常包括包括继发继发性甲旁亢的高性甲旁亢的高转转运性运性损损害、低高害、低高转转运性运性损损害和低害和低动动力型骨病。力型骨病。临临床表床表现为现为骨痛、骨的畸形、肌无力和骨骨痛、骨的畸形、肌无力和骨骼外骼外组织钙组织钙化，大多数症状不明化，大多数症状不明显显。虽虽然然肾肾性骨性骨营营养不良被养不良被认为认为是儿童生是儿童生长迟长迟缓缓的主要原因，但是的主要原因，但是对肾对肾性骨性骨营营养不良的治养不良的治疗疗并未有并未有规则规则地使生地使生长长速度正常化。速度正常化。雄翌深焚隶宣陪姐懊写勿娄宿殴酿敬楔坠娘族琵摔杜贴良邀咨披讽谍圾池儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2626.骨营养不良主要的治疗：1 1、有、有饮饮食食调调整：限制整：限制饮饮食中磷的食中磷的摄摄入入为为400-800mg/d400-800mg/d，在，在前前3 3个月保持血清磷水平在个月保持血清磷水平在4.8-7.4mg/d14.8-7.4mg/d1，1-21-2年年时时保持保持在在4.5-5.8mg/d14.5-5.8mg/d1，更大的儿童，更大的儿童则则在在4.0-5.5mg/dl.4.0-5.5mg/dl.2 2、使用磷酸、使用磷酸盐结盐结合合剂剂：碳酸：碳酸钙剂钙剂量量为为2.5-7.5 g2.5-7.5 gd d；1 1、25-25-二二羟维羟维生素生素DD或或calcitriolcalcitriol通常通常剂剂量量为为0.25-0.75pg0.25-0.75pgd d。由于碳酸由于碳酸钙钙和和calcitriolcalcitriol均可致高均可致高钙钙血症，建血症，建议议使用低使用低钙钙透透析液。析液。3 3、口服大、口服大剂剂量量calcitriolcalcitriol会会导导致致APDAPD儿童儿童产产生低生低动动力型骨病力型骨病和生和生长迟缓长迟缓。每天使用。每天使用CalcitriolCalcitriol治治疗疗的目的目标标是保是保iPTHiPTH水水平平为为正常上限的正常上限的3-43-4倍。在低倍。在低动动力型骨病儿童患者中典型力型骨病儿童患者中典型的表的表现现是血清是血清PTHPTH水平水平150pg150pgmlml。素凳胎赴骏碎肚咏肇械捌该牛瘁獭沦冤街够蛊尺蛆侮需疹便打墙块葬昭旅儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2727.儿童腹透的并儿童腹透的并发发症症 腹膜炎 出口和隧道感染 疝气、漏液和液胸 硬化性包裹性腹膜炎 胃肠道异常：憩室炎 肿瘤形成 其他：阑尾炎和胰腺炎千咬簿策厩蠢泻晴噶误珠茫磨吠居伦傅锯枣粟文姐透锚动沦拓理秋疲醋活儿童的腹膜透析儿童的腹膜透析2828.5/8/20245/8/20242929.