精神病学第七单元.ppt

概念起源概念起源发展展l现代精神病学的奠基代精神病学的奠基人，人，Emil Emil KraepelinKraepelin（18961896）第）第一次一次对精神疾病精神疾病进行行了分了分类。l躁狂抑郁症躁狂抑郁症l将慢性精神病中的青将慢性精神病中的青春型，春型，紧张型和偏型和偏执型型这三种慢性精神病三种慢性精神病合其来称合其来称为“早早发性性痴呆痴呆”。1.l19111911年，年，Eugen BleulerEugen Bleulerl他他认为许多病例并未出多病例并未出现逐逐渐衰退的衰退的现象，中年期象，中年期发病的病例也不支持病的病例也不支持这种种说法，本病的特点是人格法，本病的特点是人格（精神）分裂。（精神）分裂。l布布鲁勒勒 对精神分裂解精神分裂解释成：成：“人格失去了完整人格失去了完整性性”。l因此，将因此，将这一疾病命名一疾病命名为“精神分裂症精神分裂症”2.第一第一节 精神分裂症精神分裂症l精神分裂症精神分裂症（schizophreniaschizophrenia）是一是一组病因未明的精神疾病，多起病于病因未明的精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思青壮年，常有感知、思维、情感、行、情感、行为等多方面的障碍和精神活等多方面的障碍和精神活动的不的不协调。一般无意一般无意识障碍和明障碍和明显的智能障碍，病的智能障碍，病程多迁延。程多迁延。3.二、流行病学二、流行病学l在成年人口中的在成年人口中的终生患病率生患病率为1 1左右。左右。l男性男性发病率略高于女性，城市病率略高于女性，城市发病率高于病率高于农村。村。l分裂症的分裂症的发病高峰：男性病高峰：男性为15152525岁。l9393年全国流年全国流调终身患病率身患病率为6.556.55；0404年河年河北省的流北省的流调时点患病率点患病率为5.46 5.46，终身患身患病率病率为6.626.624.三、病因及三、病因及发病机制病机制l病因是多基因和多因素，素病因是多基因和多因素，素质因素和因素和环境因素共同作用境因素共同作用结果。果。l目前，尚不完全清楚。目前，尚不完全清楚。5.1.1.遗传（1 1）家系）家系调查血血缘关系越近患病的机率越高，关系越近患病的机率越高，如父母一方如父母一方为精神分裂症患者，精神分裂症患者，则子子女的患病率女的患病率为16.4%16.4%左右，高于父母左右，高于父母亲双方均无精神分裂症的子女双方均无精神分裂症的子女50%50%左右。左右。而父母而父母亲双方均双方均为精神分裂症患者，精神分裂症患者，则子女的患病机率可高达子女的患病机率可高达353568%68%之之间。6.l（2 2）双生子研究：）双生子研究：单卵双生子的同病率卵双生子的同病率约为双卵双生子的双卵双生子的3 3倍，倍，为普普通人群的通人群的35356060倍；倍；单卵双生子卵双生子约有一半不有一半不发病，病，表明其基因型有不全外表明其基因型有不全外显。同病率：同病率：单卵双生卵双生4646；双卵双生；双卵双生1414l（3 3）寄养子的研究）寄养子的研究是将两是将两组出生后的孩子送到与父母出生后的孩子送到与父母亲隔离的另一个隔离的另一个环境养育境养育对照，到照，到发病的危病的危险期年期年龄进行随机抽行随机抽样调查，提示能有，提示能有较高的患病率。高的患病率。7.2.2.神神经发育育l1 1）精神分裂症的神）精神分裂症的神经发育假育假说认为：遗传因素因素神神经发育危育危险因素因素在胚胎期大在胚胎期大脑发育育过程就出程就出现了某种神了某种神经病理改病理改变，主，主要是新皮要是新皮质形成期神形成期神经细胞从大胞从大脑深部向皮深部向皮层迁移迁移过程程中出中出现了紊乱，了紊乱，导致心理整合功能异常致心理整合功能异常l2 2）脑解剖和神解剖和神经病理学研究：病理学研究：精神分裂症患者有精神分裂症患者有边缘系系统和和颞叶叶结构的构的缩小，半球不小，半球不对称称患者的海患者的海马、额叶皮叶皮层、扣、扣带回和内嗅皮回和内嗅皮层有有细胞胞结构构的紊乱。的紊乱。8.2.2.神神经发育育-脑影像学影像学l19701970年以来，年以来，CTCT、MRIMRI、PETPET等技等技术用于精神分裂症的研究，用于精神分裂症的研究，发现精神分裂症患者并非精神分裂症患者并非“功能性功能性”精神病，精神病，脑部存在部存在异常。异常。lCTCT发现有部分病人有有部分病人有脑室（尤其是室（尤其是侧脑室和第三室和第三脑室室）扩大和大和脑皮皮质萎萎缩。lMRIMRI研究除肯定研究除肯定CTCT的的发现外外还发现脑皮皮质、额部和小部和小脑结构构较小，且小，且发现脑容容积的减少主要的减少主要发生在灰生在灰质。lPETPET研究研究发现精神分裂症患者出精神分裂症患者出现幻听幻听时，丘，丘脑投射区有投射区有激活激活现象，表明病人丘象，表明病人丘脑的感的感觉滤过作用受到作用受到损害害l正常人在正常人在进行心理行心理测试时，前，前额叶、丘叶、丘脑、小、小脑均被激活，均被激活，而精神分裂症患者无激活而精神分裂症患者无激活现象象 9.3.3.神神经生化方面的异常生化方面的异常l大大脑神神经元是以特殊的化学物元是以特殊的化学物质（神（神经递质）为媒介，媒介，传递神神经冲冲动-Ach,NE,DA,5Ach,NE,DA,5HT,GABAHT,GABAl这为临床研究某些神床研究某些神经精神疾病的生化基精神疾病的生化基础、临床床诊治和新治和新药开开发提供了新的思路提供了新的思路l由于中枢神由于中枢神经系系统（CNSCNS）递质变化和精神化和精神药理学的迅速理学的迅速发展，展，发现单胺胺类递质在保持在保持和和调节正常精神活正常精神活动中起到重要作用中起到重要作用CNSCNS内内递质发生紊乱，可能生紊乱，可能导致精神分裂症的致精神分裂症的发病病10.（1 1）多巴胺（）多巴胺（DADA）假）假说：l苯丙胺苯丙胺l临床床应用多种抗精神用多种抗精神药物都具有物都具有DADA受体阻断作受体阻断作用，并能有效地控制精神病的用，并能有效地控制精神病的临床症状，正床症状，正是基于是基于这一作用机理。一作用机理。l 氯丙丙嗪偶偶尔被被发现具有抗精神病的作用，其具有抗精神病的作用，其主要作用于主要作用于DADA。（2 2）氨基酸）氨基酸类神神经递质假假说：l 中枢谷氨酸功能不足中枢谷氨酸功能不足幻幻觉觉、妄想、妄想 D AD A11.（3 3）5 5羟色胺假色胺假说l精神分裂症患者在急性期血液、精神分裂症患者在急性期血液、脑脊液中脊液中的的5 5HTHT含量偏低，随着精神症状的改善和含量偏低，随着精神症状的改善和病情好病情好转，5-5-羟色胺的含量逐色胺的含量逐渐恢复正常。恢复正常。l近年来随着新型抗精神病近年来随着新型抗精神病药物如物如氯氮平、氮平、维思通、奥思通、奥兰扎平、思瑞康等精神扎平、思瑞康等精神药理特理特性的深入研究，意性的深入研究，意识到到5-HT5-HT2A2A受体可能与受体可能与精神分裂症的幻精神分裂症的幻觉妄想有关。妄想有关。12.4.4.心理社会因素心理社会因素l精神分裂症与社会精神分裂症与社会阶层、经济状况有关，状况有关，病前性格多表病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多内向、孤僻、敏感多疑。疑。13.四、四、临床表床表现l（一）前（一）前驱期症状期症状明明显精神症状出精神症状出现前，有些非特异性的症状前，有些非特异性的症状1.1.情情绪改改变：情情绪波波动、易激惹、易激惹2.2.认知改知改变：想法古怪想法古怪3.3.对自我和外界的感知改自我和外界的感知改变4.4.行行为改改变：怪异、社会功能下降怪异、社会功能下降5.5.躯体改躯体改变：睡眠、睡眠、饮食改食改变14.四、四、临床表床表现l（二）（二）显症期症状症期症状1.1.感知感知觉障碍障碍2.2.思思维障碍障碍l1 1）思）思维内容障碍；内容障碍；l2 2）被）被动体体验；l3 3）思）思维形式障碍与思形式障碍与思维过程障碍程障碍3.3.情感障碍情感障碍4.4.意志与行意志与行为障碍障碍5.5.定向、定向、记忆、智能与自知力、智能与自知力15.l指精神功能的异常或指精神功能的异常或亢亢进进，包括幻，包括幻觉觉、妄、妄想、明想、明显显的思的思维维形式形式障碍、反复的行障碍、反复的行为为紊紊乱和失控。乱和失控。l指精神功能的减退或指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、缺失，包括情感平淡、言言语贫语贫乏、意志缺乏、乏、意志缺乏、无快感体无快感体验验、注意障、注意障碍。碍。阳性阳性症状症状阴性阴性症状症状精神分裂症精神分裂症16.1.1.单纯型型l约2%2%的病人可的病人可诊断断为此型此型l其其临床特点床特点为：隐袭性起病，逐步出性起病，逐步出现一些奇一些奇怪的行怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步、回避社交、社会功能减退等。逐步出出现“三基三基”症状症状（即（即思思维贫乏、情感淡漠、乏、情感淡漠、意向缺乏意向缺乏）突出，）突出，趋向精神衰退向精神衰退l常缺乏明确的精神病性症状常缺乏明确的精神病性症状l病程至少病程至少 2 2 年年l此型常此型常难于确于确诊17.2.2.青春型青春型l约11%11%的病人可的病人可诊断此型断此型l多在青春期起病，以思多在青春期起病，以思维联想障碍、情感想障碍、情感不不协调、缺乏系、缺乏系统性的妄想性的妄想为特征特征l 常伴有一些幼稚愚蠢行常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢、意向亢进或倒或倒错病情常呈波病情常呈波动性性18.l3.3.紧张型型此型此型较以往少以往少见以运以运动障碍障碍为主要特征，表主要特征，表现为紧张性性兴奋和和紧张性抑制（木僵、肌肉性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪、奇怪的姿的姿势）可交替出可交替出现紧张性木僵与性木僵与紧张性性兴奋，或，或自自动性性顺从与从与违拗。拗。19.l4.4.偏偏执型型此型最常此型最常见。以妄想以妄想为主要表主要表现，常伴有幻，常伴有幻觉，思，思维过程和情程和情绪常相常相对完好，在妄想未被暴露完好，在妄想未被暴露时，患者常被患者常被认为“正常正常”。20.临床分型床分型未分化型未分化型l此型第二常此型第二常见l符合分裂症符合分裂症诊断断标准，有明准，有明显阳性症状；阳性症状；l妄想和幻妄想和幻觉都突出，常伴有思都突出，常伴有思维联想障碍和想障碍和行行为紊乱紊乱l不符合上述不符合上述亚型的型的诊断断标准，或准，或为偏偏执型、型、青春型、青春型、紧张型的混合形式。型的混合形式。l本型又名混合型或未分型。本型又名混合型或未分型。21.临床分型床分型分裂症残留期分裂症残留期l患精神分裂症至少患精神分裂症至少 2 2 年未年未彻底底缓解解l精神症状明精神症状明显改改进，但仍表，但仍表现至少以下至少以下 1 1 项：个个别阳性症状阳性症状个个别阴性症状阴性症状人格改人格改变社会功能和自知力社会功能和自知力损害，但不害，但不严重重症状相症状相对稳定至少定至少 1 1 年，无明年，无明显好好转或或恶化。化。22.临床分型床分型分裂症后抑郁分裂症后抑郁l在在过去去 1 1 年年诊断断为精神分裂症，抑郁症精神分裂症，抑郁症状状发生在精神症状部分生在精神症状部分缓解后解后l明明显的抑郁症状持的抑郁症状持续至少至少 2 2 周，且伴随周，且伴随有残留的精神症状有残留的精神症状l排除抑郁症和分裂情感障碍排除抑郁症和分裂情感障碍23.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三24.临床分型床分型衰退型衰退型l符合精神分裂症的符合精神分裂症的诊断断标准准l病期在病期在3 3年以上年以上l最近最近1 1年以阴性症状年以阴性症状为主主l社会功能社会功能严重受重受损l成成为精神残疾精神残疾25.临床分型床分型分裂分裂样精神病精神病l除病程外，符合精神分裂症的除病程外，符合精神分裂症的诊断断标准准l持持续病程不到病程不到 1 1 个月个月l如如为多多次次发作作，每每次次病病程程不不到到 1 1 个个月月即即完完全全缓解解，则始始终维持持诊断断不不变。只只要要其其中中一一次次病病程程超超过 1 1 个个月月，即即可可确确诊为精精神神分分裂症。裂症。26.临床分型床分型分裂症分裂症缓解期解期l过去去诊断断为精神分裂症精神分裂症l阳性症状消失且自知力和阳性症状消失且自知力和社会功能恢复至少社会功能恢复至少 2 2个月个月27.临床分型床分型其他型其他型l符合精神分裂症的症状符合精神分裂症的症状标准准l临床特征不符合以上各型，床特征不符合以上各型，l儿童精神分裂症：首次儿童精神分裂症：首次发生在（生在（1616岁以下）以下）l晚晚发性精神分裂症：首次性精神分裂症：首次发生在生在4040岁以后以后28.临床分型床分型 I/III/II型分型分类n19801980年由英国学者年由英国学者CrowCrow提出提出n型精神分裂症的特点型精神分裂症的特点n急性起病急性起病n阳性症状阳性症状n对对抗精神病抗精神病药药物治物治疗疗反反应应良好良好n无无认认知功能改知功能改变变n缓缓解后社会功能良好解后社会功能良好n生物学基生物学基础础是多巴胺功能亢是多巴胺功能亢进进29.l型精神分裂症的特点型精神分裂症的特点病前适病前适应不良，起病年不良，起病年龄较早早阴性症状阴性症状为主主对药物治物治疗反反应不佳不佳预后不良后不良无多巴胺功能亢无多巴胺功能亢进的的证据据有有脑结构异常构异常l大多数病人大多数病人为一种混合一种混合类型型临床分型床分型 I/III/II型分型分类30.容易被忽略容易被忽略l心境改心境改变 （抑郁、焦（抑郁、焦虑、易激惹等）、易激惹等）l认知知改改变 （奇奇特特的的想想法法，工工作作或或学学习能能力力下下降降，思思维不不清清晰晰或或白白日日梦）梦）l对自身和世界的感受改自身和世界的感受改变l行行为改改变 （如（如对社会不再关心，猜疑，角色功能下降）社会不再关心，猜疑，角色功能下降）l生理功能的改生理功能的改变 （睡眠、（睡眠、进食障碍、缺少精力、食障碍、缺少精力、动力下降）力下降）六、六、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断（一）精神分裂症（一）精神分裂症诊诊断中必断中必须须考考虑虑的因素的因素31.CCMD-3CCMD-3中精神分裂症中精神分裂症诊断断标准：准：l【症症状状标准准】至至少少有有下下列列2 2项，并并非非继发于于意意识障障碍碍、智智能能障障碍碍、情情感感高高涨或或低低落落，单纯型分裂症另型分裂症另规定：定：l1.1.反复出反复出现的言的言语性幻听；性幻听；l2.2.明明显的的思思维松松弛弛、思思维破破裂裂、言言语不不连贯，或思，或思维贫乏或思乏或思维内容内容贫乏；乏；l3.3.思思想想被被插插入入、被被撤撤走走、被被播播散散、思思维中中断，或断，或强制性思制性思维；32.l4.4.被被动、被控制，或被洞悉体、被控制，或被洞悉体验；l5.5.原原发性妄想（包括妄想知性妄想（包括妄想知觉，妄想心境），妄想心境）或其他荒或其他荒谬的妄想；的妄想；l6.6.思思维逻辑倒倒错、病理性象征性思、病理性象征性思维，或，或语词新作；新作；l7.7.情感倒情感倒错，或明，或明显的情感淡漠；的情感淡漠；l8.8.紧张综合征、怪异行合征、怪异行为，或愚蠢行，或愚蠢行为；l9.9.明明显的意志减退或缺乏。的意志减退或缺乏。l【严重重标准准】自知力障碍，并有社会功能自知力障碍，并有社会功能严重受重受损或无法或无法进行有效交行有效交谈。33.【病程病程标准准】(1)(1)符合症状符合症状标准和准和严重重标准至少已持准至少已持续 1 1个月个月，单纯型另有型另有规定。定。(2)(2)若同若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症符合分裂症和情感性精神障碍的症状状标准，当情感症状减准，当情感症状减轻到不能到不能满足情感足情感性精神障碍症状性精神障碍症状标准准时，分裂症状需，分裂症状需继续满足分裂症的症状足分裂症的症状标准至少准至少2 2周以上，方可周以上，方可诊断断为分裂症。分裂症。34.（二）（二）鉴别诊断断l1.1.躯体疾病躯体疾病l2.2.药物或精神活性物物或精神活性物质所致精神障碍所致精神障碍l3.3.某些神某些神经症性障碍症性障碍l4.4.心境障碍心境障碍l5.5.偏偏执性精神障碍性精神障碍l6.6.人格障碍人格障碍35.七、病程与七、病程与结局局Phase 1Phase 2Phase 3精神分裂症的精神分裂症的预预后有三种：后有三种：据国外学者据国外学者观观察，以上三种察，以上三种结结局各占患者局各占患者总总数的三分一。数的三分一。一是一是经过经过治治疗疗后得到后得到彻彻底的底的缓缓解解二是二是经过经过治治疗疗症状得到部分症状得到部分控制，残留下控制，残留下部分症状，社部分症状，社会功能受到部会功能受到部分分损损害害三是病情三是病情恶恶化，患者走化，患者走向衰退和精向衰退和精神残疾神残疾36.治治疗l 原原则：l精神分裂症的治精神分裂症的治疗应采取采取综合治合治疗的原的原则，根据疾，根据疾病的不同病的不同临床症状和床症状和处于不同于不同阶段段选择相相应的治的治疗方法。方法。l当精神症状减当精神症状减轻或或进入入缓解解阶段段时，除了，除了药物治物治疗外，要外，要应用各种心理治用各种心理治疗方法使病人主方法使病人主动认识和分和分析既往的精神症状，促析既往的精神症状，促进自知力恢复自知力恢复 l当疾病已表当疾病已表现为以缺以缺损症状（即精神衰退）症状（即精神衰退）为主的主的慢性慢性阶段，段，则需要加需要加强患者与社会接触，活患者与社会接触，活跃病人病人的精神生活，采取多种手段防止精神衰退是治的精神生活，采取多种手段防止精神衰退是治疗的的中心中心环节。37.治治疗目目标 l急性期：急性期：l巩固期：巩固期：l维持期：持期：消除主要症状，争取消除主要症状，争取临床床缓解；解；预防自防自杀和冲和冲动行行为的的发生；生；将将药物不良反物不良反应降到最低，防止降到最低，防止 严重不良反重不良反应的的发生；生；为恢复社会功能、回恢复社会功能、回归社会作准社会作准备。防止症状复燃；防止症状复燃；控制精神分裂症后抑郁或控制精神分裂症后抑郁或强迫症状；迫症状；预防自防自杀；控制和控制和预防防长期期药物不良反物不良反应；促促进回回归社会。社会。预防病情复防病情复发和和恶化；化；提高患者提高患者对治治疗的依从性；的依从性；恢复社会功能；恢复社会功能；增增强应对躯体疾病、心理躯体疾病、心理应激的能力。激的能力。38.（一）急性期治（一）急性期治疗1 1、口服、口服药选择l要根据疾病的首要根据疾病的首发和复和复发、不同、不同临床症床症状、状、对药物敏感性考物敏感性考虑用用药。l原原则是在一周内是在一周内渐进加至治加至治疗量，但在量，但在加量加量过程中，遇有明程中，遇有明显的的药物副反物副反应出出现需立即停用，下面介需立即停用，下面介绍在在临床常用的床常用的几种几种药品每日最高用量，如下介品每日最高用量，如下介绍疗疗程程6 68 8周周39.传统抗精神抗精神药物的物的应用用l氯丙丙嗪（冬眠灵）（冬眠灵）400400600mg/600mg/天天l氟氟哌啶醇：醇：202030mg/30mg/天天l奋乃静：乃静：40mg40mg50mg/50mg/天天l三氟拉三氟拉嗪：30mg30mg40mg/40mg/天天l氯氮平：氮平：400mg400mg600mg/600mg/天天l甲硫达甲硫达嗪 （利达新）（利达新）400mg400mg500mg/500mg/天天l舒必利：舒必利：800mg800mg1400mg/1400mg/天天l五氟利多：五氟利多：40mg40mg80mg/80mg/周周(长效口服效口服剂)40.非非传统药物的物的应用用选择性性5 5HTHT，DADA2 2受体拮抗受体拮抗剂（二代一（二代一线）l维思通（利培思通（利培酮）：）：1mg/1mg/片；片；2mg/2mg/片。片。推荐推荐剂量量 4mg4mg6mg/6mg/天；天；(8mg(8mg12mg/12mg/天天)多受体拮抗多受体拮抗剂（二代二（二代二线）l奥氮平奥氮平（奥（奥兰扎平）：扎平）：5 5mg/mg/片。片。推荐推荐剂量量10mg10mg20mg20mgl奎硫平（思瑞康）：奎硫平（思瑞康）：25mg/25mg/片；片；100mg/100mg/片。片。推荐推荐剂量量300mg300mg700mg700mgl齐哌西西酮 8080160mg160mg41.2 2、注射、注射药的的选择l酚酚噻嗪类 氟葵氟葵酯（FDFD）：）：2525毫克毫克/支支/1/12 2周周氟庚氟庚酯（FEFE）：）：2525毫克毫克/支支/1/12 2周周哌普普嗪棕棕榈酸酸酯（19552-R-P19552-R-P）：）：100100毫克毫克/支支（进口）；口）；5050毫克毫克/支支/2-4/2-4周（国周（国产）l二苯丁二苯丁哌啶类 氟斯必林：氟斯必林：1 1毫克毫克/支支/1/12 2周周l丁丁酰苯苯类 氟氟哌啶醇葵酸醇葵酸酯（安度利克）：（安度利克）：100100毫克毫克/支支/2/24 4周周42.（二）巩固期治（二）巩固期治疗l精神症状精神症状稳定后，一般巩固定后，一般巩固时间应在在4 46 6个月，个月，剂量原量原则上同治上同治疗量。量。（三）（三）维持期持期l然然让后后进入入维持期，用量持期，用量为急性期治急性期治疗量的量的1/21/22/32/3或可以再小一点或可以再小一点剂量。量。l并需要加并需要加强心理社会支持因素，心理社会支持因素，预防防疾病复疾病复发。43.态度度 对精神病患者精神病患者应理解、关理解、关怀、帮、帮助，不助，不应歧歧视、厌恶、冷淡。正常的、冷淡。正常的社会生活和人社会生活和人际交往有利于病人的康交往有利于病人的康复复。对精神病的科学精神病的科学态度及度及处置置 44.处置置 对于精神病患者于精神病患者应及及时送医院治送医院治疗，治，治疗越及越及时得当，效果越好。治得当，效果越好。治疗以以药物物为主，恢复期可主，恢复期可辅以心理治以心理治疗。出院后出院后继续服服药，不可擅自停，不可擅自停药，以免，以免反复。反复。对精神病的科学精神病的科学态度及度及处置置 45.预防与康复防与康复l 精神分裂症的发生是在易感素质和环境中的不良影响、生活中的应激因素相互作用下发生。因此在药物治疗的同时应重视病人的生活环境，及时解决家庭社会生活中的急、慢性应激，并给予支持性的心理治疗十分重要。病人返回社会前应重视对慢性精神分裂症病人日常生活能力和社会交往能力的培训，对病人的家庭进行心理教育，以提高家庭和病人的应付技能，改善病人家庭环境中人际关系.这些措施对减少精神分裂症社会生活中的应激、减少复发、促进病人的心理和社会康复起到积极的作用46.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三47.