肠内营养的开展.ppt

肠内营养的开展肠内营养的开展重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院重症医学科重症医学科 张安张安概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理概述概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理肠内营养（肠内营养（EN）的重要生理作用机制）的重要生理作用机制 -维持完整肠功能作用70-80%的主动免疫组织位于肠相关淋巴组织内;维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险;肠道粘膜营养：30%来自动脉血液供应；70%来自腔内营养物质腔内营养；组织特异性营养因子Gln&diet fiber.营养有治疗作用营养有治疗作用营养支持 nutrition support 营养治疗营养治疗nutrition therapy（ASPEN guideline 2009）营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。(JAMA Dec 17 2008)肠内营养发挥作用的最低剂量肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%经肠内营养即可达到口服饮食的作用；滋养型喂养10-20kcal/h或500kcal/d，可防止粘膜萎缩；1据报道，在危重症病人，第1周 的肠内喂养滋养量与给予全量EN同样有效;2重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。1.2009SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南.2.Todd W，et a1Initial trophie VS full enteral feeding in patients with acute lung injury the EDEN randomized trialJAMA，2012，307：795 重症病人肠功能障碍分类重症病人肠功能障碍分类1.1.解剖结构破坏：肠瘘、短肠等解剖结构破坏：肠瘘、短肠等3.肠肠屏障功能受损屏障功能受损：最为常见、后果最严重：最为常见、后果最严重 机械屏障：机械屏障：化学屏障化学屏障：生物屏障生物屏障：免疫屏障免疫屏障：缺血缺血-再灌注再灌注肠粘膜损伤肠粘膜损伤通透性增加通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调菌群失调SIgA减少减少2.2.动力、消化、吸收功能障碍动力、消化、吸收功能障碍1、黎介寿、黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004,11()2,65-672、黎介寿、黎介寿 对肠功能障碍的再认识对肠功能障碍的再认识 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2008,15(6),321-322机械屏障机械屏障化学屏障化学屏障免疫屏障免疫屏障生物屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠道菌群肠道菌群sIgA 肠的屏障功能肠的屏障功能营养计划制定营养计划制定:EN时机时机无需EN/PN：对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7d能恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（EN/PN）。(2016ACG临床指南：住院成人患者营养疗法）EEN:危重症患者入ICU24-48h内启动肠内营养。（2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南）DEN：未控制的休克；未控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症/酸中毒；胃残留量大于500ml/6h。（2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南）营养计划制定营养计划制定:能量能量计算方式：间接测热法；预测公式；体重公式（推荐）体重公式（推荐）。目标热卡：25-30kcal/kg.d。EN：滋养型喂养10-20kcal/h或500kcal/d。PN：容许性低热卡20kcal/kg/天或者目标量的80%（营养高风险或严重营养不良患者需要PN时）2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南营养计划制定营养计划制定:能量（营养不良能量（营养不良/肥胖）肥胖）蛋白质补充（蛋白质补充（1.2-2.0g/kg.d）按实际体重）按实际体重概述概述EN的分类的分类EN的途径的途径如何提高如何提高EN耐受性耐受性EN并发症处理并发症处理营养制剂的分类营养制剂的分类营养成分分类：营养成分分类：完全配方完全配方 不完全配方不完全配方疾病导向分类：疾病导向分类：放化疗专用、放化疗专用、2型糖尿病专用、肾病专用等型糖尿病专用、肾病专用等特定人群分类：特定人群分类：可分为成人、老人、儿童、妇女、孕妇等可分为成人、老人、儿童、妇女、孕妇等营养完全配方制剂营养完全配方制剂多聚配方：多聚配方：标准型 高蛋白型高蛋白型 高能量密度型高能量密度型 富含纤维型富含纤维型低聚配方：低聚配方：氨基酸型氨基酸型短肽型（含氨基酸）短肽型（含氨基酸）多聚配方多聚配方适用对象：消化系统功能基本正常构成特点：l宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖类），植物宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖类），植物油构成，微营养素达油构成，微营养素达RDARDA推荐量的推荐量的100%100%。l不含乳糖不含乳糖l大部分去麸质大部分去麸质l能量密度多为能量密度多为1kcal/ml1kcal/mll渗透压接近生理水平，约渗透压接近生理水平，约300mmol/L300mmol/L 多聚配方种类和特点多聚配方种类和特点标准型标准型 营养素结构同正常饮食营养素结构同正常饮食 胃肠功能正常胃肠功能正常高蛋白型高蛋白型 蛋白质总能量的蛋白质总能量的15%创伤等蛋白质需要创伤等蛋白质需要高能量密度型高能量密度型 1.52kcal/ml 液体入量受限液体入量受限富含纤维型富含纤维型 5 15g/L（TDF）肠功能紊乱、糖脂代谢异常肠功能紊乱、糖脂代谢异常、多聚配方多聚配方 成分特点成分特点 适用对象适用对象 低聚配方低聚配方适用对象：消化或吸收功能不良、炎性肠病者等消化或吸收功能不良、炎性肠病者等构成特点：l宏量营养素由宏量营养素由氨基酸或双肽、三肽，单糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸氨基酸或双肽、三肽，单糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，还包括每天推荐剂量的微营养素。组成，还包括每天推荐剂量的微营养素。l化学成分明确化学成分明确l无乳糖和麸质无乳糖和麸质l无需消化，可直接吸收；无渣无需消化，可直接吸收；无渣l渗透压较渗透压较多聚配方高多聚配方高低聚配方种类和特点低聚配方种类和特点氨基酸型：氮的构成为氨基酸，非蛋白质能量为单糖和双糖、氨基酸型：氮的构成为氨基酸，非蛋白质能量为单糖和双糖、脂肪酸构成；还包括微营养素。脂肪酸构成；还包括微营养素。短肽型：氮的构成为双肽、三肽、氨基酸；非蛋白质能量为双短肽型：氮的构成为双肽、三肽、氨基酸；非蛋白质能量为双糖和脂肪酸构成；还包括微营养素。糖和脂肪酸构成；还包括微营养素。营养不完全配方营养不完全配方使用前可与其他产品混合的特殊组份产品使用前可与其他产品混合的特殊组份产品可以作为患者或适应人群饮食的部分替代或补充可以作为患者或适应人群饮食的部分替代或补充 多为单体制剂多为单体制剂l蛋白质蛋白质l碳水化合物碳水化合物l脂肪脂肪l常用肠内营养剂的分类常用肠内营养剂的分类多聚配方（整蛋白质多聚配方（整蛋白质)l商业型商业型l自配型（匀浆膳）自配型（匀浆膳）低聚配方（低聚配方（“要素要素”、“半要素半要素”）l氨基酸型氨基酸型l短肽型短肽型单体产品单体产品完全配方不完全配方常用肠内营养制剂和特点常用肠内营养制剂和特点产品产品能量密度能量密度(Kcal/ml)(Kcal/ml)热卡比热卡比(%)(%)(ProFCHO)(ProFCHO)蛋白质蛋白质(g/100ml)(g/100ml)脂肪脂肪(g/100ml)(g/100ml)碳水化合物碳水化合物(g/100ml)(g/100ml)特点特点瑞代瑞代0.90.91532531532533.43.43.23.21212碳水化合物为缓释淀粉，适用于糖尿病及应激性高血糖血糖病人瑞高瑞高1.51.52035452035457.57.55.85.81717高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体液体量受限的病人瑞能瑞能1.31.31850321850325.855.857.27.210.410.4高脂、低糖、高能量配方，富含-3脂肪酸，适合于癌症癌症患者能全力能全力1.01.01635491635494.04.03.93.912.312.3通用型整蛋白制剂能全素能全素1.01.01635491635494.04.03.93.912.312.3整蛋白制剂粉剂百普力百普力1.01.016975169754.04.01.01.018.818.8短肽短肽型（含有一定量氨基酸）安素安素1.01.01432541432543.63.63.63.613.613.6整蛋白制剂粉剂概述概述EN的分类的分类EN的途径的途径如何提高如何提高EN耐受性耐受性EN并发症处理并发症处理病例分享病例分享肠内营养的供给途径肠内营养的供给途径ONS鼻胃管幽门后或空肠管饲 短期：鼻十二指肠、短期：鼻十二指肠、鼻空肠鼻空肠 长期：长期：PEJ、手术空肠置管、手术空肠置管肠内营养支持肠内营养支持 经皮导管经皮导管鼻饲管鼻饲管胃管十二指肠/空肠管胃造瘘喂养胃造瘘十二 指肠/空肠喂养空肠造瘘喂养有/无内 镜辅助内镜 辅助外科手术肠内营养管饲途径的建立肠内营养管饲途径的建立经胃经胃途径途径:必需有足够的胃动力，误吸风险小。必需有足够的胃动力，误吸风险小。优势优势：正常的食物储存正常的食物储存 可以承受高渗食物可以承受高渗食物 可以耐受间断给食可以耐受间断给食 胃酸能够杀菌胃酸能够杀菌 操作方便操作方便缺点：缺点：多短期使用多短期使用 误吸风险大误吸风险大 很难确定位置很难确定位置 鼻咽损伤鼻咽损伤/刺激刺激 偶尔可能插错位置偶尔可能插错位置 经皮内镜下胃造瘘的前提和优势经皮内镜下胃造瘘的前提和优势l优势优势l微创微创l仅需少量镇静剂仅需少量镇静剂l直视直视 l置管时间短置管时间短l低费用低费用l 建立建立PEGPEG的前提的前提l 有正确的内镜通道有正确的内镜通道l 容易确定安全位置容易确定安全位置l 容易确定安全路径容易确定安全路径l 有正常的胃肠道功能有正常的胃肠道功能l 无腹水和病理性肥胖无腹水和病理性肥胖对因放疗引起口腔和食道黏膜炎者优先选择对因放疗引起口腔和食道黏膜炎者优先选择PEGArends J,et al.ESPEN guidelines.Clin Nutr,2006,25(2):245-259CSONSC 经幽门后或空肠经幽门后或空肠途径途径 适应证适应证l有可能发生胃反流、误吸者有可能发生胃反流、误吸者l存在经胃给食的禁忌证存在经胃给食的禁忌证:胃动力紊乱，如胃瘫胃动力紊乱，如胃瘫 上消化道病变，如肿瘤、痉挛、瘘等上消化道病变，如肿瘤、痉挛、瘘等CSONSC 经幽门后或空肠经幽门后或空肠途径的优缺点途径的优缺点l优势优势l可以术后早期喂养可以术后早期喂养l误吸风险小误吸风险小l创伤小创伤小l操作方便操作方便l 缺点缺点l 需要需要X线确认线确认l 管径小易堵塞管径小易堵塞l 有倾倒综合症的风险有倾倒综合症的风险l 需要输入泵需要输入泵l 难以长期维护难以长期维护CSONSC概述概述EN的分类的分类EN的途径的途径如何提高如何提高EN耐受性耐受性EN并发症处理并发症处理 EN的实施的实施时机：24-48hr；种类：多聚/低聚；途径：经口，鼻胃/空肠管，PEG/PEJ,手术造瘘；输注方式：一次性投给，间隙性重力/连续性泵注；耐受性：症状、体征、指标；并发症：胃肠道、代谢、感染、机械。努努 力力 尝尝 试试改善改善EN耐受性耐受性角度（体位30-45）途径（经口，鼻胃/肠管）速度（5-10-20-30-ml/hr）温度（37）浓度（渗透压）洁净度（避免污染）营养制剂（单体/低聚/多聚合物配方）肠道功能状态（白蛋白、甘露醇、中药）麻烦的麻烦的很很 途途 径径 经口 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜胃空肠造瘘 手术空肠造瘘置管 输注方式输注方式一次性投给间隙性重力滴注连续性经泵输注：适用于十二指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好1。速度调节（5-10-20-30-ml/hr）。1.2017广东省药学会.肠内营养临床药学共识（第二版）浓度（渗透压调节）浓度（渗透压调节）正常胃肠液渗透压125-357mmol/L；超过 400 mmol/L 的营养液可引起渗透性腹泻；注射用水稀释：降低EN制剂渗透压、减少污染。温度控制温度控制指南要求国内外指南要求国内外EN指南对营养液的温度控制范围及方法均未详细阐指南对营养液的温度控制范围及方法均未详细阐述：述：ESPEN指南仅要求输注前后温水冲洗管道，营养液温度为室温即可；国内临床护理实践指南要求，EN液应加热至“接近正常体温为宜”。孙明珠等认为，鼻饲液温度在3035可以减少胃肠道的刺激。护士进修杂志,2004徐琳等认为，进行EN 时，鼻饲液的温度以3740为宜，减轻对肠道的刺激，有利于EN 的吸收。护理学杂志,2008王兆霞4在室温22情况下，将加温器夹于距鼻孔71 cm处，流速125 mL/h，营养液温度能控制在37左右。江苏医药,2012姚秀英5等将输液加温器夹持于鼻胃肠管上，速度20 mL/h，距鼻孔30 cm处进行持续加温，温度可达3740；距鼻孔5060 cm处，温度可达3336。临床护理杂志,2009营养制剂营养制剂种类：单体配方，聚和物配方（低聚/多聚）；早期：0.9%NS,5%GNS,5%GS,10%GS,低聚配方/单体（短肽制剂百普力，口服水解蛋白，氨基酸）短肽：推荐用于短肽：推荐用于“严重严重”吸收功能受损及少数严重情况吸收功能受损及少数严重情况（持续腹泻，且怀疑吸收不良或对纤维缺乏反应的患者，才使用短肽制剂）1。1.2016年SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南。胃肠道功能状态胃肠道功能状态减轻水肿：白蛋白，脱水剂（甘露醇胃注）增加胃肠蠕动：药物（胃复安、中药、甘露醇、硫酸镁、膳食纤维）改善肠道微生态：益生菌、益生元病因处理：外科干预、感染控制药理营养素：谷氨酰胺药物影响：镇痛镇静早期康复锻炼：下床活动全身状态的调理：水电解质平衡、预防获得性虚弱、抗生素管理天无绝人之路天无绝人之路短肽短肽中链脂肪酸中链脂肪酸或无脂肪或无脂肪持续泵注持续泵注2016SCCM/ASPEN成人危重症营养支持疗法的评估与规定成人危重症营养支持疗法的评估与规定EN作用部位概述概述EN的分类的分类EN的途径的途径如何提高如何提高EN耐受性耐受性EN并发症处理并发症处理肠内营养并发症种类肠内营养并发症种类胃肠道并发症胃肠道并发症代谢并发症代谢并发症感染并发症感染并发症机械相关并发症机械相关并发症 胃肠道并发症胃肠道并发症胃胃 潴潴 留留腹腹 泻泻恶心、呕吐恶心、呕吐腹腹 胀胀胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道并发症并发症并发症并发症42胃肠道并发症胃肠道并发症胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。4243胃肠道并发症胃肠道并发症:胃潴留胃潴留误误 吸吸44抬高床头30-45营养液连续恒温匀速泵注定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV)GRV200ml，减慢营养液泵注速度20-50%GRV500ml，暂停营养液泵注停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始泵注。胃肠道并发症胃肠道并发症:胃潴留防治胃潴留防治45是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水分增加。重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。发热、腹痛、腹胀、脱水等。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。胃肠道并发症胃肠道并发症:腹腹 泻泻46与营养治疗具体操作相关与患者有关与医生有关 胃肠道并发症胃肠道并发症:腹泻原因分腹泻原因分析析处处 乱乱 不不 惊惊47 原因原因处理措施处理措施速度速度匀速泵入，开始时匀速泵入，开始时5-10-20ml/h,5-10-20ml/h,并密切观察患者状并密切观察患者状况况浓度浓度浓度由低到高，由等渗糖浓度由低到高，由等渗糖/盐水开始，逐渐过渡到营盐水开始，逐渐过渡到营养液养液温度温度加热器维持加热器维持3737胃肠道并发症胃肠道并发症:与操作相关的腹泻与操作相关的腹泻(三度三度)48原因原因处理措施处理措施鼻饲管污染鼻饲管污染无菌操作；定时冲管；定时更换管路；口腔护理无菌操作；定时冲管；定时更换管路；口腔护理鼻饲泵管污染鼻饲泵管污染无菌操作，每无菌操作，每2424小时更换管道小时更换管道鼻饲制剂污染鼻饲制剂污染密闭式输注，冰箱保存，密闭式输注，冰箱保存，2424小时更换小时更换胃肠道并发症胃肠道并发症:与操作相关与操作相关(污染污染)49原因原因处理措施处理措施低蛋白血症，肠粘膜水肿，低蛋白血症，肠粘膜水肿，肠液重吸收降低导致腹泻肠液重吸收降低导致腹泻及时纠正低蛋白血症及时纠正低蛋白血症乳糖不耐受乳糖不耐受使用不含乳糖的肠内营养制剂使用不含乳糖的肠内营养制剂其它：短肠综合征、急性重其它：短肠综合征、急性重症胰腺炎症胰腺炎使用短肽类（百普力等），补充胰酶，消化使用短肽类（百普力等），补充胰酶，消化液回输等液回输等胃肠道并发症胃肠道并发症:与患者相关的腹泻与患者相关的腹泻50原因原因处理措施处理措施抗生素的使用导致肠道抗生素的使用导致肠道菌群失调菌群失调合理使用抗生素，选用含合理使用抗生素，选用含益生元益生元成分的肠内营养成分的肠内营养制剂。制剂。营养制剂渗透压过高营养制剂渗透压过高选用选用生理性渗透压生理性渗透压的营养制剂的营养制剂H2H2受体阻滞剂、质子泵受体阻滞剂、质子泵抑制剂的使用抑制剂的使用停止用药停止用药胃肠道并发症胃肠道并发症:与处方相关的腹泻与处方相关的腹泻量由少到多，速度由慢到快，推荐使用专业的营养泵持续输注推荐使用含有益生元纤维素的肠内营养制剂推荐对乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度合理使用抗生素，避免使用引起腹泻的药物加强皮肤护理严格执行无菌操作腹泻处理推荐意见腹泻处理推荐意见 临床营养护理指南2011年足够的自信足够的自信 Thanks谢谢您的观看！